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肺肺 炎炎学时数：学时数：学时数：学时数：2 2 2 2学时学时学时学时讲授目的和要求讲授目的和要求掌握肺炎的分类和诊断程序掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗讲授内容 定义定义 肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指包括终末气道、肺是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。WHOWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第第2 2位死亡原因，在我国则居第位死亡原因，在我国则居第5 5位。位。分 类病因分类病因分类更有利于临床选用适当的抗菌药物更有利于临床选用适当的抗菌药物 病因分类病因分类 （一）细菌性肺炎（一）细菌性肺炎1.1.需氧革兰染色阳性球菌：需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色肺炎球菌、金黄色肺炎球菌、金黄色肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等葡萄球菌等葡萄球菌等葡萄球菌等2.2.需氧革兰染色阴性杆菌需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、：肺炎克雷白杆菌、：肺炎克雷白杆菌、：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3.3.厌氧杆菌厌氧杆菌（二）病毒性肺炎：二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病腺病毒、呼吸道合胞病 毒、流感病毒等毒、流感病毒等（三）支原体肺炎三）支原体肺炎（四）真菌性肺炎：四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原体所致肺炎：（五）其他病原体所致肺炎：立克次体、衣立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等原体、弓形体、原虫及寄生虫等显示显示念念珠菌珠菌丝丝和酵母和酵母的肺切的肺切片片（PAS染色）染色）“SARS”SARS”细菌性肺炎细菌性肺炎 最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%80%近近2020年来病原菌的分布规律正在发生变化年来病原菌的分布规律正在发生变化病原菌分布规律的变化病原菌分布规律的变化肺炎球菌的比例不断下降肺炎球菌的比例不断下降肺炎球菌的比例不断下降肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌的比例不断增加的比例不断增加的比例不断增加的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白绿脓杆菌、肺炎克雷白绿脓杆菌、肺炎克雷白绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等杆菌等杆菌等杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等军团菌等军团菌等军团菌等非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加真菌发病率增加真菌发病率增加真菌发病率增加耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加变化的原因：发生环境的改变变化的原因：发生环境的改变变化的原因：发生环境的改变变化的原因：发生环境的改变按发生环境可分为：按发生环境可分为：社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（community community accquired pneumoniaaccquired pneumonia，CAP CAP）医院内获得性肺炎（医院内获得性肺炎（hospital hospital accquired pneumoniaaccquired pneumonia，HAP HAP）社区获得性肺炎社区获得性肺炎 肺炎球菌（肺炎球菌（40%40%）革兰染色阴性杆菌（革兰染色阴性杆菌（20%20%），其其中最常见的是肺炎克雷白杆菌中最常见的是肺炎克雷白杆菌医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎 占全部院内感染的第占全部院内感染的第占全部院内感染的第占全部院内感染的第3 3 3 3位位位位革兰染色阴性杆菌（革兰染色阴性杆菌（革兰染色阴性杆菌（革兰染色阴性杆菌（50%50%50%50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白绿脓杆菌、肺炎克雷白绿脓杆菌、肺炎克雷白绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等肺炎球菌（肺炎球菌（肺炎球菌（肺炎球菌（30%30%30%30%）金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（10%10%10%10%）免疫受损宿主（免疫受损宿主（免疫受损宿主（免疫受损宿主（ICHICHICHICH）（六）物理、化学及过敏性肺炎（六）物理、化学及过敏性肺炎1.1.物理因素：物理因素：放射线等放射线等放射线等放射线等2.2.化学因素化学因素：刺激性气体、液体等：刺激性气体、液体等：刺激性气体、液体等：刺激性气体、液体等3.3.过敏原过敏原解剖分类解剖分类大叶性肺炎（大叶性肺炎（lobar pneumonialobar pneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔肺泡间孔（CohnCohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎球菌常见致病菌为肺炎球菌X X线显示节段性片状密度增高影线显示节段性片状密度增高影右中叶肺炎右中叶肺炎小叶性肺炎（小叶性肺炎（lobular pneumonialobular pneumonia）即支气管性肺炎（即支气管性肺炎（bronchopneumoniabronchopneumonia）：）：炎症经支气管炎症经支气管炎症经支气管炎症经支气管细支气管细支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡肺泡肺泡多继发于其他疾病：多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等支气管炎、支气管扩张等支气管炎、支气管扩张等支气管炎、支气管扩张等X X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影间质性肺炎（间质性肺炎（interstitial pneumoniainterstitial pneumonia）以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症累累及及支支气气管管壁壁和和支支气气管管周周围围，有有肺肺泡泡壁壁增增生生及间质水肿及间质水肿X X线线显显示示为为一一侧侧或或双双侧侧肺肺下下部部的的不不规规则则条条索索状密度增高阴影。状密度增高阴影。间质性肺炎间质性肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎（Pneumococcal PneumoniaPneumococcal Pneumonia）病因及发病机制病因及发病机制肺肺炎炎球球菌菌属属革革兰兰阳阳性性球球菌菌，可可寄寄生生在在正正常常人人体的上呼吸道中体的上呼吸道中上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎病病 理理 分分分分 期期期期充血水肿期充血水肿期充血水肿期充血水肿期红色肝样变期红色肝样变期红色肝样变期红色肝样变期灰色肝样变期灰色肝样变期灰色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期溶解消散期溶解消散期溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎而成为机化性肺炎而成为机化性肺炎而成为机化性肺炎大叶性肺炎（灰色肝样变期）大叶性肺炎（灰色肝样变期）大叶性肺炎（灰色肝样变期）大叶性肺炎（灰色肝样变期）临床表现临床表现诱诱 因因受凉、劳累等受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症大多有上呼吸道感染的前驱症状状 症症 状状起病多急骤起病多急骤起病多急骤起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热发热：高热、伴寒战，可呈稽留热发热：高热、伴寒战，可呈稽留热发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症胃肠道反应可类似急腹症胃肠道反应可类似急腹症胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、感染严重时可出现休克、感染严重时可出现休克、感染严重时可出现休克、ARDSARDSARDSARDS及神经症状及神经症状及神经症状及神经症状体体 征征急性发热面容急性发热面容急性发热面容急性发热面容口周单纯疱疹口周单纯疱疹口周单纯疱疹口周单纯疱疹呼吸快、发绀呼吸快、发绀呼吸快、发绀呼吸快、发绀有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有脑膜炎者：颈强、病理性反射有脑膜炎者：颈强、病理性反射有脑膜炎者：颈强、病理性反射有脑膜炎者：颈强、病理性反射肺部体征：肺部体征：肺部体征：肺部体征：早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中中中中期期期期肺肺肺肺实实实实变变变变体体体体征征征征：语语语语颤颤颤颤增增增增强强强强，叩叩叩叩诊诊诊诊浊浊浊浊音音音音，病病病病理理理理性性性性支支支支气气气气 管呼吸音管呼吸音管呼吸音管呼吸音 后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音并发症并发症感染性休克感染性休克胸膜炎、胸腔积液、脓胸胸膜炎、胸腔积液、脓胸肺脓肿肺脓肿 实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBCWBC升高，升高，N80%N80%，并有核左移或并有核左移或中毒颗粒中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体痰培养及血培养：可以确定病原体PCRPCR和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测右中叶肺炎右中叶肺炎 诊断诊断症状症状体征体征血常规血常规胸片胸片病原学病原学 鉴别诊断鉴别诊断 干酪样肺炎干酪样肺炎 结核中毒症状低热乏力结核中毒症状低热乏力 痰找抗酸杆菌阳性痰找抗酸杆菌阳性 胸片胸片右上干酪性肺炎图像：大片斑片影右上干酪性肺炎图像：大片斑片影右上干酪性肺炎图像：大片斑片影右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密度不均密度不均密度不均密度不均,中间呈虫蚀样改变中间呈虫蚀样改变中间呈虫蚀样改变中间呈虫蚀样改变其他病原体所致的肺炎：其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎克金葡菌、肺炎克雷白杆菌等雷白杆菌等急性肺脓肿急性肺脓肿肺肺 癌癌右下肺癌右下肺癌X X线线类似肺炎；类似肺炎；但无急性感但无急性感染表现；染表现；血白细胞也血白细胞也正常；进一正常；进一步检查可协诊。步检查可协诊。胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别有消化道症状时与急腹症鉴别有消化道症状时与急腹症鉴别右侧包裹右侧包裹性积液性积液治治 疗疗抗菌药物治疗抗菌药物治疗 首选：首选：青霉素青霉素青霉素青霉素 对青霉素过敏者：对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素红霉素、林可霉素红霉素、林可霉素红霉素、林可霉素 重症患者：重症患者：第一、二、三代头孢菌素第一、二、三代头孢菌素第一、二、三代头孢菌素第一、二、三代头孢菌素 疗程：疗程：通常为通常为通常为通常为14141414天，或在退热后天，或在退热后天，或在退热后天，或在退热后3 3 3 3天停药或改天停药或改天停药或改天停药或改 为口服，维持数日为口服，维持数日为口服，维持数日为口服，维持数日支持疗法支持疗法卧床休息卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等 并发症的处理并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3 3天内仍不下降者，可能天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病染、药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流怀疑脓胸患者，应积极排脓引流感染性休克的治疗感染性休克的治疗 补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 90 90 90 mmHgmmHgmmHgmmHg，以保证重要器官的血液供应以保证重要器官的血液供应以保证重要器官的血液供应以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素期静脉应用激素期静脉应用激素期静脉应用激素 纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰处理心衰处理心衰处理心衰预预 后后一般良好一般良好如由下列因素则较差如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者有严重并发症者预预 防防 避免诱发因素避免诱发因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期炎球菌的发病率明显降低，保护期1 15 5年年葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（Staphylococcus PneumoniaStaphylococcus Pneumonia）病因及发病机制病因及发病机制 多多多多见见见见于于于于原原原原有有有有全全全全身身身身疾疾疾疾病病病病或或或或慢慢慢慢性性性性肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾病病病病的的的的患患患患者者者者；或或或或皮皮皮皮肤肤肤肤疖疖疖疖、痈痈痈痈的细菌入血的细菌入血的细菌入血的细菌入血 病菌可来源于呼吸道或血液病菌可来源于呼吸道或血液病菌可来源于呼吸道或血液病菌可来源于呼吸道或血液 分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类 致病物质主要是毒素与酶致病物质主要是毒素与酶致病物质主要是毒素与酶致病物质主要是毒素与酶 致病力可用血浆凝固酶来测定致病力可用血浆凝固酶来测定致病力可用血浆凝固酶来测定致病力可用血浆凝固酶来测定 耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（MRSAMRSAMRSAMRSA）的出现的出现的出现的出现病病 理理多处肺实变、化脓及组织破坏多处肺实变、化脓及组织破坏形成单个或多发性脓肿形成单个或多发性脓肿气囊肿气囊肿临床表现临床表现起病急骤或隐袭起病急骤或隐袭寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用，故不考虑使用万古霉素万古霉素新青新青II头孢一代头孢一代氨基糖苷类氨基糖苷类病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容易耐药克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎（Klebsiella PneumoniaKlebsiella Pneumonia）病因及发病机制病因及发病机制存在于人体上呼吸道存在于人体上呼吸道当机体抵抗力降低时进入肺内当机体抵抗力降低时进入肺内多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染感染耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶细菌具有荚膜细菌具有荚膜 病病 理理大叶或小叶融合性病变，以上叶多见大叶或小叶融合性病变，以上叶多见渗出液粘稠渗出液粘稠组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿临床表现临床表现起病急骤起病急骤寒战、高热、胸痛寒战、高热、胸痛痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状色、胶冻状严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克预后差预后差右上肺脓肿右上肺脓肿诊诊 断断临床表现临床表现胸片胸片病原学检查病原学检查治治 疗疗 原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素抗生素肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（Mycoplasmal PneumoniaMycoplasmal Pneumonia）病因及发病机制病因及发病机制最小微生物之一最小微生物之一最小微生物之一最小微生物之一通过呼吸道传播通过呼吸道传播通过呼吸道传播通过呼吸道传播吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关应有关应有关应有关病病 理理片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎 临床表现临床表现起病较缓慢起病较缓慢乏力、咽痛、乏力、咽痛、纳纳差、肌痛差、肌痛发热：可持续发热：可持续2323周周阵发性、刺激性呛咳阵发性、刺激性呛咳咳少量粘液咳少量粘液 诊诊 断断临床表现临床表现胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、血清学检查：冷凝集实验、IgEIgE抗体测定、抗体测定、核酸杂交核酸杂交病原体培养病原体培养治治 疗疗 首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素阿齐霉素复习思考题复习思考题1 1 肺炎按其获得环境可分为哪两类？肺炎按其获得环境可分为哪两类？2 2 肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？