基于DR、CT及MRI多征...成形术后骨水泥渗漏危险因素_张桂川.pdf

151CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI,FEB.2023,Vol.21,No.02 Total No.160【第一作者】张桂川，男，住院医师，主要研究方向：放射诊断。Email：【通讯作者】包子华，男，主治医师，主要研究方向：放射诊断。Email：论 著To Explore the Risk Factors of Bone Cement Leakage after Percutaneous Thoracolumbar Body Arthroplasty Based on Multiple Signs of DR,CT and MRIZHANG Gui-chuan1,YOU Lian-Bo1,GE Hai1,DENG Li1,GENG Shi-yao1,ZHU Guo-ao1,WANG Jun-da2,BAO Zi-hua1,*.1.Department of Radiology,Chongqing Nanchuan Hospital of traditional Chinese medicine,Chongqing 408400,China2.Department of Radiology,Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine,Chongqing 400021,ChinaABSTRACTObjective To explore the risk factors of bone cement leakage after percutaneous thoracolumbar vertebroplasty(PVP)based on multiple signs of DR and CT.Methods The clinical and imaging Dr,CT and MRI data of 87 patients(103 vertebral bodies)with bone cement leakage after thoracolumbar PVP in our hospital from May 2020 to April 2021 were studied retrospectively.The gender,age,vertebral wall involvement(anterior wall,lateral wall,anterior wall+lateral wall,anterior wall+lateral wall+posterior wall incomplete),fracture type(wedge-shaped,double concave,collapsed)and fracture degree(mild Moderate and severe),location of diseased vertebrae(thoracic vertebrae and lumbar vertebrae),bone mineral density,end plate injury,Schmidts tubercle,intraoperative bone cement dosage(4ml or 4ml)on bone cement leakage.Results There were significant differences in vertebral wall involvement,fracture degree,puncture path,endplate injury and bone cement dosage(P0.05).The above factors were independent risk factors of bone cement leakage.The incidence of vertebral bone cement with endplate injury was the highest,and the difference was statistically significant;The leakage rate of paravertebral soft tissue was the highest in patients with end plate injury caused by osteoporotic double concave and collapse fracture of thoracic vertebral body(P paravertebral soft tissue leakage paravertebral vein leakage spinal canal leakage puncture channel leakage.The difference between the groups was statistically significant(P4mL)对于骨水泥渗漏情况的影响。结果 骨折椎体壁受累、骨折程度、穿刺路径、终板损伤、骨水泥用量差异均有统计学意义(P0.05)，上述因素均为骨水泥渗漏的独立危险因素。有终板损伤的椎体骨水泥发生率最高，差异有统计学意义(P0.05)，单一途径渗漏骨折椎体壁受累、骨折程度、楔形骨折、无骨质疏松、穿刺路径、腰椎节段、终板损伤、骨水泥用量以椎间盘渗漏为主，差异有统计学意义(P0.05)；胸椎椎体伴发骨质疏松双凹及塌陷骨折致终板损伤者以椎旁软组织渗漏率最高，差异有统计学意义(P椎旁软组织渗漏椎旁静脉渗漏椎管渗漏穿刺通道渗漏，组间比较差异有统计学意义(P0.05)。结论 骨折椎体壁受累、骨折程度、穿刺路径、终板损伤、骨水泥用量是PVP术后骨水泥渗漏的主要危险因素，术前仔细结合多种影像检查分析后采取合理的手术入路途径，减少骨水泥渗漏。【关键词】经皮椎体成形术；骨水泥渗漏；骨质疏 松；危险因素；终板损伤【中图分类号】R322.7+1【文献标识码】A【基金项目】重庆市2020年自然科学基金面上项目基础研 究与前沿探索专项(cstc2020jcyj-msxmX0187)重庆市2019年自然科学基金面上项目基础研究 与前沿探索专项(cstc2019jcyj-msxmX0555)；重庆市2020年科卫联合中医药科技项目 (2020ZY3539)；重庆市2018年科卫联合中医药 科技项目(ZY201802025)；2019年“杏林学者”学科人才科研提升计划 (YYZX2019064)；2020年“杏林学者”学科人才 科研提升计划(YYZX2020042)；成都中医药大学校级基地教改建设项目 (XJG2019-11950)；北京中医药大学教育科学研 究课题项目(XJYB2087)；重庆市中医院首批青 年拔尖人才专项(CQSZYY2020017)；重庆市中医院第二批青年拔尖人才专项 (CQSZYY2021002)DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2023.02.051152中国CT和MRI杂志2023年02月 第21卷 第02期 总第160期骨水泥渗漏的因素；根据骨水泥突出椎体边缘程度及方向术后骨水泥渗出途径分型进行分析，包括椎旁静脉渗漏、椎管渗漏、椎旁软组织渗漏、椎间盘渗漏、穿刺通道渗漏、混合渗漏3。所有影像资料由2名上影像科医师在不知PVP术后骨水泥渗漏结果的前提下共同阅片，取得一致标准后分析所见征象，并记录数据，遵循双盲原则读片并记录，如遇结论不一致，再由另一名高年资主任医师独立阅片分析，而后三者讨论一致得出最后结果。诊断标准：MRI-T1WI呈低信号，T2WI呈低及高信号，T2-抑脂像呈高信号，椎旁软组织肿胀提示新鲜骨折8；MRI在T1WI和/或T2WI终板连续信号中段考虑终板损伤；CT矢状位或冠状位见椎体边缘骨质局部凹陷呈半圆形缺损，边缘硬化考虑许莫氏结节(schmorl)9。1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学处理，对上述数据行单因素分析，n表示发生渗漏的椎体数目。其中骨折(位置、程度、类型)用t检验，其余资料数据采用2检验，P0.05差异有统计学意义。2 结 果2.1 单独因素对骨水泥渗漏的影响 单因素分析显示骨折椎体壁受累情况、终板损伤、骨折程度、穿刺路径及骨水泥用量是影响骨水泥渗漏的主要原因，其中骨折椎体壁受累情况、终板损伤、骨折程度、穿刺路径具有明显统计学差异(P=0.000)，骨水泥用量对于骨水泥渗漏亦有应用(P0.05)。各组中以侧壁+侧壁不完整、存在终板损伤、轻度骨折及右侧穿刺路径发生渗漏率最高。详见表1。2.2 不同因素影响骨水泥渗漏分布特点 术前CT、MRI及术后DR影像分析103个椎体各独立因素对骨水泥渗漏途径的影响；除混合型渗漏外其中胸椎节段、骨质疏松、终板损伤、双凹及塌陷骨折的椎旁软组织渗漏途径发生率最高，差异有统计学意义(P0.05)，其余独立因素以椎间盘渗漏为主，差异有统计学意义(P椎旁软组织渗漏椎旁静脉渗漏椎管渗漏穿刺通道渗漏。大部分病例存在混合途径渗漏(2种以上)。详见表2，图1图6。2.3 不同因素影响骨水泥渗漏分布的多因素分析 将1.2具有统计学意义结果带入多因素分析中，以影响骨水泥渗漏分布发生情况为因变量(赋值：0=未发生，1=发生)，以椎旁静脉渗漏、椎管渗漏、椎旁软组织渗漏、椎间盘渗漏、穿刺通道渗漏及混合渗漏表1 单因素对骨水泥渗漏率的影响例(%)因素 类型 n 骨水泥渗 t/2 P 漏率(%)性别 男 48 46.60%8.361 0.097 女 55 53.40%骨折椎体壁受累情况 前壁不完整 20 19.42%43.816 0.000 侧壁不完整 5 4.85%侧壁+侧壁不完整 54 52.43%侧壁+侧壁+后壁不完整 24 23.30%病椎节段 胸椎 51 49.51%2.109 0.146 腰椎 52 50.49%骨质疏松 有 47 45.63%0.759 0.384 无 56 54.37%终板损伤 有 78 75.73%81.067 0.000 无 25 24.27%许莫氏结节 有 63 61.62%2.109 0.146 无 40 38.83%骨折程度 轻 69 66.99%45.026 0.000 中 28 27.18%重 6 5.83%骨折类型 楔型 35 33.98%1.848 0.397 双凹型 43 41.75%塌陷型 25 24.27%穿刺路径 左侧 4 3.88%97.517 0.000 右侧 99 96.12%骨水泥用量 4mL 45 43.69%4.133 0.042 4mL 58 56.31%123为自变量，ENTER法筛选变量(设定剔除=0.10，入选=0.05)，通过Logistic回归分析，结果显示骨折程度是椎旁静脉渗漏不良的危险因素(P0.05)，骨折椎体壁受累情况是椎旁软组织渗漏不良的危险因素(P0.05)，终板损伤、许莫氏结节、骨水泥用量及骨折程度是椎间盘渗漏不良的危险因素(P0.05)，骨水泥用量是穿刺通道渗漏不良的危险因素(P0.05)，终板损伤、骨折椎体壁受累情况、骨折程度及骨折类型是混合渗漏见表不良的危险因素(P4 58 7(12.07%)9(15.52%)14(24.14%)11(18.97%)5(8.62%)12(20.69%)2 -5.918 2.941 2.545 7.465 5.134 2.646P -0.045 0.299 0.338 0.008 0.047 0.347前壁不完整 20 2(10.00%)0(0)9(45.00%)3(15.00%)2(10.00%)4(20.00%)侧壁不完整 5 0(0)0(0)4(80.00%)0(0)0(0)1(20.00%)前壁+侧壁不完整 54 3(5.56%)0(0)5(9.26%)18(33.33%)5(9.26%)23(42.59%)前壁+侧壁+后壁不完整 24 0(0)0(0)3(12.50%)4(16.67%)0(0)17(70.83%)F -3.883 -6.154 5.202 1.113 6.051P -0.212 -0.039 0.048 0.872 0.040轻度骨折 68 8(11.76%)7(10.29%)9(13.24%)6(8.82%)4(5.88%)34(50.00%)中度骨折 28 0(0)0(0)14(50.00%)4(14.29%)6(21.43%)4(14.29%)重度骨折 6 0(0)0(0)1(16.67%)0(0)0(0)5(83.33%)F -8.654 7.824 5.711 5.479 5.154 34.551P -0.004 0.007 0.044 0.049 0.40 0.000楔型骨折 35 3(8.57%)0(0)6(17.14%)4(11.43%)3(8.57%)19(54.29%)双凹型骨折 43 3(6.98%)0(0)6(13.95%)1(2.33%)2(4.65%)36(81.40%)塌陷型骨折 25 1(4.00%)0(0)5(20.00%)4(16.00%)2(8.00%)13(52.00%)F -1.007 -1.189 3.581 2.654 6.745P -0.776 -0.813 0.253 0.331 0.03145图4 骨水泥经椎管渗漏：DR及CT术前见L1椎体压缩，椎体前壁损伤，椎体终板损伤，MRI局部高信号，椎旁软组织水肿；术后X片见骨水泥自L1椎管渗漏及椎旁软组织渗漏。图5 骨水泥经右侧穿刺通道渗漏：DR及CT示T6椎体压缩，终板损伤，MRI提示新鲜骨折。术后X片见骨水泥沿右侧穿刺通道渗漏。154中国CT和MRI杂志2023年02月 第21卷 第02期 总第160期表3 影响骨水泥渗漏分布的多因素分析 影响因素 回归系数 标准误 Wald2 P值 OR(95%CI)椎旁静脉渗漏 终板损伤 1.143 0.967 7.176 0.124 1.533(0.9752.931)骨水泥用量 1.061 1.347 6.967 0.173 1.412(0.9322.731)骨折程度 2.775 0.703 11.286 0.001 1.996(1.0312.894)椎管渗漏 终板损伤 0.996 0.926 4.175 0.249 1.231(0.8311.936)骨折程度 1.037 0.889 6.801 0.176 1.399(0.9072.437)椎旁软组织渗漏 骨质疏松 0.079 0.098 0.143 1.411 0.175(0.0940.332)终板损伤 1.400 0.179 2.384 0.807 0.411(0.2980.795)骨折椎体壁受累情况 1.861 0.417 9.115 0.007 1.633(1.3062.071)骨折程度 3.454 0.104 2.173 0.996 0.396(0.2130.768)椎间盘渗漏 骨质疏松 1.007 0.734 6.014 0.192 1.241(0.8071.995)终板损伤 2.775 0.698 15.789 0.000 2.594(1.9812.996)许莫氏结节 2.146 0.494 9.406 0.005 1.837(1.4082.151)骨水泥用量 5.108 0.567 9.333 0.003 2.034(1.7092.401)骨折椎体壁受累情况 1.201 0.884 3.468 0.413 0.845(0.3710.943)骨折程度 2.079 0.405 8.994 0.008 1.594(1.1311.956)穿刺通道渗漏 骨质疏松 1.105 0.932 7.004 0.133 1.408(0.8332.706)骨水泥用量 2.309 0.507 9.321 0.003 2.011(1.6892.370)骨折程度 0.137 0.107 0.186 1.247 0.290(0.1880.734)混合渗漏 终板损伤 2.884 0.601 11.776 0.001 2.313(1.8942.638)骨折椎体壁受累情况 3.724 0.720 18.332 0.000 2.633(1.9962.999)骨折程度 2.193 0.519 9.476 0.004 1.956(1.5332.287)骨折类型 2.342 0.568 10.381 0.002 2.135(1.7412.487)（收稿日期：2021-09-25）（校对编辑：何镇喜）3 讨 论经皮椎体成形术能快速有效的改善患者生活质量及预后，目前广泛应用于临床，是治疗骨质疏松相关椎体压缩骨折的主要方法，随着手术例数增多，近年术后骨水泥渗漏的报道也随着增加，其中椎体再骨折、残余腰背部疼痛病例最多5，10-11。研究显示，病椎节段及骨折(位置、程度、类型、终板损伤、许莫氏结节、穿刺路径)直接或间接改变椎体承重压力、破坏椎体完整性，导致原有阻力降低，同时为骨水泥的渗漏弥散提供条件。骨水泥的注入直接给椎体内增加了压力，故而达到强化椎体的目的，但用量少却达不到有效的效果，用量多也可能造成椎体内压力过高致骨水泥直接从椎体薄弱的地方突出椎体外，且数据表明骨水泥注入量用量4mL较注入少量骨水泥的渗漏率高，差异具有统计学意义(P0.05)。诸因素改变椎体应力，骨水泥渗漏后不能有效维持椎体稳定，到达巩固椎体的效果，是术后腰背疼痛的原因5,12，同时也增加了椎体再骨折的风险；而骨水泥渗漏后可能会直接压迫神经根或脊髓以、直接刺激周围组织造成损伤，引起疼痛。通过研究为临床提供资料，尽可能减少骨水泥渗漏风险，对患者对手术医生影响是非常大的。回顾性分析103个椎体根据骨水泥渗漏途径分型，对骨水泥渗漏至椎体外的解剖部位分为：椎旁软组织渗漏型，椎间盘渗漏型，椎旁静脉渗漏型，椎管渗漏型，穿刺通道渗漏型，混合型渗漏。经过分析骨质损伤累及终板是PVP术后骨水泥渗漏的主要危险因素，而骨水泥渗漏途径以椎间盘渗漏最高，椎旁软组织渗漏次之，此结论与多数学者结论吻合9，13-15。原因可能为骨皮质损伤后导致椎体内部与周围组织及椎管的阻力降低，故而骨水泥从损伤处往外渗漏。如许莫氏结节、中度骨折及双凹型骨折直接累及终板，骨水泥沿骨折线直接浸润至椎间盘渗漏。骨水泥在椎体内沿椎内静脉丛浸润或骨水泥注入操作过程中可能会损伤椎外静脉丛，导致骨水泥渗入静脉内。本次研究结果显示，96%以上患者是椎体右侧入路，可能与术者习惯相关，术前对病变椎体完整性欠全面的判断，可能也是样本数据中骨水泥渗漏的因素之一。术前认真了解椎体损伤情况，结合多种影像检查联合对椎体形态仔细全面分析，尽量避免从椎体损伤因素多的路径手术，减少骨水泥入量，对骨水泥渗漏有重要意义。此次研究数据分析结果示：骨水泥渗漏的独立因素包括性别、骨折位置、骨折程度、骨折类型、病椎节段、骨质疏松、终板损伤、许莫氏结节、穿刺路径、骨水泥用量等方面；而终板损伤是PVP术后骨水泥渗漏的主要危险因素，与相关研究结果符合；单一途径椎间盘渗漏、椎旁软组织渗漏为主要渗漏途径，其次为椎旁静脉、椎管渗漏及穿刺通道渗漏。术前认真了解椎体损伤情况，多种影像检查联合分析选择合适路径手术，减少骨水泥入量，可减少骨水泥渗漏。本研究存在的缺陷：(1)为回顾性分析，纳入病例样本数量较少；(2)本研究存在一个患者涉及多个椎体病变，同一个椎体有多个因素同时存在以及同一椎体多种渗出途径，故而导致部分数据重复。(3)所有患者术后只有DR影像资料，对术后骨水泥渗漏检出具有局限性，存在数据欠全面；(4)数据手术入路途径较单一，不同术者对骨水泥注入时间、力量的掌握可能也存在一定影响。参考文献1刘帅,张豪伟,韦学昌,等.PVP脊柱术中发生骨水泥渗漏的危险因素及预防对策研究J.现代诊断与治疗,2019,30(21):3845-384.2李凯华,李玉民,曾俊杰.PVP与PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的近远期疗效比较J.组织工程与重建外科,2021,17(1):46-49.3冯冠成,方剑明,吕浩然,等.骨水泥弥散分布方式如何影像经皮椎体成形后的早期疗效J.中国组织工程研究,2021,25(27):3450-3457.4王俊鹏,蔡永林,金冰.经皮椎体成形术中高黏度骨水泥对骨质疏松性椎体压缩骨折患者的疗效及渗漏率的影响J.临床和实验医学杂志,2021,20(1):190-193.5车向东,李茂山,张战峰.PKP术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折残余腰背疼痛的危险因素分析J.颈腰痛杂志,2021,42(1):63-69.6Givoanni 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