1例严重气道梗阻患者在体外...气管镜下行气道成形术的护理_吴娜.pdf

*密观察并记录患儿的生命体征，监测凝血指标的动态变化。观察患儿有无畏寒、发热及全身症状。243饮食护理指导患儿多食优质蛋白、维生素丰富的食物，多饮水，以增加血流速度、降低血液黏稠度。3经验与教训31正确冲封管冲封管需要使用 10 mL 以上的注射器，因为越小容量的注射器所产生的压力越大，易增加导管破裂和栓塞的危险12。每次输液前需冲管，用10 mL 预冲式导管冲洗器脉冲式冲管，输液结束后先用10 mL 预冲式导管冲洗器脉冲式冲管再用 010 U/mL 肝素钠盐水 23 mL 正压封管。32PICC 功能锻炼规范化做好宣教工作，指导并教会患儿 PICC 功能锻炼的方法，PICC 功能锻炼是患儿通过规律的功能锻炼，促进前臂、手掌肌肉的收缩，从而对上肢静脉产生挤压作用，加快腋静脉血液流速，提升血流量，降低导管相关性血栓发生率 13。33运用评判性思维，早期发现纤维蛋白鞘的形成，落实预防措施观察输液速度是否较前减慢，抽回血是否通畅，护士发现上述问题后及时汇报医生后行 DSA 检查确诊，而早期的纤维蛋白鞘形成，可遵医嘱使用尿激酶溶鞘治疗。4小结临床上 PICC 是由具有专业资格证书的护士进行操作，对置管护士除了进行置管操作培训外，也进行了静脉输液治疗相关专业知识的培训及考核，通过医护人员的专业评估结合患儿自身治疗情况选择个体化的输液工具。护士可结合自身临床经验及影像学检查等早期识别导管相关的并发症，并寻求多学科合作，实施正确的拔管操作，以提高拔管的成功率。对PICC 导管置入后纤维蛋白鞘形成患儿不可强行拔管，应先分析造成拔管困难的原因，并寻求多学科会诊合作，实施正确的拔管操作，提高拔管成功率。参考文献 1 龙运玲，陈莉1 例 PICC 置管过程中出现拔管困难致导管断裂的体会J 当代护士(上旬刊)，2017(1):134-135 2 张夏慧，周春华，张淑平，等 PICC 拔管困难原因及处理现状J 当代护士(下旬刊)，2017，24(4):6-9 3 张敏，高俊芳，陈晓琳，等 PICC 相关纤维蛋白鞘研究进展J齐鲁护理杂志，2019，25(1):106-109 4 曹莉萍，闫伟娜 PICC 导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展J 护理研究，2017，31(31):3912-3914 5 原瑞霞，乔璐 PICC 拔管困难的可能原因分析及预防措施J实用临床护理学电子杂志，2017，2(17):191-192 6 鲁林花，孔月华，徐海珍 经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策J 解放军护理杂志，2015(6):54-55 7 李丽娜 一例 PICC 导管堵塞并拔管困难的原因及护理对策J 医学食疗与健康，2021，19(13):197-198 8 何华，刘利，张敏，等 湿热敷在预防 PICC 拔管困难中的作用J 护理研究，2012，26(34):3228 9 李心天 医学心理学 M 北京:中国协和医科大学出版社，1998 10 李丽，杨光，艾宁，等 PICC 拔管致导管断裂 1 例原因分析及防范J 实用放射学杂志，2018，34(2):320 11 张慧敏，陈毓雯，甄佳静，等 血液病患儿 PICC 导管断裂的应急处理与预防J 护理学杂志，2015，30(13):61-63，84 12 郭菁 1 例输液港植入后纤维蛋白鞘形成致拔管病人的护理J 全科护理，2013，11(26):2490-2491 13 鞠阳，张茵英，周菊珍，等 智能握力系统在 PICC 患者功能锻炼中的应用J 中华护理杂志，2021，56(8):1169-1173 本文编辑:艾洪涛DOI1019791/j cnki 1006-6411 2023 01 045工作单位湖南省郴州市第一人民医院中心医院 ICU 三区郴州423000作者简介吴娜，女，本科，副主任护师收稿日期2021-10-06 个案护理1 例严重气道梗阻患者在体外膜肺氧合辅助及纤维支气管镜下行气道成形术的护理吴娜雷玲玉摘要总结 1 例严重气道梗阻患者在体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)辅助及纤维支气管镜下行气道成形术的护理经验。主要包括患者在清醒状态下实施体外膜肺氧合治疗时的人工气道护理、ECMO 有效运行的观察、感染的预防、患者的心理护理及早期康复，经过 6 d 的精心治疗和护理，患者成功转出 ICU，在普通病房对症支持治疗 1 周后，康复出院。关键词严重气管梗阻;体外膜肺氧合;纤维支气管镜;护理随着科学技术的发展，纤支镜在肺部疾病治疗中的应用越来越广泛，在其支持下行介入治疗能及时、有效地解除各类气道狭窄，现已发展成为治疗此类疾病的主要方法之一1。但是严重气道梗阻患者在纤支镜支持下行介入治疗时常合并低氧血症，161当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)甚至导致心跳呼吸骤停。研究表明，在严重气道狭窄患者拟行支气管镜介入治疗时，体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)可以有效地解决通气问题2。ECMO 是一种无须开胸即可对呼吸循环进行有效支持的技术，近年来被应用于气管重建手术中3。本科室于 2021 年 1 月 26 日收治 1 例气道平滑肌瘤并发严重气道梗阻的患者，经过 6 d 的精心治疗和护理后，成功转出 ICU，普通病房对症治疗 1 周后康复出院，现将重症护理体会报告如下。1病例介绍患者，女，53 岁，因反复咳嗽、咳痰伴气促 8 年余，加重 6 d 入本院呼吸科，入院诊断:气管肿物，性质待查;慢性阻塞性肺病伴有急性加重。入院后 CT 示气管分叉处有新生物，X 线显示双肺实变，电子支气管镜示隆突上及气管下段有较大肿块，管腔大部分阻塞，根据病情活检困难，建议行肿物切除。因肿块引起主气道严重狭窄，经气管插管无法解决术中通气问题，经多学科联合会诊后，拟在 ECMO辅助及纤维支气管镜下行肿瘤切除气道成形术。患者于 2021 年 1 月 26 日 10:30 转入本科，查体:体温365，心率 55 次/min，呼吸 25 次/min，血压 172/102 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)，SpO294%。急查血气结果显示:pH 737，PCO247 mmHg，PO276 mmHg，K+25 mmol/L，Ca2+107 mmol/L，血糖142 mmol/L，THbc 102 mmol/L，予控制血压、静脉补钾等对症治疗。患者气管狭窄严重，为避免常规气管插管致气管梗阻而出现窒息，先在局部麻醉下游离右股动静脉，插管成功后开启 ECMO 支持，病情稳定后入内镜室，15:00 全麻下经气管插管行支气管镜检查，见隆突表面被新生物覆盖，右侧主支气管开口完全阻塞，左侧主支气管仅 2 mm 裂隙，于纤支镜下挖除左、右主支气管肿瘤，挖除深度约 2 cm，术中出血约20 mL，使用 APC 氩气、凝血酶、肾上腺素、冰盐水等止血。患者术后于 18:10 返回本科，予气管导管湿化氧疗，20:30 患者气道内突然涌出大量血性液体，血氧饱和度持续下降至 85%，ECMO 流量下降，予负压吸引保持气道通畅，垂体后叶素止血，急查血气结果显示:pH 733，PCO244 mmHg，PO247 mmHg，K+37 mmol/L，血糖 141 mmol/L，THbc 85 g/dL，遵医嘱输血补充血容量、凝血因子后，患者的出血情况仍未能控制。多学科会诊后患者 22:35 入介入室行栓塞止血术，止血成功后于 1 月 27 日 1:20 返回本科。术后连续 5 d 行纤支镜检查，依次清除右主支气管、左上肺支气管、左下肺支气管血块及各支气管血痰，同时结合浅吸痰的方法保持呼吸道通畅，予营养支持、升阶梯抗感染治疗、镇痛等 ICU 综合治疗护理后，患者双肺较前复张，氧合情况改善，第 6天成功撤除 ECMO 及呼吸机，病情稳定，于 2021 年2 月 1 日转出 ICU。2护理21术后气道护理211人工气道的护理2111密切观察气道成形术后气管插管内痰液情况，保持气道通畅患者行支气管镜肿瘤切除气道成形术于 1 月 26 日 18:10 返回本科，急查血气结果显示 pH 742，PCO241 mmHg，PO290 mmHg，患者血氧饱和度 95%，考虑 ECMO 持续运行中且气道已通畅。为保证气道湿化效果，给其实施呼吸机持续氧疗模式。护理要点:予苏灵 2 U Q8h 静脉推注，生理盐水 50 mL+垂体后叶素 24 iu 以 6 mL/h 静脉泵入止血治疗;遵医嘱术后 4 h 内暂时不吸痰，注意观察气道出血情况;20:30 患者气道内突然涌出大量血性液体，血氧饱和度持续下降至 85%，立即报告医生，持续低负压吸引，保持呼吸道通畅;予急查血气分析及血常规，并于血库约血输血，经多学科会诊，考虑肿瘤残端出血，在 VV-ECMO 辅助循环下送介入手术室行介入止血治疗。成功止血回房后，继续严密观察。2112保持人工气道的位置固定防止气管插管移位，保证气管插管尖端在隆突上 23 cm，防止插管过深刺激创面出血。护理要点:每天进行纤支镜检查时，判断及调整插管位置，护士记录插管距门齿的刻度，每班 Q1h 检查刻度有无变化;止血术后，患者清醒，予充分镇痛，减少患者不适，告知患者气管插管的重要性，防止自行拔管的发生;进行口腔护理时，双人配合，一人固定气管插管，保证不牵拉管道，完成口腔护理后，用 3M 胶布蝶形固定气管插管。2113人工气道气囊压的管理患者气囊压严格控制为 2530 cmH2O(1 cmH2O=0098 kPa)4，不仅起到了固定气管导管的作用，还不会阻断气管壁的血流，影响患者伤口的愈合，护士除了常规每班交接班时用气囊测压表进行监测外，在做吸痰及翻身后均再次测量气囊压力，尤其是行纤支镜后再次用气囊测压表评估气囊压。212吸痰护理为了保护气道肿瘤切口创面，避免气道黏膜损伤，护理人员采取了浅吸痰和深吸痰相结合的方法保持呼吸道通畅。2121浅吸痰美国最新人工气道吸引指南指出:浅吸痰是指吸痰管插入至气管导管或气管切开导管末端的深度，浅部吸痰可避免吸痰管前端吸孔261Modern Nurse，January，2023，Vol 30，No 1对气道黏膜的损伤，从而降低了黏膜出血、刺激性咳嗽的发生风险，同时也提高了患者的舒适度5。常用的成人吸痰管的总长度是 48 cm，此患者使用的75 号气管导管的总长度是 36 cm，气管导管尖端位置距离气管隆突上 23 cm，所以护理人员实施浅吸痰时吸痰管最多能插进去的深度是 3638 cm。责护在每次吸痰前，使用床旁小皮尺对吸痰管进行比对，并在 3638 cm 处做一折痕标记，实现浅吸痰的可视化。2122深吸痰使用可视纤维支气管镜由气管导管插入，递进式由浅到深，分段彻底清除气道内分泌物和血块，能有效减少因常规吸痰盲插引起的气道黏膜损伤，延长了吸痰间隔时间。护理要点:患者因血块堵塞气道，每日床旁行纤支镜检查及治疗;操作前禁食禁饮 4 h;操作前调节呼吸机的氧浓度为 100%，使用力月西镇静;于气管插管处滴入 2%利多卡因 5 mL 进行局部麻醉，检查过程中，固定好气管插管，严密观察患者血氧饱和度的变化;操作时间控制在 1015 min。2123吸引压力的选择吸痰时的负压不宜过大，中华护理学会最新出的团体标准上指出吸痰时的负压要严格控制为 80120 mmHg，以防引起气道黏膜损伤出血。责任护士在每次吸痰前，调节负压至 80120 mmHg，并在重点交接提示卡上写明，做好交接班。213停 ECMO 及呼吸机后气道护理ECMO 运行第 6 天，胸部 CT 结果显示双肺病灶较前吸收，复张良好，双侧胸腔积液吸收，患者血气分析示氧分压升至 165 mmHg，予撤除 ECMO。4 h 后进行气管导管脱机试验，并成功停呼吸机辅助呼吸及拔除气管插管。鼓励患者自行咳嗽咳痰，并予 09%氯化钠3 mL+沙丁胺醇 12 mg Q6h 高压泵雾化吸入。注意观察患者痰液性状，警惕气道再出血的发生，如有异常及时报告医生。22ECMO 的护理221凝血功能监护考虑患者手术有出血风险，此患者 ECMO 转机及运行时，均未使用肝素钠抗凝，同时患者术后病情需要止血治疗，血栓形成的风险大大提高。护理要点:密切观察 ECMO 运行情况，运行异常报警需及时处理;监测患者凝血情况，维持 APTT 波动在 2131 s，PT 波动在 104125 s;每班测量患者的双下肢腿围，注意观察双下肢有无青紫、肿胀，足背动脉搏动及足温，如有异常，及时报告医生;每天评估患者呼吸情况，如病情允许，尽早撤除 ECMO。222镇静镇痛护理为缩短术后机械通气时间，减少镇静剂带来的不良反应，除行纤维支气管镜检查时使用镇静药物外，其余未使用镇静药。患者床上活动相对较频繁，为降低机体氧耗、减少心肺做功，避免管道移位、置管部位出血等并发症6，予生理盐水 50 mL+地佐辛 25 mg 以 4 mL/h 持续泵入，做好保护性约束，每 1 小时解除约束，协助活动肢体，减少约束后的不适。23感染的预防231VAP 的预防护理要点:洗手是预防 VAP最基本、最有效的措施之一，能降低 30%医院感染7，责任护士负责督导所有进出患者病房的医护人员洗手;保持床头抬高 30458，减少胃肠道反流与误吸的发生;吸痰时注意无菌操作，每班记录呼吸道分泌物性状、量;及时倾倒呼吸机冷凝水，保持管路通畅;根据医嘱每天进行痰液细菌培养和药敏试验，协助医生合理使用抗生素;加强保护性隔离，护理操作时穿隔离衣;安排隔离单间病房，专人护理，减少人员流动;每日评估患者的肺部及呼吸情况，尽早撤机。该患者在治疗过程中未发生呼吸机相关性肺炎。232合理使用抗生素患者术前予以“哌拉西林他唑巴坦钠”抗感染，肿物切除术后相继出现肿瘤残端出血，考虑有大量血液呛入支气管，感染风险大，立即改为“美罗培南”抗感染。1 月 31 日，患者脱离 ECMO 及呼吸机后自主呼吸尚可，予停“美罗培南”改用“哌拉西林他唑巴坦钠”抗感染。治疗期间患者未出现全身感染症状，且感染指标控制良好。24心理护理及早期活动清醒患者卧床后容易情绪波动，引起心率、血压变化，心理护理及早期活动尤其重要。护理要点:在局麻置入 ECMO 通路时，一名护士在床头紧握患者左手，并嘱其深呼吸放松，同时告知手术进程;术后，患者因插管等不适产生焦虑，予轻握患者手部，轻抚患者眉间及额头。非语言方式心理护理的应用能明显减轻 ICU 气管插管清醒患者的不良情绪9;做好镇痛管理，晚上尽量关灯，减少操作，保证患者休息质量;护士每小时松解手部约束，协助上肢活动;协助并指导患者在床上进行翻身、移位、呼吸训练及肢体功能锻炼。3小结随着医学微创化技术的迅速发展，ECMO 的应用越来越广泛，ECMO 辅助下在纤支镜下行气管肿瘤切除及气管重建有一定的优势。对本例患者提供了积极有效的 ECMO 及气道护理，同时，治疗期间浅吸痰结合纤支镜深吸痰，有效预防感染及 VAP 的发生，开展早期心理干预及活动，缩短了患者的机械361当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)*通气时间，减少了相关并发症的发生，促进患者恢复。参考文献 1 SALIH A M，ALFAKI M，ALAM-ELHUDA D M Airway foreignbodies:A critical review for a common pediatric emergencyJWorld J Emerg Med，2016，7(1):5-12 2 刘志贞，陈恩国，闻胜兰，等 体外膜肺氧合支持下经纤维支气管镜介入治疗重度恶性肿瘤性气道狭窄 3 例J 中华急诊医学杂志，2016，25(4):515-517 3 王彪，曾富春，谢升龙，等 体外膜肺氧合辅助下手术治疗气管巨大腺样囊性癌 1 例J 中国肿瘤临床，2016，43(21):971-972 4 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组 人工气道气囊的管理专家共识(草案)J 中华结核和呼吸杂志，2014，37(11):816-819 5 高莉 影响人工气道患者吸痰时舒适度的相关因素以及护理对策J 实用临床医药杂志，2011，15(14):24-26 6 刘桂英，应巧燕，李若祎，等 体外膜肺氧合治疗患者早期活动的研究进展J 中华护理杂志，2018，53(6):724-729 7 刁红英 ICU 呼吸机相关性肺炎的调查与护理干预J 中华医院感染学杂志，2011，21(2):252-253 8 陈莲芳，史倩，段缓 集束化护理干预策略对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响J 中华全科医学，2014，12(3):475-477 9 李平，李业桂，邵小计，等 非语言方式心理护理在 ICU 气管插管清醒患者中的应用J 当代护士(上旬刊)，2021，28(1):142-144 本文编辑:艾洪涛DOI1019791/j cnki 1006-6411 2023 01 046工作单位华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科武汉430022作者简介蔡莉，女，本科，主管护师专利项目实用新型专利(ZL201921426833 9)收稿日期2020-12-08 经验与创新患儿阴茎手术保护罩的设计与应用蔡莉史雯嘉摘要介绍一种患儿阴茎手术保护罩的设计及临床应用。本实用新型设计包括护框和保护罩，护框连接固定带，可穿戴于患儿臀部，来保护患儿术后的阴茎部位，以确保患儿术后的正常作息。通过微型马达、扇片、软管、储气腔以及喷气孔的设计，可实现患儿术后阴茎部位的自动降温，防止因患儿术后伤口部位过多出汗而引起术后伤口的感染，提高患儿阴茎部位的恢复效果，且避免了人工擦拭降温的烦琐，节省了人力，提高了患儿使用舒适度。关键词阴茎保护罩;患儿;术后;实用新型男性患儿在进行阴茎或者包皮手术后，临床上经常是使用支被架进行防护，以保护伤口，避免衣物或者被套摩擦伤口造成疼痛和感染1-2。但是如果患儿下床活动或出院后的家庭护理，这种防护方式使用不便，不便于患儿日常活动，冬天还会造成患儿受凉，而且也不能避免患儿不自主地抓挠伤口部位。因此解决阴茎术后患儿伤口的保护是目前临床护理人员在工作中非常关注的问题。本研究设计一种患儿阴茎手术保护罩3，以解决现有技术的不足。现介绍如下。1材料与制作方法11材料包括固定带、扇片、软管、微型马达、储气腔以及喷气孔。12设计包括护框和保护罩，见图 1。121护框护框侧壁上连接有固定带一、二，机壳(见图 2)侧壁上有开关，机壳内设有蓄电池，蓄电池里 的 微 型 马 达 接 有 扇 片，机 壳 下 方 设 有 保护罩3。122保护罩保护罩中部有透气窗，底端有卡环，透气窗下方设有拉柄，保护罩内有储气腔和喷气孔(见图 3)，喷气孔与储气腔内部相连通3。1 固定带一;2 开关;3 机壳;4 护框;5 软管;6 保护罩;7 透气窗;8 拉柄;9 加固带;10 粘毛;11 固定带二;12 粘板;13 护垫;14 卡块;15 卡环图 1患儿阴茎手术保护罩外观示意图461Modern Nurse，January，2023，Vol 30，No 1