食管癌-20120927详解.ppt

Esophageal Carcinoma食管癌食管癌1.大大纲纲解剖解剖结结构构病因病因病理和分型病理和分型临临床表床表现现辅辅助助检查检查处处理原理原则则护护理理评评估估护护理理诊诊断断护护理措施理措施护护理理评评价价健康教育健康教育2.食管的解剖生理概要食管的解剖生理概要 食管是一肌性管道，起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长25-28cm，起点距门齿约15cm。3.食管分段食管分段国国际际（1987年）分段年）分段标标准：准：1）颈颈段段入口（入口（环环状状软软骨）骨）胸骨胸骨柄上柄上缘缘平面。平面。2）胸上段）胸上段胸骨柄上胸骨柄上缘缘平面平面气管气管分叉平面。分叉平面。3）胸中段）胸中段气管分叉至气管分叉至贲门贲门中点平中点平面以上。面以上。4）胸下段）胸下段气管分叉至气管分叉至贲门贲门中点平中点平面以下。面以下。4.食管的三食管的三处生理狭窄：生理狭窄：环状软骨下缘平面，相当于第六颈椎平面。主动脉弓水平食管穿过膈肌裂孔处，相当于第11胸椎平面。食管食管结构：构：由黏膜层，黏膜下层，基层和外膜层构成，食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。食管的血液供应来自不同的动脉，但供血不丰富，故食管术后愈后能力差。5.病因病因1、化学病因：长期进食亚硝胺含量较高的食物。2、生物性病因：真菌感染3、缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等4、缺乏维生素：A、B2、C以及动物蛋白、新鲜蔬菜，水果等摄入不足5、烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素6、食管癌的遗传易感因素6.食管癌是常见的消化道癌肿，男多于女，发病年龄多在40岁以上。以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少按病理形态分型：髓质型，蕈伞型，溃疡型，缩窄型转移途径：主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。7.辅辅助助检查检查1 1、影像学、影像学检查检查：（1）食管吞钡X线双重对比造影检查 （2）CT、超声内镜检查2 2、脱落、脱落细细胞学胞学检查检查 目前我国最简便的普查筛选诊断方法：食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%95%。3 3、纤维纤维食管食管镜检查镜检查8.临临床表床表现现v早期 常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同的程度的不适感，包括哽噎感，胸骨后灼烧样，针刺样或牵拉摩擦样疼痛。v中晚期 典型症状为进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、半流质饮食，病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。当癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘。9.诊诊断断食管吞稀钡X线双重对比造影早期可见：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 小的充盈缺损局限性管壁僵硬，蠕动中断小的龛影10.处处理原理原则则1、手术治疗 是食管癌的首选方法，一般来说颈段癌长度 小于3cm，胸上段癌长度小于4cm，胸下段癌 长度小于5c手术治疗效果较好。禁忌症：全身情况差，已有恶病质或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。病变范围大，已有穿孔征象 已有远处转移 对于晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术，以达到改善营养、延长生命的目的。2、放射疗法3、化学药物治疗11.护护理理评评估估1、术前评估a)健康史及相关因素一般情况：病人的年龄、性别、婚姻、职业、居住地和饮食习惯等。疾病史：病人有无吞咽困难、呕吐；能否正常进食，包含的性质等；病人有无疼痛，疼痛的部位和性质；是否因疼痛而影响睡眠。既往史：病人有无糖尿病、冠心病、高血压等病史。家庭史：家庭中有无肿痛病人等。a)身体状况：病人有无体重减轻；有无消瘦、贫血等；辅助检查有无异常情况b)心理和社会 支持状况2、术后评估 有无吻合口瘘、乳糜 胸、出血、感染等并发症。12.护护理理诊诊断断1.营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。2.体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。3.焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。4.低效性呼吸形态 与肺部受压情况有关5.有感染的危险：与手术伤口及留置引流管有关6.潜在并发症：肺不张、肺炎、吻合口瘘、出血、乳糜 胸等。13.护护理措施理措施术术前前护护理理1.1.心理心理护护理理2.2.营营养支持养支持3.3.保持口腔清保持口腔清洁洁4.4.呼吸道准呼吸道准备备5.5.消化道准消化道准备备14.消化道准备（1）术前3日口服抗生素。（2）术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠。（3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用甲硝唑100ml+庆大霉 素16万u+NS100ml冲洗食管和胃。（4）结肠代食管手术病人，术前35日口服抗生素；术前3日进食无渣流 质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5）术日晨常规置胃管。15.术术后后护护理理1.监测并记录生命体征2.呼吸道护理3.胃肠减压的护理4.胸膜腔闭式引流护理5.饮食护理6.结肠代食管术后护理7.放化疗护理8.胃肠造瘘术后护理9.并发症的护理16.关于胃肠减压n适应症：胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等n原理：负压吸引n目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠壁血液循环，促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收，有利于改善全身状况n基本组成部分：导管、负压、液体接收瓶n拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管n胃肠减压管特别注意：n 1）保护鼻黏膜，滴石蜡油；n 2）口腔护理；n 3）禁食；n 4）口服药物用水调好从管注入，夹管1小时暂停吸引17.（一）一般护理 保持病房整洁，安静，适宜的温湿度，良好的通风状况，光线适中，有利于患者休息。满足患者的基本生活需求，协助其生活起居，饮食卫生，保持室内环境卫生，清洁，以增加病人舒适感。（二）病情观察 观察患者的生命体征，神志情况，并做好观察记录。保持患者呼吸道通畅，给予低流量吸氧。及时执行医嘱，给予补液等处理。18.（三）心理护理 食管癌患者往往对进行性加重的进食困难、日渐减轻的体重焦虑不安，对疾病的认识有限，求生欲望强烈，希望早日手术，恢复进食。故应该加强与患者和家属的沟通，根据病人具体情况，实施耐心的心理疏导，讲解手术和各种治疗与术后护理的意义、方法，、大致过程、配合与注意事项等。为患者营造安静舒适的环境，以促进睡眠；必要时使用安眠、镇静类药物，以保证患者充分休息；争取家属的支持和配合，解除患者的后顾之忧。19.（四）营养支持和维持水电解质平衡 手术前：患者因不同程度的吞咽困难而出现摄入不住、营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降，故因进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。若病人仅能进食流质而营养状况较差，可补充液体、电解质或提供场内、场外营养。手术后：1、吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食34天。2、禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养。3、术后34日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。一天后若无呼吸困难，胸内剧痛，患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先饮少量水，术后56日后可给全清流质，术后3周无特殊不适可进普食。4、避免生、冷、硬的食物，以免导致吻合口瘘。若有吻合口水肿所致呕吐者应禁食，待水肿消退后再进食。5、术后易发生胃液反流至食管，可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，故因嘱病人饭后勿平卧，睡觉时可抬高床头。20.（五）呼吸道的护理 对吸烟者，术前劝其严格戒烟，知道病人有效咳嗽和腹式呼吸，以利于减少术后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张。密切观察病人呼吸形态，频率和节律；有插管者，及时吸痰，保持气道通畅；鼓励病人深呼吸，吹气球，以促进肺的膨胀。21.（六）预防感染：1、禁食期间，做好口腔护理，保持病人口腔清洁。2、保持切口敷料清洁干燥，引流管引流通畅并妥善固定。3、遵医嘱及时准确运用抗生素。22.并并发发症及其症及其预预防防吻合口瘘吻合口瘘表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战甚 至休克等。原因：食管的解剖特点，如无浆膜覆盖，肌纤维呈纵行走向，易发生撕裂。食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血。吻合口张力太大。感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。处理：1.立即禁食2.协助行胸腔闭式引流并常规护理3.遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持4.严密观察生命体征，积极抗休克治疗等对症处理23.乳糜胸乳糜胸 多发生在术后210日，术后由于禁食，乳糜液汗脂肪甚少，胸腔闭式引流可谓淡血性或淡黄色液，但量较多，恢复饮食后，乳糜液大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向健侧移位。因乳糜液中含的大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗可在短时间内造成全身消耗、衰竭而死亡。处理：1.加强观察，病人有无胸闷、气急、心悸、甚至血压下降。2.协助处理，置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内的乳糜液，并使肺膨胀。3.给予场外营养支持治疗。24.健康教育健康教育1.饮食 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量及硬质食 物；质硬的药片可碾碎后服用，避免进食花生、豆类等，以免导致 吻合口瘘。病人餐后取半卧位，以防止进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。2.休息与活动 保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注 意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位 性低血压或发生意外。3.加强自我观察 若术后34周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口狭 窄，应及时就诊。4.定期复查，坚持后续治疗。25.谢谢观赏26.