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慢 性 肺 部 疾 病(Chronic lung disease CLD)NICU1 1.指生后28天仍持续吸氧或机械通气,并且胸片异常者,或纠正胎龄36周仍持续用氧或机械通气才能维持氧分压大于50mmHg者统称为新生儿CLD.是早产儿,尤其是极低出生体重儿的常见并发症,也是其致残和死亡的重要原因.2 2.支气管肺发育不良(BPD)为为CLDCLD的常的常见类见类型型,主要是主要是RDSRDS的早的早产产儿儿机械通气后出机械通气后出现现的呼吸机依的呼吸机依赖赖或氧依或氧依赖赖,持持续续超超过过2828天天,伴有血气和胸片的改伴有血气和胸片的改变变.3 3.北京儿童医院新生儿重症监护病房 2006年1月至2007年12月诊断CLD22例,占住院早产儿的3.99%,孕周均小于32周,其中19例小于1500克(7例小于1000克).4 4.病因及发病机制 体重700至800克存活早产儿CLD发病率为75%,体重1250至1500克为13%孕末期(36周至出生)肺泡才开始发育,此时的任何损伤(如感染.炎症渗出,机械通气、高氧等)极易破坏早产儿的肺结构，导致CLD。主要特征为肺发育受阻：肺泡数目减少、体积增大、肺泡结构简单化。5 5.病因及发病机制氧中毒 肺真接暴露于高氧中，引起肺泡毛细血管通透性增高、肺泡液渗出增多、炎性损伤及纤维蛋白沉积等；并且早产儿抗氧化酶系统发育不成熟，易导致肺损伤。有时低浓度，低流量吸氧也能造成肺损伤6 6.病因及发病机制气压伤或容量伤 高吸气峰压或高潮气量可直接破坏气管、支气管树结构，引起肺泡表面活性物质缺乏，触发炎性因子瀑布反应致使肺细支气管上皮细胞损伤；高压力正压通气，可使早产儿CLD发病率增加6倍。7 7.病因及发病机制n n感染和炎性感染和炎性损伤损伤 宫宫内感染可触内感染可触发发早早产产，同，同时时也使胎儿肺受炎也使胎儿肺受炎性因子的破坏和性因子的破坏和损伤损伤，导导致肺致肺发发育受阻。育受阻。炎性炎性损伤损伤是是发发生本病的关生本病的关键环节键环节，感染、气，感染、气压伤压伤、容量、容量伤伤和氧中毒都是通和氧中毒都是通过过炎性炎性损伤损伤而起作而起作用的。用的。CLDCLD患者的支气管肺泡灌洗液中患者的支气管肺泡灌洗液中细细胞因子，胞因子，炎性介炎性介质质，如中性粒，如中性粒细细胞，巨噬胞，巨噬细细胞，胞，肿肿瘤坏死瘤坏死因子、因子、ILIL8 8水平水平较较末末发发生生CLDCLD患儿的患儿的显显著增高，著增高，持持续时间长续时间长。表明炎症反。表明炎症反应应可能是可能是CLDCLD发发生的重生的重要原因。要原因。8 8.病因及发病机制其它 输液不当所致的肺间质水肿、维生素A、E的缺乏、PDA及胃食管反流等因素也与CLD的发生有关。此外人类基因的多态性也增加了CLD的可能。9 9.病理改变n n急性肺损伤n n渗出期n n增殖期n n纤维增生、毛细支气管炎期 严重患儿可并存肺动脉高压、肺血管发育异常、右心肥大等。1010.临床表现n n早期应用机械通气或者氧疗的早产儿，在原发病好转后，出现呼吸机依赖或停氧困难大于10至14天，应考虑已发生CLD。n n有些早产儿出生后即有呼吸困难，但胸片检查不符合NRDS改变，而表现为弥漫性肺间质病变伴小囊泡样改变，应考虑宫内感染所致的CLD改变。1111.临床表现n n有些小早产儿出生后无明显无明显呼吸系统疾病或相应症状，而在数天或数周后逐渐出呼吸困难、缺氧、血气异常等呼吸功能不全的表现。常见于极低或超低出生体重儿，可能与某些隐性感染、胎龄过少、内环境紊乱、甚至医源性因素有关。1212.临床表现n n本病也可见于重症肺炎、严重胎粪吸入综合征等应用正压通气的足月儿或过期产儿。n n病程数周至数月不等，大部分患者可逐渐恢复，严重肺损伤者可死于进行加重的呼吸衰竭、肺高压或反复呼吸道感染等。n n由于慢性缺氧常可影响患儿的生长发育。1313.影像学检查n n胸部X线是诊断CLD的重要依据，并且可判断病变程度，了解治疗效果及预后。n n肺部CT可提高诊断率，有些早期轻症病变普通胸片常无明显改变，但肺CT可清晰显示各种肺间质病变。1414.影像学检查及诊断n n根据Northway分级法，胸部X线改变分为4期。n n一期：双肺呈毛玻璃状，与HMD一致。n n二期：肺的透亮度更低，可见支气管充气像，并伴有肺间质病变。n n三期：肺部出现囊泡样改变，以及区域性过度充气和肺不张。n n四期：出现广泛的肺纤维化，限局性实变或肺气肿。1515.CLD临床分型 I型（RDS继发的慢性肺功能障碍）生后28天以上，胸部X线片呈弥漫性泡沫状阴影。或不规则条纹影，可有肺气肿表现。II型：原因、临床及胸部X线表现同I型，但无肺气肿现象。1616.CLD临床分型IIIIII型型（无（无RDSRDS临临床表床表现现的慢性肺功能障碍）：的慢性肺功能障碍）：脐带脐带血血IgMIgM增高、有胎增高、有胎盘盘或或脐带脐带炎症等，炎症等，宫宫内感内感染性可能性大。生后染性可能性大。生后2828天以上。胸部天以上。胸部X X线线片呈弥片呈弥漫性泡沫状阴影。或不漫性泡沫状阴影。或不规则规则条条纹纹影，可有肺气影，可有肺气肿肿表表现现。IVIV型：型：临临床及胸部床及胸部X X线线表表现现同同IIIIII型，但型，但宫宫内感染的内感染的情况不明。情况不明。V V型：型：临临床及胸部床及胸部X X线线表表现现同同IIIIII型，但无肺气型，但无肺气肿肿表表现现。VIVI型：上述型：上述IVIV型中不包括的症状。型中不包括的症状。1717.CLD临床分型n n临床中IIII型较为严重，病死率较高。通常指的BPD指I型CLD，与RDS应用呼吸机后的肺损伤有关。而Wilson-mikity综合征（WMS）往往有IgM增高、母孕期感染等，可能与宫内感染有关。1818.CLD临床分度胎龄小于32周 判定时间：校正胎龄36周或出院（采用先到达者）n n轻度：校正胎龄36周或出院时，不需要吸氧。n n中度：校正胎龄36周或出院时，吸入小于30%氧n n重度：校正胎龄36周或出院时，吸入大于30%氧或需要正压通气（IPPV或NCPAP）。1919.CLD临床分度胎龄大于32周：判断时间：生后日龄大于28天，小于56天或出院。n n轻度：56天日龄或出院时，不需要吸氧。n n中度：56天日龄或出院时，吸入小于30%氧n n重度：56天日龄或出院时，吸入大于30%氧或需要正压通气（IPPV或NCPAP）。2020.实验室检查n n血气分析：根据疾病的不同阶段和病情的轻重程度表现为轻度低氧血症和二氧化碳储留，重者严重缺氧或呼吸性酸中毒。n n肺功能检查：重症CLD患儿，特别胸部X线有肺气肿改变者，表现为肺顺应性减低、小气道阻力增加、功能残气量增加等通气、换气功能障碍。2121.诊断n n高危儿：早产儿，特别是极低出生体重儿，生后诊断RDS，使用过呼吸机或使用过高浓度氧；有宫内感染征象，如早破水、母孕期患阴道炎、绒毛膜炎、TORCH感染等。n n症状和体征：有原发病的患儿在好转的情况下又出现逐渐加重的呼吸困难、阵发性青紫、对氧和呼吸机依赖；有些无原发病在住院过程中出现呼吸功能不全；主要体征是鼻扇和三凹征。n n血气异常和较典型的X线表现。2222.鉴别诊断n n根据病史、胸片和疾病根据病史、胸片和疾病发发生、生、发发展展过过程，程，鉴别鉴别CLDCLD的哪一型，的哪一型，对对判断判断预预后有一定的帮助，由后有一定的帮助，由宫宫内感染所致，胸片有广泛性内感染所致，胸片有广泛性间质间质病病变变伴肺气伴肺气肿肿者，者，提示提示预预后不良。后不良。n nWilson-mikityWilson-mikity综综合征（合征（WMSWMS）：多）：多见见于非于非诊诊断断RDSRDS，末，末应应用呼吸机和高氧的极低出生体重儿，用呼吸机和高氧的极低出生体重儿，大多数生后一周左右出大多数生后一周左右出现现症状，常可找到症状，常可找到宫宫内感内感染的染的证证据。据。n n新生儿肺炎：主要指病毒、支原体、衣原体等感新生儿肺炎：主要指病毒、支原体、衣原体等感染，胸片也染，胸片也显显示肺示肺间质间质病病变变，但可，但可发发生在任何胎生在任何胎龄龄和体重的和体重的婴婴儿，大多数患儿儿，大多数患儿给给予抗生素可以治予抗生素可以治愈。个愈。个别严别严重者可并重者可并发发CLDCLD。2323.并发症n n上气道梗阻：较长时间或反复的气管插管及反复吸痰操作，常可引起鼻中隔、咽喉、气管及支气管损伤，包括喉气管支气管发育不良、肉芽肿、声带麻痹、溃疡、声门下狭窄等。n n肺源性心脏病及高血压：慢性缺氧可导致血管收缩、肺动脉高压，最终发生右心室肥厚及衰竭。左室功能也可受到影响。一些长期接受氧疗的、伴有左室肥厚的CLD患儿可以产生高血压。2424.并发症n n感染：慢性病和营养不良患儿感染的危险性增加。可以通过革蓝氏染色监测支气管炎和肺炎患者的分泌物，协助确诊气道内的病原菌；发热或肺炎加重时应考虑病毒和真菌感染。n n听力损失：耳毒性药物（速尿、庆大霉素）和CNS缺血缺氧损害增加了发生神经性耳聋的可能性，应进行脑干诱发电位检查。2525.治疗与护理n nCLD患儿氧消耗增加，应提供高能量及充足的蛋白质，以利于机体抗感染、抗氧中毒能力，及新的肺泡产生及组织修复。n n需要热卡140160kcal/kg.dn n注意补充维生素A、E、C、D及钙、磷、微量原素等。n n有贫血者给予纠正，可输血和使用促红素，维持HCT大于40%。2626.治疗与护理n n限制液体：限制液体：CLDCLD患者患者对对液体的耐受性液体的耐受性较较差，即使差，即使摄摄入正常液量入正常液量也可也可导导致肺致肺间质间质水水肿肿和肺泡水和肺泡水肿肿，肺功能，肺功能恶恶化。因此要化。因此要严严格控制液体及格控制液体及钠摄钠摄入量（入量（80100/kg.d80100/kg.d）出出现现下例情况可使用利尿下例情况可使用利尿剂剂：生后生后1212周出周出现现呼吸机依呼吸机依赖赖，胸片表，胸片表现现肺透亮度降低、肺肺透亮度降低、肺纹纹理模糊等理模糊等CLDCLD早期表早期表现现。CLDCLD病程中因病程中因输输液量液量过过多，出多，出现现心率增快、心功能不全者。心率增快、心功能不全者。增加增加热热量，需增加量，需增加输输液量液量时时。2727.治疗与护理n n限制液量n n使用利尿剂减轻肺间质水肿、增加顺应性、降低肺血管阻力和气道阻力，心肺功能都能有所改善。n n速尿n n双氢克尿塞+安体舒通 直至能够停氧。2828.治疗与护理n n氧氧疗疗法法 尽量减少使用呼吸机和尽量减少使用呼吸机和缩缩短用机短用机时间时间，机械通气，机械通气时时PIPPIP、潮气量、氧、潮气量、氧浓浓度度应应控制在最低限度。控制在最低限度。维维持持氧分氧分压压在在5577mmHg,5577mmHg,二氧化碳分二氧化碳分压压在在4555mmHg(4555mmHg(允允许许性高碳酸血症性高碳酸血症),),以减少气以减少气压压伤伤或容量或容量伤伤、氧中毒的、氧中毒的发发生。生。可使用高可使用高频频振振荡荡通气减少肺通气减少肺损伤损伤，当患儿病情好当患儿病情好转时转时，逐，逐渐渐减停机械通气，慢慢减停机械通气，慢慢过过渡渡到停氧。到停氧。2929.治疗与护理n n肾上腺皮质激素 可抑制炎症反应，减轻支气管及肺水肿，促进肺抗氧化及表面活性物质的生成，改善肺功能，有利于撤机。但近年来，有些临床观察发现长期、大量应用激素可引起婴儿脑发育受阻，以及出现较严重的副作用（高血糖、高血压、感染、消化性溃疡等），因此有学者主张慎用DXM，特别是极低出生体重儿，只有危极生命时才使用。3030.治疗与护理n n慎用DXM 生后7天之内不用，极低出生体重儿不用。只有严重呼吸机及氧依赖时才考虑用，应尽量采用小剂量、短疗程，监测副作用，随访神经系统发育。3131.治疗与护理n n肾上腺皮质激素产前使用：可诱导肺泡表面活性物质的生成和抗氧化物酶的产生，从而促进肺成熟，减少RDS的发生，并可减少炎症介质的产生。DXM，6mg im q12X2d,倍他米松12mg,im qdX2d 生后全身应用：可改善肺功能、促进拔管、降低对氧和呼吸机的依赖性3232.治疗与护理肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素全身全身应应用：用：方法方法0.15mg/kg.d q12hX3d0.15mg/kg.d q12hX3d 0.1mg/kg.d q12hX3d0.1mg/kg.d q12hX3d 0.05mg/kg.d q12hX2d0.05mg/kg.d q12hX2d 0.02mg/kg.d q12hX2d 0.02mg/kg.d q12hX2d 总疗总疗程程1010天天3333.治疗与护理n n方法 0.5mg/kg.d q12hX3d 0.3mg/kg.d q12hX3d 0.2mg/kg.d q12hX2d 0.1mg/kg.d q12hX2d 0.05mg/kg.d qdX4d3434.治疗与护理n n方法 0.5mg/kg.d q12hX3d 0.25mg/kg.d q12hX3d 0.1mg/kg.d q12hX3d3535.治疗与护理 以上治疗均可反复使用，但必需关注长期使用激素的副作用。吸入激素治疗 虽然吸入激素治疗的全身性副作用较少，但目前大多数的临床研究表明对CLD无确切疗效，需继续做进一步的临床研究。3636.治疗与护理n nNO吸入 有一些研究表明，给RDS的早产儿吸入NO可降低CLD和死亡的发生率，并且可以减少严重脑室内出血和PVL的发生。但目前对吸入NO吸入治疗的安全性缺乏可靠评估，NO只是做为一种实验药物，在临床的研究使用中受到一定的限制3737.治疗与护理n n支气管扩张剂 氨茶碱可降低呼吸道阻力，刺激呼吸，得尿，增进呼吸机收缩及改善肺顺应性，剂量2mg/kg.dose,12小时一次3838.治疗与护理n n由于CLD患儿存在气道和肺组织损伤，防御功能差；有些患儿需较长时间使用气管插管和呼吸机，再加上营养不良、免疫功能低下等，均增加了合并感染的危险性。应该严格洗手，无菌操作，加强消毒隔离，并随时进行感染的相关监测，定期做呼吸道分泌物培养，及时发现、及时治疗。3939.出院n n当患儿当患儿经经皮血氧皮血氧饱饱和度和度维维持大于持大于90%90%，并且在，并且在进进食和睡眠食和睡眠时时无血氧降低，体重增无血氧降低，体重增长满长满意，呼吸状意，呼吸状况平况平稳稳，可考，可考虑虑撤氧，准撤氧，准备备出院。出院。n n出院前出院前应应做一些基本做一些基本检查检查，如生命体征、体重、，如生命体征、体重、头围头围、血气分析、血气分析、HCTHCT、电电解解质质、胸片、心、胸片、心电图电图等。等。还应还应做眼底做眼底筛查筛查和听力和听力检查检查。以利于随。以利于随访访，指指导导康复。康复。n n有的患儿需要有的患儿需要长时间长时间用氧，用氧，应应准准备简单备简单的家庭用的家庭用氧及氧及监护设备监护设备。4040.家庭氧疗及护理n n父母必父母必须须学会一此相关的知学会一此相关的知识识及技能，如有关及技能，如有关设设备备的使用，的使用，药药物的物的应应用方法，合理用方法，合理营营养等。掌握养等。掌握识别识别早期心肺衰竭表早期心肺衰竭表现现及心肺复及心肺复苏苏的技的技术术。n n注意注意监测监测血氧及血氧及电电解解质质（用利尿（用利尿剂剂），患儿病情），患儿病情稳稳定后可减停利尿定后可减停利尿剂剂、支气管、支气管扩张剂扩张剂等。等。n n因因CLDCLD患者易患感染，及患者易患感染，及时时接种肺炎球菌和流感接种肺炎球菌和流感病毒疫苗，以增病毒疫苗，以增强强免疫力。免疫力。n n加加强营强营养，体重增养，体重增长长是病情控制的敏感指是病情控制的敏感指标标，应应密切关注。密切关注。4141.预后 近年来CLD预后有了明显改善，第一年死亡率约10%，主要死于呼吸衰竭、严重感染、持续肺动脉高压及肺心病等。存活1年内常反复发生呼吸道感染、喘憋，此后肺功能逐渐恢复正常，生长发育也可逐步赶上正常儿童。4242.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析4343.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求4444.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field4545.