根因分析及案例整改剖析.ppt

根本原因分析（根本原因分析（RCA）急急诊科科曹娜曹娜1海恩法则是德国是德国飞机机涡轮机的机的发明者德国人帕布斯明者德国人帕布斯海恩提出的一个在航空界关海恩提出的一个在航空界关于于飞行安全的法行安全的法则。海恩法。海恩法则指出指出:每一起每一起严重事故的背后，必然有重事故的背后，必然有2929次次轻微事故和微事故和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故起事故隐患。患。海恩法海恩法则强调两点：一是事故的两点：一是事故的发生是量的生是量的积累的累的结果；二是再好的果；二是再好的技技术，再完美的，再完美的规章，在章，在实际操作操作层面，也无法取代人自身的素面，也无法取代人自身的素质和和责任心。任心。2目目录CONTENTS什么是根因分析什么是根因分析什么要做根因分析什么要做根因分析如何做根因分析如何做根因分析不良事件案例根因分析不良事件案例根因分析01020304301根因分析概念根因分析概念4根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。502为什么要做根因分析6分析分析过程中可了解程中可了解部部门缺少哪些缺少哪些资料，料，从而帮助建立健全从而帮助建立健全医医疗护理不安全事理不安全事件件资料料库。协助助组织找出作找出作业流流程中及系程中及系统设计上的上的风险或缺点，并采取或缺点，并采取正确的行正确的行动。这通通过同行同行间的的资料分享和料分享和经验交流，交流，可先做事前的防范，可先做事前的防范，预防未来不良事件防未来不良事件的的发生。生。改善改善传统只只针对单一事件做一事件做解決，治解決，治标不不治本的缺点。治本的缺点。为什么要做根因分析？7RCA的主要目标是要是要发掘掘问题：发生什么事生什么事?原因：事情原因：事情为什么会什么会进行到此地步行到此地步?（提（提问为什么会什么会发生当前情况，生当前情况，并并对可能的答案可能的答案进行行记录。然而，然而，再逐一再逐一对每个答案每个答案问一个一个为什么，并什么，并记录下原因。通下原因。通过反复反复问一一个个为什么，能什么，能够把把问题逐逐渐引向深入，直到你引向深入，直到你发现根本原因。根本原因。）措施：如何措施：如何预防再次防再次发生生类似事件似事件?（评估改估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称一般被称之之为改正和改正和预防防）8903如何做根因分析10第四阶段制定和执行改进计划提出改善行动/措施根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）进行步行步骤第三阶段 确定根本原因找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起第二阶段 找到近端原因寻找所有和事件可能的原因测量 收集 获得最可能的影响因素的证据第一阶段 RCA前的准备证实发生了不良事件组织RCA小组定义要解决的问题资料收集11步步骤一：一：组成成RCA团队步步骤二：事件二：事件调查与与资料收集料收集步步骤三：事件三：事件还原并确原并确认问题 现场现物物现实亲自到自到现场亲自看自看实物、物、接触接触实物物亲自去了解自去了解现实情情况，分析原因况，分析原因第一第一阶段：段：进行行RCA前的准前的准备“三三现原原则”12列出可能造成事件的列出可能造成事件的护理程序、理程序、执行行过程是否程是否与与设计相一致，另一方相一致，另一方面面评估估设计的操作程序的操作程序是否有是否有问题列出事件的近端原因列出事件的近端原因(人人为因子、技因子、技术因子、因子、设备因子、可控制及因子、可控制及不可控制的外在不可控制的外在环境境因子、其他因子因子、其他因子)再收集再收集资料以佐料以佐证近端原因，近端原因，针对近端原因做即近端原因做即时的介入措施的介入措施第二第二阶段段找出近端原因找出近端原因13列出与事件相关的列出与事件相关的组织及系及系统分分类(人力人力资源、源、资讯管理、管理、环境境设备管理、管理、组织领导及沟通及沟通)从系从系统因子中因子中筛选出根本原因出根本原因确确认根本原因根本原因间的关系的关系答案答案为【否】【否】者者为根本原因，根本原因，【是】【是】为近端原因近端原因筛选出根本原因：出根本原因：此原因不存在此原因不存在时，问题还会会发生生吗？原因被原因被纠正或排除，此正或排除，此问题还会因相同因素而再会因相同因素而再发生？生？原因被原因被纠正或排除后正或排除后还会会导致致类似事件似事件发生生吗？第三第三阶段段确确认根本原因根本原因14第四第四阶段段制定和制定和执行改行改进计划划15头脑风暴法暴法因果关系因果关系图（鱼骨骨图）因果分析因果分析WHY-WHYWHY-WHY图如何如何寻找近端原因与根本原因找近端原因与根本原因RCA工具工具165WHY分析法分析法5WHY分析又称分析又称5问法，也被称法，也被称为丰田丰田5问法法5WHY报告在日系企告在日系企业利用的很多，其首利用的很多，其首创是丰田公司的大是丰田公司的大野耐一，来源于一次新野耐一，来源于一次新闻发布会，有人布会，有人问，丰田公司的汽，丰田公司的汽车质量怎么会量怎么会这么好？他回答么好？他回答说：我碰到：我碰到问题至少要至少要问5个个为什么什么17问题表象表象直接原因直接原因(中中间原因原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY冰山一角冰山一角18原则：找到根本原因五个五个为什么什么 问五次五次为什么什么5 519不正常现象1Why?原因/影响关系直接原因原因/影响关系原因原因/影响关系原因原因/影响关系原因2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因问题原因调查-建立根因关系链5Why5Why问题解决方式解决方式20注意原因的细分：若若问题答案有一个以上的原因，答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因5Why5Why问题解决方式解决方式21今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到 为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班案例：上班迟到到22对策：策：换个个时间如何？如何？换种种饮料如何？料如何？23例如：病人摔了一跤，分析原因：例如：病人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？什么摔跤？-因因为地面滑地面滑2、为什么地面滑？什么地面滑？-因因为地面有水地面有水3、为什么有水？什么有水？-因因为喝水水洒了喝水水洒了4、为什么水洒了？什么水洒了？-因因为纸水杯掉地了水杯掉地了5、为什么什么纸水杯掉地了？水杯掉地了？-因因为没有杯托没有杯托6、为什么没有杯托？什么没有杯托？-因因为医院没提供杯托医院没提供杯托7、为什么医院没提供杯托？什么医院没提供杯托？5why的分析不是随意的分析不是随意进行的，行的，必必须是朝解决是朝解决问题的方向的方向进行分析行分析（主要原因）（主要原因），如果脱离了，如果脱离了这个方向，个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。如果按照如果按照这样的方法的方法进行分析的行分析的话，你会，你会发现离主离主题越来越越来越远，要想，要想分析真正原因，几乎是不可能了，到分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无来只能是无头案案案例：病人摔了一跤案例：病人摔了一跤24上述分析上述分析错在何在何处？找原因要找找原因要找可控的原因可控的原因，基于，基于组织内部，要找内部的原因，而内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）不能去找不可控的（比如病人的原因）1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？.思思维方式的差异，有些喜方式的差异，有些喜欢找借口，找借口，这些借口就是那些不可控些借口就是那些不可控的原因的原因1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？255Why的精髓：的精髓：简单来来说，就是，就是多多问几次几次为什么？什么？鼓励解决鼓励解决问题的人要努力避开主的人要努力避开主观或自或自负的的假假设和和逻辑陷阱，从陷阱，从结果着手，沿着因果关系果着手，沿着因果关系链条，条，顺藤藤摸瓜，穿越不同的抽象摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有面，直至找出原有问题的的根本原因根本原因.261、头脑风暴法是暴法是5WHY和和鱼骨骨图的基的基础2、5WHY和和鱼骨骨图可以互可以互为方法，穿插使用也可以方法，穿插使用也可以单独使用独使用3、鱼骨骨图可用来全面分析可用来全面分析问题,5WHY可用来分析可用来分析问题的根本原因的根本原因4、建立跨、建立跨职责小小组（CFT/8DTeam）是根本原因分）是根本原因分析的有效保障析的有效保障RCARCA中中5WHY5WHY与与鱼骨骨图的关系的关系27RCARCA的成功要素的成功要素领导阶层之支持与参与之支持与参与团队运作之运作之实际功能功能发挥考考虑可行性与成本效益可行性与成本效益持持续不断不断!以学以学习预防再防再发生，代替生，代替责怪怪惩罚之文化之文化2804不良事件案例根因分析不良事件案例根因分析29 一、一、问题定定义 20152015年年1 1月月8 8日日 急急诊科科患者身份患者身份识别错误导致的用致的用药错误事件事件 二、事件二、事件经过 见下图根因分析案例根因分析案例3031静急 诊 大 厅患者静进入急诊大厅7:03时间时间某静（化名）：以下简称 静某彪（化名）：以下简称 彪注事件事件经过3221彪1 12 227:257:057:167:24治疗护士4将彪的左氧、硝普钠在1号治疗车7:03静彪护士2处置泵时首次出诊护士3准备输液时二次出诊护士3处置患者彪的泵用硝普钠患者静的试管与彪的药物同时出现在在2号治疗车时间时间带班护士1处置患者静的医嘱7:04事件事件经过332静核对前中后前中后未核未核对护士0推2号治疗车为患者静实施治疗护士0核对采血码采血后未再次核对直接连接左氧患者液体输注结束，家属发现药物输注错误7:307:358:05询问孕妇输液问题迅速抢救室协助抢救时间时间 询问护士1回答不可以，未继续追问7:45事件事件经过34处理理经过35患者及患者及家属家属治治疗车桌桌面面杂乱乱床位床位不足不足护士士长监管不到位管不到位护士人力士人力严重不足重不足药框框小小可可选择核核对要件混乱要件混乱流程漏洞，不打印采血流程漏洞，不打印采血单、处置置单中中间干干扰环节多多科室科室对急急诊患者的患者的核核对机制有缺陷机制有缺陷简化核化核对流程流程空空间狭狭小小环境嘈境嘈杂没有没有对新新护士士进行行针对性的培性的培训夜班夜班时间过长核核对程序程序繁繁琐岗位位职责不明确，多人完成操不明确，多人完成操作，完成核作，完成核对需要的要件需要的要件过多多人人机机管理管理环法法避光延避光延长光没有与光没有与空空针配套准配套准备当事人当事人N0护士士治治疗车太太少少带班班护士士其他其他护士士严重疲重疲劳状状态沟通无效沟通无效不良工不良工作作习惯粗心、粗心、责任心不任心不强对诊疗程序不了解程序不了解对年年轻护士士监管不到位管不到位出出诊人人员不固定不固定同事同事间过于信任于信任工作工作量大量大未取未取药却有却有输液没有及液没有及时指出指出随机任随机任务多多理理论知知识不扎不扎实惯性性思思维查对内容不完整内容不完整未未执行三行三查八八对用用药错误原因分析原因分析36科室对急诊患者的核对机制有缺陷主要主要问题问题原因分析原因分析37流程漏洞，不打印采血单、处置单主要主要问题问题原因分析原因分析38危重患者多，危重患者多，护士人力不足，造成士人力不足，造成护士工士工作量大足作量大足 。事。事发时护士由士由4242人减少至人减少至3535人，人，夜班数量增加。夜班数量增加。夜班夜班时间过长（1212小小时），），护士士处于于严重重疲疲劳状状态夜班时间长，护士严重疲劳状态主要主要问题问题原因分析原因分析39查对内容不完整 未执行三查八对主要主要问题问题年年轻护士士责任心不任心不强，仅使用使用试管管标签核核对一次患者身份，一次患者身份，未未对输液操作再次液操作再次进行任何核行任何核对，没有没有导诊单、输液巡回液巡回单。整个操作。整个操作过程中程中查对完全不符合完全不符合要求。三要求。三查八八对几乎无一正确！几乎无一正确！护士不良工作士不良工作习惯，惯性思性思维：一患一：一患一盘，一，一盘一患？一患？肯定都是这个病人的！原因分析原因分析40现在在流程漏洞，不打印采血单、处置单应对措施措施 通通过信息化手段确保信息化手段确保患者各患者各项核核对信息的完整信息的完整性，避免核性，避免核对环节的漏洞。的漏洞。科室加科室加强落落实核核对制度，制度，要求所有病人需打印要求所有病人需打印输液液单、监护单，没有，没有监护单责任任护士不允士不允许执行操作。行操作。制定制定对策策监护单患者患者就就诊开立医嘱开立医嘱科室对急诊患者的核对机制有缺陷以往以往41夜班时间长，护士严重疲劳状态应对措施措施制定制定对策策42查对内容不完整未执行三查八对责任到人，层层落实。强化急诊护士查对意识。（连续半年以上的重点质控检查、开展全科范围内的品管圈活动）提高急诊患者身份核对的准确率和核对流程护士的执行力。护士长、护理组长、护理二线班二十四小时监督质控落实情况。应对措施措施制定制定对策策43标准化准化44反思反思45如何如何不不错？4647别人流血，自己得到教人流血，自己得到教训，这是代价最是代价最小的教小的教训。自己流血，自己得到教自己流血，自己得到教训，这是代价最是代价最大的教大的教训。让我我们的的错误警醒所有人警醒所有人!48THANKSPOWERPOINTTEMPLATE请在这里添加相应的文字内容请在这里添加相应的文字内容49