高脂血症诊治新进展.ppt

高脂血症诊治新进展 -从治疗指南到临床实践 1.1988 1988 美国胆固醇教育美国胆固醇教育计计划划 ATP I ATP I 欧洲欧洲动动脉粥脉粥样样硬化学会指南硬化学会指南 1993 1993 美国胆固醇教育美国胆固醇教育计计划划 ATP IIATP II 欧洲欧洲动动脉粥脉粥样样硬化学会指南硬化学会指南 1997 1997 中国血脂异常防治建中国血脂异常防治建议议 2001 2001 美国胆固醇教育美国胆固醇教育计计划划 ATP IIIATP III 高脂血症的防治指南2.血脂异常的防治原则根据血脂水平及危险因素动脉粥样硬化疾病对病人进行分层根据分层决定开始治疗的方法根据分层决定治疗的血脂目标值长期观察随访治疗效果3.美国胆固醇教育计划 ATP-III 血脂水平分类 血脂血脂(mg/dL)水平判断水平判断LDL-C TC HDL-C TG100 200 150 合适合适 100-129 近乎合适近乎合适130-159 200-239 150-199 临界高界高160-189 240 60 200-499 高高 190 500 极高极高 40 低低 JAMA 2001;285:24864.成人一级预防危险因素的分层：根据总胆固醇和HDL-C分类胆固醇水平胆固醇水平HDL-C随随访 35mg/dL5年内反复检查理想的胆固醇水平200mg/dL35mg/dL进行空腹脂蛋白分析 35mg/dL;并且 2 种其它危险因素 1-2 年内重新评估危险状态临界高胆固醇水平200-239 mg/dL35mg/dL;或 2 种其它危险因素进行空腹脂蛋白分析高胆固醇水平 240 mg/dL进行空腹脂蛋白分析Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.1993;269:3015-30235.成人二级预防危险因素分层：根据LDL-C分类*LDL-C随随访理想值 100mg/dL需对饮食和运动进行个别指导需每年进行脂蛋白分析高于理想值100mg/dL需进行全面临床评估评估继发性异常脂血症(血脂异常)的原因有迹象的时候，需评估家族性异常考虑年龄、性别和其它冠心病危险因素开始治疗*平均于第1 和第 8 周分别进行两次检查Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.1993;269:3015-30236.美国胆固醇教育计划NCEP ATP-除LDL-C以外的冠心病主要危险因素正危正危险因素因素负危危险因素因素l 年龄-男性 45-女性 55*l 冠心病的家族史：有心梗或心源性猝死的直系亲属-男性亲属：55岁-女性亲属：65岁l 当前吸烟者l 高血压：血压 140/90毫米汞柱 或正在服用降压药物l 低 HDL-C：35mg/dLl 糖尿病l 高 HDL-C 60mg/dL *或患早发性闭经且未用雌激素替代治疗者Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.1993;269:3015-30237.美国胆固醇教育计划NCEP ATP-III除LDL-C以外影响LDL的主要危险因素吸烟高血压 血压 140/90 mmHg或用降压药治疗中低HDL-C 40mg/dL早发冠心病家族史 直系亲属男性55岁,女性60mg/dL被认为去危险因素,其存在可抵消一 项其他危险因素Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.1993;269:3015-30238.LDL-C治疗的切分点及治疗目标：一级和二级预防患者分患者分类开始开始标准准(mg/dl)LDL-C 目目标(mg/dl)饮食疗法 药物治疗非冠心病,2种其它危险因素 160 190160非冠心病，2种其它危险因素 130 160130冠心病或其它动脉粥样硬化症状 100 130 100Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.1993;269:3015-30239.美国胆固醇教育计划ATP-III 开始治疗与治疗目标LDL-C水平 190(160189:药物可考物可考虑)16016001种危种危险因素因素10年危年危险性性 1020%:13010年危年危险性性20%10.欧洲动脉粥样硬化学会指南对LDL-C的治疗建议LDL-C 目目标(mg/dl)冠心病冠心病总危危险mmol/Lmg/dL轻度增高4-4.5155-175中度增高3.5-4135-155重度增高3-3.5115-135资料来源：国际工作组，欧洲动脉粥样硬化学会指南,199311.中国血脂异常防治建议高脂血症的分高脂血症的分类一、从一、从临床上，可以床上，可以简单地分地分为以下四以下四类：高胆固醇血症：血清高胆固醇血症：血清TC水平增高水平增高 混合型高脂血症：血清混合型高脂血症：血清TC与与TG水平均增高水平均增高 高甘油三高甘油三酯血症：血清血症：血清TG水平增高水平增高 低高密度脂蛋白血症：血清低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低水平减低二、按病因高脂血症可分二、按病因高脂血症可分为：原原发性高脂血症性高脂血症 继发性高脂血症：常性高脂血症：常见的病因的病因为：糖尿病、甲状：糖尿病、甲状 腺机能低下、腺机能低下、肾病病综合症合症中华心血管病杂志 1997;25;.12.中国血脂异常防治建议高脂血症治高脂血症治疗步步骤1.血脂异常血脂异常对象的象的检出。出。2.判断血脂水平及判断血脂水平及类型。型。3.要据要据临床上是否已有冠心病或其他部位床上是否已有冠心病或其他部位动脉粥脉粥样硬化性疾硬化性疾 病及有无危病及有无危险因素，因素，结合血脂水平，全面合血脂水平，全面评价，决定治价，决定治 疗措施及血脂目措施及血脂目标水平。水平。4.分清原分清原发性或性或继发性高脂血症，属后者性高脂血症，属后者则诊治其原治其原发病。病。5.决定决定饮食治食治疗和生活方式和生活方式调节的需要并的需要并给予指予指导。6.决定决定药物治物治疗的需要，的需要，药物物选择。7.防治防治进程程监测。Chin J Cardiol.June 1997.Vol.25 No.3.13.中国血脂异常防治建中国血脂异常防治建议血脂血脂检查血清血清TC：5.20mmol/L (200mg/dL)以下以下合适范合适范围5.23-5.69mmol/L (201-219mg/dL)边缘升高升高5.72mmol/L (220mg/dL)以上以上升高升高血清血清LDL-C：3.12mmol/L (120mg/dL)以下以下合适范合适范围3.15-3.61mmol/L (121-139mg/dL)边缘升高升高3.64mmol/L (140mg/dL)以上以上升高升高血清血清 HDL-C：1.04mmol/L (40mg/dL)以上以上合适范合适范围0.91mmol/L (35mg/dL)以下以下减低减低血清血清TG：1.70mmol/L (150mg/dL)以下以下合适范合适范围1.70mmol/L (150mg/dL)以上以上升高升高Chin J Cardiol.June 1997.Vol.25 No.3.14.中国血脂异常防治建议高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 饮食食疗法开始法开始标准准药物物疗法开始法开始标准准治治疗目目标值动脉粥脉粥样c(-)其它危其它危险因子因子(-)TC 5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C 3.64 mmol/L(140 mg/dL)TC 6.24 mmol/L(240mg/dL)LDL-C 4.16 mmol/L(160 mg/dL)TC 5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C 3.64 mmol/L(140 mg/dL)动脉粥脉粥样硬化病硬化病(-)其它危其它危险因子因子(+)TC 5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C 3.12 mmol/L(120 mg/dL)TC 5.72mmol/L(220mg/dL)LDL-C 3.64 mmol/L(140 mg/dL)TC 5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C 3.12 mmol/L(120 mg/dL)动脉粥脉粥样硬化病硬化病(+)TC 4.68 mmol/L(180mg/dL)LDL-C 2.60 mmol/L(100 mg/dL)TC 5.20mmol/L(200mg/dL)LDL-C 3.12 mmol/L(120 mg/dL)TC 4.68 mmol/L(180mg/dL)LDL-C 2.60 mmol/L(100 mg/dL)15.中国血脂异常防治建议高脂血症的防治措施非药物治疗措施：包括饮食和其他生活方式的调节，用于预防血脂过高，也是高脂血症治疗的基础。饮食调节 适用于预防和治疗对象。目的：保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其他不 健康的饮食结构，如限制食盐量。方式：控制总热卡量 减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量 适当增加蛋白和碳水化合物的比例 减少饮酒或戒烈性酒 其他非药物治疗措施：包括运动锻炼和戒烟。Chin J Cardiol.June 1997.Vol.25 No.3.16.中国血脂异常防治建议高脂血症的防治措施高脂血症的防治措施药物治物治疗措施：措施：一一级预防：防：适用于不能适用于不能进行行饮食及非食及非调脂脂药治治疗或或进行后行后疗效不效不 满意的意的对象，以象，以TC与与LDL-C水平水平为判断基判断基础。无冠心病危无冠心病危险因子者因子者TC6.24mmol/L(240mg/dl)，LDL-C4.16mmol/L(160mg/dl)有冠心病危有冠心病危险因子者因子者 TC5.72mmol/L(200mg/dl)，LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)二二级预防：防：TC5.20mmol/L(200mg/dl)LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)Chin J Cardiol.June 1997.Vol.25 No.3.17.治疗性生活方式改变 治疗性生活方式改变包括:饮食治疗 保持合适体重 适当体力活动18.生活方式改变基本措施 饮食 控制总热量摄入 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 增加植物性不饱和脂肪酸摄 增加粘性可溶性纤维摄入 减少盐的摄入 控制体重,保持合适的BMI 增加体育活动 戒烟 限制酒精摄入,禁烈性酒19.饮食治疗按实际体重与理想体重比较,决定每天饮食总热卡数降低饮食中总脂质,使占总热卡的20%-30%降低饱和脂肪酸，使7%总热卡,胆固醇90-95生物利用度生物利用度%20520301260 消除半衰期消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-3 蛋白蛋白结合率合率%95 95 50 98 98 99代代谢酶 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8 他汀类的药代动力学43.*FDA 未批准.阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀西立伐他汀西立伐他汀TCLDL-C102020400.2222710204040800.4 273420408032414080374880160*4255 药物物剂量量(mg)降低降低%他汀类降脂疗效对比Roberts WC.Am J Cardiol.1997;80:106-107.Stein E et al.J Cardiovasc Pharmacol Therapeut.1997;2:7-16.44.食物食物 华法令法令 地高辛地高辛 环孢素素A 西米替汀西米替汀 抗酸抗酸剂 洛伐他汀洛伐他汀 有有 有有 无无 有有 辛伐他汀辛伐他汀 无无 有有 有有 有有 普伐他汀普伐他汀 无无 无无 无无 无无 无无 无无 氟伐他汀氟伐他汀 无无 无无 有有 有有 有有 阿托伐他汀阿托伐他汀 无无 无无 有有 无无 无无 西立伐他汀西立伐他汀 无无 无无 无无 有有 无无 无无 他汀类的药物相互作用45.*明显比阿托伐他汀10mg 差(P0.02).明显比阿托伐他汀20mg 差(P0.01).所有相同剂量水平阿托伐他汀降得更低(P0.01).Jones P et al.Am J Cardiol.1998;81:582-587.-60-50-40-30-20-1000102030405060708090阿托伐他汀阿托伐他汀钙氟伐他汀氟伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀剂量范量范围(mg)平均平均 LDL-C降低降低%*CURVES 研究:他汀类降LDL-C疗效比较46.平均平均 LDL-C 降低降低%阿托伐他汀阿托伐他汀(10 mg)*辛伐他汀辛伐他汀(10 mg)*普伐他汀普伐他汀(20 mg)*洛伐他汀洛伐他汀(20 mg)*氟伐他汀氟伐他汀(20 mg)*-40-30-20-100-38-28-24-29-17*最常用处方剂量。Source:IMS NPA Plus,December 1996.均明显较阿托伐他汀10 mg疗效差(P0.01).Jones PH et al.Am J Cardiol.1998;81:582-587.CURVES 研究:降低 LDL-C 疗效比较47.Dart A et al.Am J Cardiol.1997;80:39-44.*P0.05 对比阿托伐他汀.平均平均 LDL-C变化化%-37-30*-40-30-20-100104627020406080100达到达到 LDL-C 目目标值(130 mg/dL)病人比例病人比例%阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg辛伐他汀辛伐他汀 10 mg达到 NCEP LDL-C治疗目标值:阿托伐他汀 对比 辛伐他汀48.阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg普伐他汀普伐他汀 20 mgBertolini S et al.Atherosclerosis.1997;130:191-197.-35-23*-40-30-20-100106519*020406080100*P0.05 比较阿托伐他汀.达到达到 NCEP LDL-C治治疗目目标值:阿托伐他汀阿托伐他汀 对比比 普伐他汀普伐他汀平均平均 LDL-C变化化%达到达到 LDL-C 目目标值(130 mg/dL)病人比例病人比例%49.Davidson M et al.Am J Cardiol.1997;79:1475-1481.-361*-27*-40-30-20-1001074557020406080100安慰安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg洛伐他汀洛伐他汀 20 mg*P0.05 对比阿托伐他汀.160 mg/dL(2危险因素)95%vs 86%2危险因素)67%vs 42%100 mg/dL(CHD)18%vs 3%平均平均 LDL-C变化化%达到达到 LDL-C 目目标值(130 mg/dL)病人比例病人比例%达到 NCEP LDL-C治疗目标值:阿托伐他汀对比洛伐他汀50.Bakker-Arkema RG et al.JAMA.1996;275:128-133.第四周血脂第四周血脂水平平均水平平均变化化%*P0.05 对比安慰剂.P0.05 vs 5-mg 剂量.第四周血脂水平第四周血脂水平变化化%-9-169-3213-46-4112-17-26-33-50-40-30-20-1001020安慰安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀 5 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg*基基线值TG=603 mg/dL基基线值LDL-C=119 mg/dL基基线值HDL-C=32 mg/dLTGLDL-CHDL-C*阿托伐他汀对高甘油三酯血症患者血脂水平的影响51.Marais AD et al.12th DALM Symposium;November 7-10,1995.-22-35-17-3-35-30-25-20-15-10-50辛伐他汀辛伐他汀LDL-C降低降低%受体阴性受体阴性(N=2)LDL-C基基础值:498 mg/dL(12.9 mmol/L)受体功能低下受体功能低下(N=6)LDL-C基基础值:521 mg/dL(13.5 mmol/L)他汀治他汀治疗对纯合子家族性高胆固合子家族性高胆固醇血症患者醇血症患者 LDL-C的的疗效效阿托伐他汀阿托伐他汀52.Marais AD et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.1997;17:1527-1531.%+第第 6周血脂水平改周血脂水平改变%-45*-57*-3425*-60-40-2002040TCLDL-CHDL-CTG*P0.001.P0.01.他汀治疗对杂合子家族性高胆固醇血症患者LDL-C的疗效53.血脂异常的联合治疗严重高胆固醇血症(LDL-C)树脂+他汀类树脂+烟酸树脂+他汀类+烟酸混合型高脂血症(LDL-C，TG，HDL-C)树脂+贝特类树脂+烟酸他汀类+贝特类或烟酸严重的高甘油三酯血症(VLDL乳糜微粒)贝特类+烟酸Omega-3脂肪酸炔诺酮乙酸54.高胆固醇血症：治疗方案治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）上述治疗不满意时用药物治疗选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗55.高甘油三酯血症：治疗方案治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）上述治疗不满意时用药物治疗选用贝特类，或烟酸56.混合性高脂血症：治疗方案治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）上述治疗不满意时用药物治疗如以TG增高为主，选用贝特类或烟酸如以LDL-C或TC增高为主，选用他汀类LDL-C/TC和TG均显著增高者可用联合治疗57.低高密度脂蛋白血症：治疗方案治疗性生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）上述治疗不满意时用药物治疗选用贝特类，或烟酸,治疗不满意时可用该二类药物联合治疗注意是否合并高甘油三酯血症58.糖尿病合并高脂血症：治疗方案常为高甘油三酯,低高密度脂蛋白,及高小而密低密度脂蛋白LDL-C目标值应100 mg/dL在控制糖尿病的同时用降脂药物治疗选用他汀类,贝特类或烟酸,或联合治疗59.结论脂蛋白异常是导致动脉粥样硬化和人群冠心病的重要原因饮食和运动是控制人群冠心病的基础方法药物治疗是治疗血脂异常的有效措施血脂异常的临床治疗有重要意义，应根据病人的危险程度选择治疗方法60.