急性胆囊炎胆道引流管的护理.ppt

急性胆系感染急性胆系感染急性胆系感染急性胆系感染胆道引流管的胆道引流管的护理理1.胆囊的解剖胆囊的解剖n胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。2.解剖概要解剖概要一、一、胆囊胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约712cm，宽34cm，前后径约3cm 容量3550ml 胆囊分：胆囊底 胆囊体 胆囊颈 3.应用解剖用解剖n1.胆道系胆道系统习惯上分肝内部分和肝上分肝内部分和肝外部分外部分:Glisson鞘鞘2.肝肝总管管3.胆胆总管管4.胆囊三角（胆囊三角（Calot三角区）三角区）4.5.血供：胆血供：胆总管的血液供管的血液供应主要来自主要来自胃十二指胃十二指肠动脉、肝脉、肝总动脉和肝右脉和肝右动脉。脉。胆囊胆囊动脉多来自肝右脉多来自肝右动脉，少数可来自脉，少数可来自肝固有肝固有动脉、肝左脉、肝左动脉、胃十二指脉、胃十二指肠动脉。脉。6.Hartmann袋（囊）袋（囊）7.Heister瓣：内壁粘膜形成瓣：内壁粘膜形成皱壁，壁，调节胆汁胆汁进出胆囊。出胆囊。5.6.7.8.急性胆囊炎急性胆囊炎（acutecholecystitis）9.急性胆囊炎急性胆囊炎acutecholecystitisn急性胆囊炎是最常急性胆囊炎是最常见的急腹症之一的急腹症之一n发病率病率仅次于急性次于急性阑尾炎，居急腹尾炎，居急腹症第二位症第二位n其中胆囊其中胆囊结石所致石所致约占占92%96%n又称急性又称急性结石性胆囊炎石性胆囊炎10.一、病因一、病因1.胆囊管梗阻胆囊管梗阻2.细菌侵入菌侵入3.创伤4.胆囊内存在胰液、胃液、胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆胆汁引起急性炎症。汁引起急性炎症。11.二、二、病理病理分型分型1.急性急性单纯性胆囊炎性胆囊炎2.急性化急性化脓性胆囊炎性胆囊炎3.急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4.胆囊穿孔胆囊穿孔12.n胆囊胆囊肿大、粘膜水大、粘膜水肿；n囊壁增厚、血管囊壁增厚、血管扩张；n血供障碍、胆囊坏死；血供障碍、胆囊坏死；n囊壁囊壁纤维组织化、萎化、萎缩。二、二、病理病理13.二、二、病理病理胆囊胆囊肿大大粘膜水粘膜水肿囊壁增厚囊壁增厚血管血管扩张血供障碍血供障碍胆囊坏死胆囊坏死囊壁囊壁纤维化化萎萎缩。14.三、三、临床表床表现n1.见肥胖、中年以上、肥胖、中年以上、经产妇；n2.右上腹右上腹绞痛，放散痛痛，放散痛；n3.恶心、呕吐、心、呕吐、厌食；食；n4.右上腹右上腹压痛、反跳痛和肌痛、反跳痛和肌紧张；n5.Murphy氏征阳性氏征阳性；n6.体温升高，有腹膜炎存在；体温升高，有腹膜炎存在；n7.血白血白细胞升高胞升高；n8.BUS；15.实验室室检查n血清血清转氨氨酶n白白细胞胞n碱性磷酸碱性磷酸酶n血清胆血清胆红素素n淀粉淀粉酶16.四、四、特殊特殊检查：n1、超声超声检查n2、放射学、放射学检查：腹部平片、口：腹部平片、口服胆囊造影服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。、静脉胆囊造影。17.3、经皮肝穿刺胆管造影皮肝穿刺胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）4、内、内镜逆行胰胆管造影逆行胰胆管造影（copicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)5、CT6、MRI18.7、术中、中、术后胆管造影后胆管造影8、核素核素扫描描捡查9、胆道胆道镜捡查10、十二指十二指肠引流引流19.五、五、鉴别诊断断1、急性急性阑尾炎尾炎2、右右肾输尿管尿管结石石3、胃十二指胃十二指肠溃疡穿孔穿孔4、急性胰腺炎急性胰腺炎5、肝肝脓肿6、右右侧肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎20.六、六、治治疗n1.非手非手术治治疗：n2.手手术治治疗：发病病72小小时之内者非手之内者非手术治治疗无无效者效者n3.手手术方法：胆囊切除方法：胆囊切除术，胆囊，胆囊造瘘造瘘术。21.22.23.课堂小堂小结：急性胆囊炎是常急性胆囊炎是常见的急腹症的急腹症之一，之一，发病率病率仅次于急性次于急性阑尾尾炎，其中大部分炎，其中大部分为结石所致。石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征阳性。氏征阳性。Xray、B-us、化、化验检查等有等有诊断价断价值。24.慢性胆囊炎慢性胆囊炎chroniccholecystitis慢性胆囊炎是急性胆囊炎反慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复复发作的作的结果，果，90%的病人合的病人合并胆囊并胆囊结石。石。25.临床表床表现：病史不典型，反复胆病史不典型，反复胆绞痛痛病史，病史，厌油脂油脂饮食，消化不食，消化不良等症状。右上腹和肩背部良等症状。右上腹和肩背部隐痛。痛。26.诊断：断：B超，超，口服胆囊造影口服胆囊造影剂静脉胆囊造影静脉胆囊造影上消化道造影，胃上消化道造影，胃镜等。等。27.治治疗：伴有胆伴有胆结石行胆囊切除石行胆囊切除术，对未伴未伴结石、症状石、症状较轻，影像学，影像学检查胆囊无明胆囊无明显萎萎缩并具一定功能并具一定功能者，可先行非手者，可先行非手术治治疗：包括限：包括限制脂制脂类饮食，服用去氧胆酸、消食，服用去氧胆酸、消炎利胆炎利胆药等中西医等中西医结合治合治疗。28.急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）急性胆管炎和急性胆管炎和AOSC是同一疾是同一疾病的不同病的不同阶段，段，AOST为急性重症型胆管炎急性重症型胆管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。29.一、一、病因病因n胆管胆管结石（石（80%），），胆道蛔虫（胆道蛔虫（20%）胆管狭窄胆管狭窄胆管手胆管手术胆胆总管探管探查胆管胆管壶腹腹肿瘤瘤硬化性胆管炎硬化性胆管炎T管造影管造影PTC30.31.二、病理二、病理n胆管完全梗阻和胆管内化胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；性感染；n肝内、肝外胆管梗阻；肝内、肝外胆管梗阻；n梗阻造成胆汁中梗阻造成胆汁中细菌繁殖菌繁殖导致炎症致炎症n胆管胆管扩张、管壁增厚、充血水、管壁增厚、充血水肿、炎、炎细胞浸胞浸润、粘膜上皮糜、粘膜上皮糜烂脱落形成脱落形成溃疡。32.n肝充血肝充血肿大，肝大，肝细胞胞肿胀、变性、性、炎炎细胞浸胞浸润。n大量大量细菌和毒素可菌和毒素可经肝静脉肝静脉进入体入体循循环，引起全身化，引起全身化脓性感染和多性感染和多脏器功能器功能损害。害。n胆血反流、胆血反流、细菌可在外周血中出菌可在外周血中出现。n1.96Kpa(20cmH2O)时，就有，就有发生胆血反流的可能。生胆血反流的可能。33.三、三、临床表床表现n1、胆道疾病及手、胆道疾病及手术史；史；n2、发病急，病情病急，病情进展快，有胆道感染症状，展快，有胆道感染症状，典型症状典型症状Charcot三三联征征（腹痛、寒（腹痛、寒战、高高热、黄疸）；、黄疸）；n3、可出、可出现休克、中枢神休克、中枢神经系系统受抑制表受抑制表现，Reynolds五五联征征（痛、（痛、烧、黄、休、黄、休克、神克、神经系系统症状）；症状）；n4、右上腹、右上腹压痛；痛；34.三、三、临床表床表现n5、腹膜刺激征；、腹膜刺激征；n6、胆囊、胆囊肿大；大；n7、白、白细胞升高、血小板降低、胞升高、血小板降低、凝血凝血酶原原时间延延长；n8、肝功、肝功变化、化、肾功功损害、低氧血症、害、低氧血症、脱水酸中毒；脱水酸中毒；n9、B超超检查：肝内、外胆管：肝内、外胆管扩张n10、CT35.四、四、诊断断n根据典型根据典型临床表床表现：五五联征征实验室及影像学室及影像学检查体温、脉搏体温、脉搏白白细胞胞36.五、五、治治疗n1、紧急手急手术解除胆道梗阻并引解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内流，及早而有效地降低胆管内压力。力。临床床实践践证实，减，减压排排脓后，后，病人情况很快好病人情况很快好转。37.2、非手、非手术治治疗：扩容（恢复血容量）；容（恢复血容量）；纠酸、酸、纠正水正水电解解质紊乱；紊乱；抗生素；抗生素；对症治症治疗（降温、（降温、镇静、吸氧）。静、吸氧）。38.3、手、手术治治疗：PTCD（经皮肝穿刺胆道引流皮肝穿刺胆道引流）ENAD（经内内镜鼻胆管引流鼻胆管引流术）胆胆总管探管探查术，胆胆总管减管减压T管引流管引流术。39.nPTCD手手术指征指征急性胆囊炎急性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎坏疽伴胆囊穿孔坏疽伴胆囊穿孔非手非手术治治疗12天无效天无效手手术时机：机：发作作72小小时之内之内40.术后后护理：理：T型管型管观察，察，T型管保留型管保留时间，T型管拔除型管拔除时规则等。等。41.腹腔及胆囊，胆道引流管的腹腔及胆囊，胆道引流管的护理理n术后腹腔引流管的后腹腔引流管的护理理n胆道手胆道手术放置的引流管常用的有乳胶管放置的引流管常用的有乳胶管和双套管和双套管负压引流。引流。n妥善固定，避免滑入腹腔或在不妥善固定，避免滑入腹腔或在不应拔管拔管时脱出脱出n观察有无溶液及胆汁瘘的察有无溶液及胆汁瘘的发生。生。n引流管一般在引流管一般在术后后48至至72小小时拔除拔除42.胆囊，胆道引流管的胆囊，胆道引流管的护理理按共引流管安置部位，分按共引流管安置部位，分别写明写明标志。志。如胆囊造瘘管，胆如胆囊造瘘管，胆总管管T型管，胆型管，胆肠吻吻合口内支撑管等接引流袋或瓶，妥善固合口内支撑管等接引流袋或瓶，妥善固定，防止滑脱。定，防止滑脱。观察胆汁引流的量，并注意其察胆汁引流的量，并注意其颜色、性色、性质，定期更定期更换引流瓶，注意无菌操作。引流瓶，注意无菌操作。保持引流管的通保持引流管的通畅，如不，如不畅可以用手可以用手挤捏捏导管或用无菌管或用无菌盐水冲洗，但水冲洗，但压力不宜力不宜过大，以免引起胆管炎大，以免引起胆管炎43.n胆管引流管胆管引流管长期放置会造成胆汁的大量期放置会造成胆汁的大量丢失，失，影响消化功能，如影响消化功能，如单纯行行T型管引流者，型管引流者，术后后7天左右即可用抬管方法，减少胆汁天左右即可用抬管方法，减少胆汁丢失失n 胆囊胆道引流管的拔除胆囊胆道引流管的拔除 胆囊造瘘管一般在胆囊造瘘管一般在术后后2周以后拔除。周以后拔除。胆胆总管管T型管于型管于术后后10至至14天拔除，如体温正天拔除，如体温正常，黄疸消失，胆汁每天减少至常，黄疸消失，胆汁每天减少至200至至300ml左右，先行左右，先行夹管管1至至2小小时。细心心观察，若无察，若无饱胀，腹痛，腹痛，发热，黄疸等出，黄疸等出现，全日，全日夹管管1至至2天后拔管，或天后拔管，或术后后10至至14天行常天行常规T型管逆行型管逆行胆造影，开放引流胆道造影胆造影，开放引流胆道造影剂，12天后拔除。天后拔除。44.胆囊胆道引流管的拔除胆囊胆道引流管的拔除注意事注意事项n拔管前先引流胆汁拔管前先引流胆汁12小小时后再拔管，后再拔管，拔管拔管时应注意用手下注意用手下压腹壁，腹壁，轻轻拔除，拔除，防止暴力。以免将防止暴力。以免将导管管窦道撕断，造成道撕断，造成胆汁性腹膜炎。胆汁性腹膜炎。n拔管后用无菌拔管后用无菌纱布包扎引流口布包扎引流口处，并及，并及时更更换敷料，注意敷料，注意严格无菌操作。格无菌操作。45.胆囊胆道引流管的拔除胆囊胆道引流管的拔除n胆瘘：主要表胆瘘：主要表现为术后或次日后或次日发生胆汁生胆汁性腹膜炎或从腹腔引流管中引流出胆汁。性腹膜炎或从腹腔引流管中引流出胆汁。而有而有时已已发生胆汁性腹膜炎，而腹腔引生胆汁性腹膜炎，而腹腔引流管中无胆汁流出，胆汁流管中无胆汁流出，胆汁积于于肠下或腹下或腹腔形成腔形成脓肿，表，表现为发热，腹痛和黄疸。，腹痛和黄疸。46.47.5/26/202448.