朱集镇结核病防治工作实施专业方案.doc

朱卫发【】3号
相关印发《朱集镇结核病防治工作实施
方案》通知
各科室、卫生室：
为深入加强我镇结核病防治工作，提升结核病防治工作质量，有效控制结核病疫情，保障人民群众身体健康，促进我镇经济和社会发展，依据《乐陵市结核病防治工作实施方案》、德州市卫计委、财政局《相关做好全市基础公共卫生服务项目工作通知》（德卫基层字[]13号文）和国家、省、市在基础公共卫生中增加结核病患者管理服务要求，结合我镇实际，特制订本实施方案，望单位按方案要求认真落实实施。

二〇一七年一月十日

朱集镇结核病防治工作实施方案

为深入加强我镇结核病防治工作，提升结核病防治工作质量，有效控制结核病疫情，保障人民群众身体健康，促进我镇经济和社会发展，依据《乐陵市结核病防治工作实施方案》、《肺结核患者健康管理服务规范》及德州市卫计委、财政局《相关做好全市基础公共卫生服务项目工作通知》和上级相关要求，结合我镇实际，特制订本实施方案。
一、工作目标
总目标：
国家和省要求将新增加结核病患者健康管理服务，基层医疗卫生机构要在专业公共卫生机构指导下，认真做好结核病患者健康管理服务。主动做好结核病疑似患者网络直报、筛查及推介转诊等工作，加强辖区内结核病患者登记和系统管理，按要求开展患者访视、健康教育、监督服药等工作。认真实施《肺结核患者健康管理服务规范》以降低我镇结核病及耐多药肺结核感染、发病和死亡，提升全镇人民健康水平。

二、服务范围和内容
（一）服务对象
辖区内确诊肺结核患者。
（二）服务内容
1、肺结核病人无偿诊疗、诊疗
在全镇范围内，对当地常住居民、暂住人口及特殊人群中肺结核可疑病人提供无偿结核病诊疗检验，所发觉肺结核病人，经确诊后，市疾控中心结核门诊无偿提供新型抗结核药品及诊疗过程中痰涂片复查，无偿诊疗检验包含提供两次胸部X光片和痰涂片检验。
2、病例转诊
（1）转诊对象：不需要住院诊疗肺结核患者或疑似肺结核患者，和出院后仍需要诊疗肺结核患者均为转诊对象。
（2）转诊程序：填写转诊单→对患者开展健康教育→转诊→寄（送）转诊单到市疾控中心。
（3）转诊要求：各级各类医疗机构门诊一律不得收诊疗肺结核患者（急重症患者及肺外结核除外），对于发觉不需要住院诊疗肺结核患者和疑似肺结核患者要立即开具转诊单，将患者转诊到市疾控中心结核门诊进行确诊、登记、和诊疗管理，转诊同时不得开具抗结核药品。不得在病人离开后开具转诊单。严禁口头转诊。
3、病例追踪
（1）追踪目标：为了深入规范结核病项目管理，加大结核病人发觉和提升结核病人治愈率、降低病人耐药产生，开展结核病人网络追踪。并对网络追踪到位病人一律实施无偿X线检验、无偿痰涂片检验。
（2）追踪对象：现住址在我镇，汇报二十四小时未到结防机构就诊病人；或在医疗卫生机构住院诊疗肺结核患者、出院后2天未到市疾控中心结核门诊就诊。
（3）追踪方法：利用传染病网络直报系统，了解未在市疾控中心结核门诊登记肺结核病可疑者情况，经过电话、防痨网络和现场追踪等方法追踪，对其丢失、中止诊疗病人进行追踪登记和线索调查。
4、病例督导管理
严格按计划指南要求对所辖乡（镇）实施常规督导，经过现场查看病人和电话访视方法对乡、村级进行督导，县级对乡镇督导每2月1次，并对每乡（镇）抽查1-2个行政村，乡（镇）对村级每1-2月督导1次，覆盖辖区全部自然村。督导工作按国家结核病防治计划指南进行，督导要相关键，围绕着提升知晓率及病人发觉、治愈方法落实。
5、肺结核患者诊疗管理
采取统一标准化诊疗方案，严格根据《肺结核患者健康管理服务规范》要求对患者实施有效规范化诊疗管理。
（1）管理对象：活动性肺结核患者均为诊疗管理对象，其中涂阳肺结核患者是关键管理对象。
（2）管理内容：一是督导并确保患者全疗程规律服药。二是观察患者用药后反应，立即采取方法确保患者完成要求疗程。三是督促患者定时复查并做好统计。四是多形式对患者及家眷进行结核病防治知识健康教育，提升患者诊疗依从性，增强家眷督促服药责任心。
（3）肺结核病报病管理：对推荐和汇报活动性肺结核病人乡村医务人员由市疾控中心按项目要求为其发放报病补助费，激励医疗系统及乡村医生参与肺结核病汇报、转诊等公共卫生服务工作。
（4）肺结核病诊疗管理：按《肺结核患者健康管理服务规范》要求对活动性肺结核病人（包含涂阳和涂阴病人）进行规范性诊疗管理，对实施化疗管理医生按项目要求标准发放诊疗管理补助费。发放依据是依据辖区内肺结核患者管理率及肺结核患者规则服药率。
三、工作要求
（一）市直医疗机构：建立健全肺结核病转诊制度和转诊步骤并规范转诊，转诊单填写不能漏项，尤其是患者具体住址和联络电话，将患者转诊到市疾控中心结核病门诊进行确诊、登记、和诊疗管理，转诊同时不得开具抗结核药品。
全部肺结核患者均应在确诊后二十四小时内进行网络汇报，不得漏报、瞒报，迟报。住院病人出院时转诊到疾控中心结核门诊继续诊疗，不得有出院带药现象。
（二）乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）：严格根据《肺结核患者健康管理服务规范》要求对辖区内居民做好以下内容：
1、筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊居民或患者，如发觉有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发烧、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在判别诊疗基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检验。1周内进行电话随访，看是否前往就诊，督促其立即就医。
2、第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容以下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家眷。若选择家眷，则必需对家眷进行培训。同时和患者确定服药地点和服药时间。根据化疗方案，通知督导人员患者“肺结核患者诊疗统计卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者居住环境进行评定，告诉患者及家眷做好防护工作，预防传染。
（3）对患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要立即就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构汇报。
3、督导服药和随访管理
（1） 督导服药
①医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
②家庭组员督导：患者每次服药要在家眷面视下进行。
（2） 随访评定
对于由医务人员督导患者，医务人员最少每个月统计1次对患者随访评定结果；对于由家庭组员督导患者，乡医要在患者强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
1.评定是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
2.对无需紧急转诊，了解患者服药情况（包含服药是否规律，是否有不良反应），问询上次随访至此次随访期间症状。问询其它疾病情况、用药史和生活方法。
（3）分类干预
①对于能够按时服药，无不良反应患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
②患者未按定点医疗机构医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引发，则转诊；若其它原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超出1周及以上，要立即向上级专业机构进行汇报。
③对出现药品不良反应、并发症或合并症患者，要立即转诊，2周内随访。
④提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
（4）结案评定
当患者停止抗结核诊疗后，要对其进行结案评定，包含：统计患者停止诊疗时间及原因；对其全程服药管理情况进行评定；搜集和上报患者“肺结核患者诊疗统计卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行诊疗转归评定，2周内进行电话随访，看是否前往就诊及确诊结果。
（三）乡（镇）卫生院：有转诊（推荐）制度并张贴到相关科室墙上，接到市疾控中心确诊肺结核患者诊疗诊疗信息后，应在72小时内对患者进行第一次入户随访工作，并填写“肺结核患者第一次入户随访统计表”保留档案，并落实患者诊疗管理工作。同时要在“乡镇肺结核患者管理登记本”上进行登记。
乡（镇）卫生院对每位患者在全疗程中最少访视4次，强化期每个月1次，继续期每2月1次，并填写“肺结核患者随访服务统计表”存入档案；乡（镇）每1-2个月对全部自然村进行1次督导，督促村医和其它督导人员对患者实施直接面视下短程化疗，有图片留底资料及督导总结。
立即反馈追踪病人信息，一旦发觉患者出现不良反应而中止用药、死亡、外出、诊疗变更等情况立即汇报市疾控中心结防科，需外出病人到市疾控中心办理转出手续。
严格做好涂阳病人亲密接触者筛查工作，加大肺结核可疑症状者发觉力度，并立即推荐到市疾控中心结核门诊确诊。
(四)村卫生室：转诊(推荐)制度上墙，立即转诊、推荐肺结核或可疑肺结核病人，对转诊病人进行登记并开具转诊单保留存根。接到乡（镇）卫生院通知肺结核病人，立即进行登记并访视，每次督导患者服药后，按要求填写“肺结核患者诊疗统计卡”；未按时服药者立即采取补救方法，预防服药中止。患者出现不良反应或中止用药等情况，立即汇报上级主管医师并采取对应方法。
督促患者定时复查，帮助搜集痰标本；患者疗程结束后，督促患者将“肺结核患者诊疗统计卡”送至市疾控中心结核门诊，服药卡填写完整，督导员署名，病人诊疗情况统计规范；
主动开展结核病防治知识宣传，张贴宣传画、设置宣传栏和永久性宣传口号，本村村民知晓率达成70%以上。
（五）药品管理：市疾控中心抗结核药品要做到专库、专柜存放、专员管理、帐物相符，无潮解、霉变。
（六）健康促进：在3月24日前，要开展“3.24世界防治结核病日”宣传活动，经过多个形式开展结核病及耐多药结核病防治宣传知识，尤其是学校结核病健康教育，提升广大人民群众知晓率，促进居民健康行为形成。
（七）学校结核病防控：认真开展每十二个月新生入学结核病筛查工作，强化学校肺结核疫情监测，加大宣传力度，教育系统把结核病防治知识纳入学生健康教育课程计划中，提升学校教职职员和学生结核病防治知识知晓率。
四、工作补助经费
（一）报病补助费：转诊可疑患者到位确诊活动性肺结核并收治，按50元/例标准发放，补助给转诊医师（按收到转诊单计）。
（二）网络直报可疑患者追踪补助费：严格根据《乐陵市基础公共卫生服务项目实施方案》要求，标准60元/例，按追踪到位并诊疗病人计发给追踪者及管理者。
（三）诊疗管理病人补助费：按《中央补助地方结核病防治项目方案》要求实施，乡（镇）卫生院要立即将管理费发放给具体负责病人管理人员。严格根据项目要求，认真落实督导访视，发觉1例管理1例，每例病人督导有图片及统计，统计完善，服药卡督导员必需署名，疗程结束病人服药卡收回交市疾控中心结核门诊。
五、组织实施
（一）朱集镇中心卫生院负责项目标组织实施和监督管理。结核病领导小组负责项目具体实施。
（二）肺结核病人督导管理严格根据《中国结核病防治计划实施指南（）》实施。

附件：
1、结核病防治工作督导统计表（村级）
2、肺结核患者第一次入户随访统计表（村级）
3、肺结核患者随访服务统计表（村级）

附件1

结核病防治工作督导统计表（村级）

督导员：                     督导时间：                                    
督导对象： 村卫生室(小区服务站)
责任人：             
一、督导内容： 
1、 结核病病人是否规则服药；  是 否
2、 结核病病人服药期间有没有副反应； 有 无
 3、结核病病人是否按时送痰复查；  是 否
4、 结核病病人服药后症状是否改善； 是 否
二、病人访视情况： 
1、      年    月    日至    年    月    日新登记管理涂阳肺结核病人     例，涂阴肺结核病人     例。
 2、 现在正在诊疗涂阳肺结核病人     例，涂阴肺结核病人     例。 
3、    年    月    日至    年    月    日应完成诊疗涂阳肺结核病人     例，治愈     例，失败    例，失访     例；应完成诊疗涂阴肺结核病人     例。完成疗程    例，失访      例。 
4、 督导诊疗       例，规则诊疗       例，严重副反应     例，诊疗服药卡填写      例，未填写     例，规范填写     例，不规范填写     例，死亡     例。
三、督导意见：

肺结核患者第一次入户随访统计表

姓名： 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
随访方法
1门诊 2家庭 □
患者类型
1初治 2复治 □
痰菌情况
1阳性 2阴性 3未查痰 □
耐药情况
1耐药 2非耐药 3未检测 □
症状及体征：
0没有症状 1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6头痛失眠 7视物模糊
8皮肤瘙痒、皮疹
9 耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
其它：

用

药
化疗方案

用 法
1每日 2 间歇 □
药品剂型
1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □
3 板式组合药 □ 4 注射剂 □
督导人员选择
1医生 2家眷 3自服药 4 其它 □
家庭居住环境评定
单独居室
1有 2无 □
通风情况
1良好 2通常 3差 □
生活方法评定
吸 烟
　　 /　　 支/天
饮 酒
/　 两/天
健
康
教
育及培训
取药地点、时间
地点:
时间: 年 月 日
服药统计卡填写
1掌握 2未掌握 □
服药方法及药品存放
1掌握 2未掌握 □
肺结核诊疗疗程
1掌握 2未掌握 □
不规律服药危害
1掌握 2未掌握 □
服药后不良反应及处理
1掌握 2未掌握 □
诊疗期间复诊查痰
1掌握 2未掌握 □
外出期间怎样坚持服药
1掌握 2未掌握 □
生活习惯及注意事项
1掌握 2未掌握 □
亲密接触者检验
1掌握 2未掌握 □
下次随访时间
年 月 日
评定医生署名

填表说明
1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者“肺结核患者诊疗统计卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其它组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药信息，均在患者“肺结核患者诊疗统计卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中取得。
4. 督导人员选择：依据患者情况，和其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评定：入户后，了解患者居所情况并统计。
6. 生活方法评定：在问询患者生活方法时，同时对患者进行生活方法指导，和患者共同制订下次随访目标。
吸烟 斜线前填写现在吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”无须填写其它相关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训关键内容
（1）肺结核诊疗疗程
只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是能够根本治愈。服用抗结核药品1个月以后，传染性通常就会消失。通常情况下，初治肺结核患者诊疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害
假如不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程诊疗，就会造成首次诊疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。诊疗疗程显著延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。诊疗费用也会大幅度增加。假如传染给其它人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放
抗结核药品宜采取空腹顿服服药方法，一日药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到地方。夏天宜放在冰箱冷藏室。
（4）服药后不良反应及处理
常见不良反应有：胃肠道不舒适、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应立即和医生联络，不要自行停药或更改诊疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，无须担心。为立即发觉并干预不良反应，每个月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功效复查。
（5）诊疗期间复诊查痰
查痰目标是让医生立即了解患者诊疗情况、是否有效，是否需要调整改疗方案。初治肺结核患者应在诊疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在诊疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查肺结核患者应搜集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出第2口、第3口痰液。假如患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出第2口、第3口痰液；装有义齿患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间怎样坚持服药？
假如患者需要短时间外出，应通知医生，并带够足量药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保留；假如改变居住地，应立即通知医生，方便能够延续诊疗。
（7）生活习惯及注意事项
患者应注意保持良好卫生习惯。避免将疾病传染她人，最好住在单独光线充足房间，常常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液痰盂中；不要对着她人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽可能少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。
吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药品大部分经肝脏代谢，而且对肝脏有不一样程度损害，饮酒会加重对肝脏损害，降低药品疗效，所以在诊疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果和杂粮等富含维生素和无机盐食品，避免吃过于刺激食物。
（8）亲密接触者检验
提议患者家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或常常接触好友等亲密接触者，立即到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
8. 下次随访日期：确定下次随访日期，并通知患者。
9. 随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。

肺结核患者随访服务统计表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
诊疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导人员
1医生 2家眷
3 自服药 4 其它
1医生 2家眷
3 自服药 4 其它
1医生 2家眷
3 自服药 4 其它
1医生 2家眷
3 自服药 4 其它
随访方法
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6 关节疼痛 7头痛失眠8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10 耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
其它：
其它：
其它：
其它：
生活方法指导
吸 烟
　　 /　　 支/天
　　 /　　 支/天
　　 /　　 支/天
　　 /　　 支/天
饮 酒
　　/　 两/天
　　/　 两/天
　　/　 两/天
　　/　 两/天

用

药

化疗方案

用 法
1每日 2 间歇 □
1每日 2 间歇 □
1每日 2 间歇 □
1每日 2 间歇 □
药品剂型
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
1 固定剂量复合制剂 □
2 散装药 □
3 板式组合药 □
4 注射剂 □
漏服药次数
次
次
次
次
药品不良反应
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
并发症或合并症
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
转
诊
科 别

原 因

2周内随访，随访结果

处理意见

下次随访时间

随访医生署名

停止诊疗及原因
1 出现停止诊疗时间 年 月 日
2 停止诊疗原因：完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐多药诊疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；

患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评定医生署名：___________

填表说明
1．本表为结核病患者在接收随访服务时由医生填写。同时查看患者“肺结核患者诊疗统计卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其它组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。
3．生活方法指导：在问询患者生活方法时，同时对患者进行生活方法指导，和患者共同制订下次随访目标。
吸烟：斜线前填写现在吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”无须填写其它相关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至此次随访期间漏服药次数。
5.药品不良反应：假如患者服用抗结核有显著药品不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症：假如患者出现了合并症或并发症，则具体统计。
7．转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并统计随访结果。
9.处理：依据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：依据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并通知患者。
11.随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者诊疗结案时填写。