0.375%罗哌卡因在腹腔...面阻滞中的镇痛效果及安全性_王槐青.pdf

癌症进展2023 年 2 月第 21 卷第 3 期ONCOLOGY PROGRESS,Feb 2023 V ol.21,No.3*论著*0 0.375375%罗哌卡因在腹腔镜胃癌根治术超声引导下竖脊肌平面阻滞罗哌卡因在腹腔镜胃癌根治术超声引导下竖脊肌平面阻滞中的镇痛效果及安全性中的镇痛效果及安全性王槐青#，李寿春，赵瑞祯，唐恩辉上海市奉贤区中心医院麻醉科，上海 2014000摘要摘要：目的目的探讨 0.375%罗哌卡因在腹腔镜胃癌根治术超声引导下竖脊肌平面阻滞中的镇痛效果及安全性。方法方法依据罗哌卡因的不同浓度将102例胃癌患者分为A组（n=50）和B组（n=52），A组患者给予0.375%罗哌卡因超声引导下竖脊肌平面阻滞，B组患者给予0.250%罗哌卡因超声引导下竖脊肌平面阻滞。比较两组患者的静息及运动时疼痛程度视觉模拟评分法（VAS）、舒适度舒适度量表（BCS）、术后镇痛效果（首次按压镇痛泵时间、24 h内按压次数及舒芬太尼用量）、不良反应发生情况。结果结果术后2、8、16、24 h，A组患者静息和运动状态下的VAS评分均低于B组，差异均有统计学意义（P0.05）。术后2、8、16、24 h，A组患者的BCS评分均明显高于B组，差异均有统计学意义（P0.01）。两组患者术后首次按压镇痛泵时间、术后24 h内按压次数及舒芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（P0.05）。A组患者不良反应总发生率为 20.00%，与 B组患者的 23.08%比较，差异无统计学意义（P0.05）。结论结论0.375%罗哌卡因在腹腔镜胃癌根治术超声引导下竖脊肌平面阻滞中的镇痛效果优于0.250%罗哌卡因，且不增加不良反应发生风险。关键词关键词：罗哌卡因；竖脊肌平面阻滞；腹腔镜胃癌根治术；镇痛效果；安全性中图分类号中图分类号：R R735735.2 2文献标志码文献标志码：AdoiAdoi：10.11877/j.issn.1672-1535.2023.21.03.09Analgesic effect and safety ofAnalgesic effect and safety of 0 0.375375%ropivacaine in ultrasound-guided plane%ropivacaine in ultrasound-guided planeblock of vertical spinal muscle in laparoscopic radical gastrectomyblock of vertical spinal muscle in laparoscopic radical gastrectomyWANG Huaiqing#,LI Shouchun,ZHAO Ruizhen,TANG EnhuiDepartment of Anesthesiology,Shanghai Fengxian District Central Hospital,Shanghai 201400,ChinaAbstractAbstract:ObjectiveObjectiveTo investigate the analgesic effect and safety of 0.375%ropivacaine in ultrasound-guidedplane block of vertical spinal muscle during laparoscopic radical gastrectomy.MethodMethodA total of 102 patients with gastric cancer were divided into group A(n=50)and group B(n=52)according to the different concentrations of ropivacaine.Group A received 0.375%ropivacaine with ultrasound-guided plane block of erector spinae muscle,and group B received0.250%ropivacaine with ultrasound-guided plane block of erector spinae muscle.The degree of pain during rest and exercise visual analogue scale(VAS),comfort Bruggrmann comfort scale(BCS),postoperative analgesia effect(the timeof the first press of the analgesia pump,the number of presses within 24 hours and the amount of sufentanil),and adversereactions were compared between the two groups.ResultResultAt 2,8,16 and 24 hours after operation,the VAS scores of patients in group A were lower than those in group B at rest and exercise,the differences were statistically significant(P0.05).At 2,8,16 and 24 hours after operation,the BCS scores of patients in group A were significantly higher than thosein group B,the differences were statistically significant(P0.05).The total incidence of adverse reactions in group A was 20.00%,there was no significant difference compared with 23.08%in group B(P0.05).ConclusionConclusionThe analgesic effect of 0.375%ropivacaine inultrasound-guided plane block of vertical spine muscle in laparoscopic radical gastrectomy is better than 0.250%ropivacaine,and does not increase the risk of adverse reactions.Key wordsKey words:ropivacaine;plane block of vertical spinal muscle;laparoscopic radical gastrectomy;analgesic effect;safetyOncol Prog,2023,21(3)胃癌是最常见的消化系统恶性肿瘤，由于人们的生活方式和生活环境的改变，胃癌的发病率近年来居高不下，严重威胁人类生命健康1-2。随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜下胃癌根治术逐渐成为主要的手术方式，尽管其属于微创手术，对患者造成的创伤较小，但仍然不可避免地会出现术后剧烈疼痛3-4。急性疼痛控制不好会导致患者活动能力下降、恢复迟缓、并发栓塞等5。因此，对#通信作者（corresponding author），邮箱：269癌症进展2023年2月第21卷第3期于腹腔镜胃癌根治术，实现术后有效镇痛是临床医务人员亟待解决的问题。超声引导下竖脊肌平面阻滞是目前临床常用的术后镇痛方式，在缓解腹部、胸部手术疼痛方面效果显著6-7。罗哌卡因是超声引导下竖脊肌平面阻滞常用的麻醉药物，镇痛效果确切，0.250%、0.375%及0.500%罗哌卡因是外周神经阻滞常用的药物浓度，有研究显示，0.500%罗哌卡因很容易引起膈神经麻痹从而影响呼 吸 功 能，不 良 反 应 明 显8。但 目 前 临 床 对0.250%、0.375%罗哌卡因用于腹腔镜胃癌根治术患者的研究较少。因此，为综合考虑罗哌卡因的镇痛效果及安全性，本研究探讨 0.375%罗哌卡因在腹腔镜胃癌根治术超声引导下竖脊肌平面阻滞中的镇痛效果及安全性，现报道如下。1 1资料与方法资料与方法1 1.1 1 一般资料一般资料选取 2020 年 7 月至 2021 年 8 月上海市奉贤区中心医院收治的胃癌根治术患者。纳入标准：符合 胃癌诊断标准9中胃癌的诊断标准，经影像学及病理学检查确诊；年龄 1875 岁；符合腹腔镜胃癌根治术指征10；能够耐受手术，并能积极配合；临床资料完整。排除标准：对本研究所用药物过敏；合并肝、肾功能障碍；合并凝血功能异常；阻滞部位感染；精神疾病或吸毒史；中转开腹手术。依据纳入和排除标准，本研究共纳入102例胃癌患者，依据罗哌卡因浓度的不同分为 A 组（n=50）和 B 组（n=52），A 组患者给予0.375%罗哌卡因超声引导下竖脊肌平面阻滞，B组患者给予0.250%罗哌卡因超声引导下竖脊肌平面阻滞。A组中，男30例，女20例；年龄3970岁，平均（54.517.90）岁；术前美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：级26例，级24例；肿瘤部位：胃体22例，贲门及胃底18例，幽门及胃窦 10 例；体重指数（body mass index，BMI）为1826 kg/m2，平均（22.673.18）kg/m2。B 组中，男 32 例，女 20 例；年龄 3871 岁，平均（54.438.45）岁；术前 ASA分级：级 28例，级 24例；肿瘤部位：胃体24例，贲门及胃底20例，幽门及胃窦8例；BMI 为 1927 kg/m2，平均（23.243.52）kg/m2。两组患者年龄、性别、术前 ASA 分级、肿瘤部位等比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。1 1.2 2 麻醉方法麻醉方法竖脊肌平面阻滞具体操作如下：患者取俯卧位，进行局部皮肤消毒后在超声引导下行双侧竖脊肌平面阻滞麻醉，首先以超声探头准确定位 T6横突位置，然后调整好探头角度和相关参数，采用平面内进针法进针，当针尖到达横突上方及竖脊肌下方时，注入适量的生理盐水以确定针尖位置，待确认位置无误、回抽不出血并确认无气后，注射罗哌卡因。A 组注入 0.375%罗哌卡因，B 组注入0.250%罗哌卡因，两组均行双侧阻滞，每侧注入罗哌卡因15 ml。阻滞完成后观察10 min，并用冰块对患者进行感觉平面阻滞范围测试，隔 5 min测试一次，若在10 min内未出现任何节段的皮区温度感觉减退，表明麻醉阻滞失败，反之则阻滞麻醉成功。所有患者神经阻滞完成后进行全身麻醉诱导，首先静脉注射咪达唑仑 0.020.03 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg以及舒芬太尼0.200.40 g/kg，并于手术开始前依据不同患者情况追加510 g舒芬太尼，再以丙泊酚 5080 g/（kg min）和瑞芬太尼 0.200.60 g/（kg min）进行术中麻醉维持。术后均连接静脉自控镇痛泵，并以舒芬太尼和托烷司琼作为主要镇痛药物。1 1.3 3 观察指标和评价标准观察指标和评价标准术后 2、8、16、24 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）11评估两组患者静息及运动时疼痛程度，总分010分，评分越高表明疼痛程度越严重。术后 2、8、16、24 h，采用舒适度量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）12评估两组患者的舒适度，总分 04 分，0 分表示持续疼痛；1分表示安静时无痛，且转动体位、咳嗽或深呼吸时疼痛严重；2 分表示安静时无痛但转动体位、咳嗽或深呼吸时轻微疼痛；3分表示深呼吸无痛；4分表示咳嗽时无痛。评分越高表明术后舒适度越好。比较两组患者的麻醉效果，包括镇痛泵首次按压时间、24 h内按压次数及舒芬太尼用量。比较两组患者的术后不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、皮下出血。1 1.4 4 统计学方法统计学方法采用 SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数标准差（x-s）表示，组间比较采用 t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用2检验；以P0.05为差异有统计学意义。2 2结果结果2 2.1 1 术后疼痛程度的比较术后疼痛程度的比较静息和运动状态下，术后2、8、16、24 h，A组患者的 VAS 评分均低于 B 组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表1）2 2.2 2 舒适度的比较舒适度的比较术后 2、8、16、24 h，A 组患者的 BCS 评分均明显高于B组，差异均统计学意义（P0.01）。（表2）2 2.3 3 术后镇痛效果的比较术后镇痛效果的比较两组患者术后首次按压镇痛泵时间、术后24 h270ONCOLOGY PROGRESS,Feb 2023 V ol.21 No.3内按压次数及舒芬太尼用量比较，差异均无统计学意义（P0.05）。（表3）2 2.4 4 不良反应发生情况的比较不良反应发生情况的比较两组均未出现较为严重的不良反应，且A组患者不良反应总发生率为 20.00%（10/50），与 B 组患者的 23.08%（12/52）比较，差异无统计学意义（P0.05）。（表4）3 3讨论讨论随着人们生活水平的提高和生活方式的转变，胃癌的发病率越来越高13。临床对于胃癌的治疗仍以手术为主，但由于胃癌恶性程度较高，预后生存率仍然较低。近年来，随着腹腔镜技术的发展和医疗水平的提高，胃癌患者的预后有所改善，但多数患者术后会出现剧烈疼痛，而疼痛主要来源于手术操作刺激，导致局部或血浆中产生大量炎性因子，炎性因子会进一步刺激外周感受器，导致疼痛加剧或疼痛时间延长14。若长时间疼痛得不到有效治疗，激活的交感神经会导致心脏缺血，急性疼痛也会导致伤口愈合不良，延长住院时间，从而引发一系列并发症15-16。因此，有效的术后镇痛是减少应激反应和术后并发症、促进伤口愈合和术后恢复的关键。传统的镇痛方式多采用阿片类镇痛药物静脉自控镇痛，虽然镇痛效果确切，但存在胃肠功能紊乱、呼吸抑制及尿潴留等风险，因此临床应用受限17。超声引导下竖脊肌平面阻滞是一种新型的筋膜间平面阻滞技术，其操作简便、安全性高，且操作时横突肌肉间隙图像容易识别、操作成功率高、阻滞范围广、镇痛效果明确、不良反应少，临床应用前景广阔18-19。罗哌卡因是超声引导下竖脊肌平面阻滞的常用麻醉药物，尽管其安全性已在临床得到验证，但仍有部分患者会出现恶心、低血压等不良反应20，因此最佳的罗哌卡因浓度仍有待探讨。本研究探讨0.250%和0.375%罗哌卡因超声引导下竖脊肌平面阻滞在腹腔镜胃癌根治术中的镇痛效果及安全性。本研究结果显示，静息和运动状态下，术后2、8、16、24 h，A组患者的VAS评分均低于B组，差异均有统计学意义（P0.05）。提示0.375%罗哌卡因的镇痛效果更明显，这可能因为麻醉药物浓度越高，起效越快。本研究结果显示，术后2、8、16、24 h，A组患者的BCS评分均明显高于B组，差异均有统计学意义（P0.01）。提示0.375%罗哌卡因应用于超声引导下竖脊肌平面阻滞中，患者的术后舒适度较高，进一步表明 0.375%罗哌卡因的镇痛效果优于0.250%罗哌卡因。本研究结果进一步显示，两组患者术后首次按压镇痛泵时间、术后24 h内按压次数及舒芬太尼用量均无明显差异，表明 0.375%、0.250%罗哌卡因行超声引导下竖脊肌平面阻滞对患者术后镇痛要求、镇痛药物消耗的差别不大，具体原因有待进一步研究。此外，A组患者不良反应总发生率为20.00%，与B组患者的23.08%无明显差异，表明 0.375%的罗哌卡因仍然在安全用药范围内，并未增加不良反应发生风险。综合考虑镇痛效果和不良反应，认为0.375%罗哌卡因具有镇痛效果更佳、不良反应更少的优势，可能是腹腔镜胃癌根治术患者超声引导下竖脊肌平面阻滞的最佳浓度。综上所述，0.375%罗哌卡因在腹腔镜胃癌根治术超声引导下竖脊肌平面阻滞中的镇痛效果优于 0.250%罗哌卡因，且不增加不良反应发生风险。但本研究为回顾性分析，对术中各项指标的研究情况不甚明确，后续可进一步开展前瞻性研究以分析不同浓度罗哌卡因对患者术中的影响。参参 考考 文文 献献1 徐惠绵,王鑫.我国胃癌诊治临床研究现状与展望J.中华胃肠外科杂志,2020,23(2):109-114.2 程时磊,张发斌,李斌.中国人群胃癌发病影响因素meta分析J.中国公共卫生,2017,33(12):1775-1780.3 乔迎帅,卢锡华,蒋卫光,等.超声引导竖脊肌平面阻滞在腹腔镜胃癌根治术镇痛中的应用J.实用医学杂志,表表4 4两组患者的术后不良反应发生情况两组患者的术后不良反应发生情况 n n（%）不良反应恶心呕吐皮肤瘙痒皮下出血A组（n=50）6（12.00）3（6.00）1（2.00）0（0）B组（n=52）7（13.46）4（7.69）1（1.92）0（0）表表3 3两组患者术后镇痛效果的比较两组患者术后镇痛效果的比较（x-x-s s）组别A组（n=50）B组（n=52）t值P值首次按压镇痛泵时间（min）50.1211.3848.5310.350.7390.46224 h内按压次数8.672.389.212.591.0950.276术后24 h内舒芬太尼用量（g）33.418.3434.017.680.3780.706表表1 1术后不同时间两组患者术后不同时间两组患者VASVAS评分的比较评分的比较状态静息时运动时时间术后2 h术后8 h术后16 h术后24 h术后2 h术后8 h术后16 h术后24 hA组（n=50，x-s）1.420.212.040.182.560.373.610.684.620.764.240.683.760.473.210.34B组（n=52，x-s）2.060.372.620.313.180.453.980.745.290.874.730.634.480.563.610.42t值10.68611.4967.5842.6264.1363.7777.0205.274P值0.0000.0000.0000.0100.0000.0000.0000.000表表2 2术后不同时间两组患者术后不同时间两组患者BCSBCS评分的比较评分的比较时间术后2 h术后8 h术后16 h术后24 hA组（n=50，x-s）3.220.263.360.383.480.513.560.35B组（n=52，x-s）2.640.352.810.333.010.463.210.52t值9.4717.8144.8913.303P值0.0000.0000.0000.001271癌症进展2023年2月第21卷第3期2019,35(8):1273-1277.4 魏国华,鲁婷.右美托咪定复合羟考酮在腹腔镜胃癌根治术患者术后镇痛的应用J.江苏医药,2019,45(9):913-915.5 王怡,陈杰.多模式镇痛在腹腔镜胃癌根治术中的应用J.检验医学与临床,2019,16(12):1675-1677;1680.6 赵尧平,于双,郑少强,等.超声引导下竖脊肌平面阻滞在慢性脓胸患者术中及术后镇痛中的效果J.临床麻醉学杂志,2019,35(2):129-132.7 宗雨,谢言虎,胡利国,等.超声引导下前锯肌平面阻滞对胸腔镜下肺叶切除术患者术后镇痛的影响J.天津医药,2019,47(2):163-166.8 胡焕盛,黄娟娟,安小凤,等.不同浓度罗哌卡因行肌间沟臂丛阻滞对膈神经传导的影响J.浙江医学,2018,40(20):2287-2290.9 中华人民共和国卫生部.胃癌诊断标准M.北京:中国标准出版社,2010.10 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.胃癌规范化诊疗指南(试行)J.中国医学前沿杂志(电子版),2013,5(8):50-55.11 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