一、基本检查和一般检查.doc

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开课单位： 临床学院 开课教研室：诊断教研室
课程名称
诊断学实验课
授课题目
基本检查和一般检查
授课对象
2012级本科临床医学专业
时间分配
总学时：4学时（160分钟）。其中教师讲解40分钟；学生练习90分钟；教师分析总结20分钟；留置作业10分钟。
课时目标
1.掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本检查方法。重点掌握间接叩诊及触诊的手法。
2.熟悉一般检查内容，掌握一般检查的方法及正常状态，能正确描述检查结果，熟悉其异常状态的临床意义。
3.了解叩诊音的种类。
授课重点
1.触诊的手法；2.间接叩诊法；3.生命体征测量；4.淋巴结触诊。
授课难点
1.触诊的手法；2.间接叩诊法；3.淋巴结触诊。
授课形式
讲授、视频、演示、学生练习、回顾、总结。
授课方法
以示教形式授课，课前认真备课，熟悉授课内容，认真组织语言。课间多巡视、多指导。
参考文献
1．第八版诊断学教材；2.诊断学实验指导；3.执业医师技能考试大纲。
思考题
1.血压测量为什么通常选用右上肢？
2.肺部间接叩诊音发生改变鉴于哪些情况？

教研室主任及课程负责人签字
教研室主任（签字） 课程负责人（签字）

年 月 日 年 月 日

新乡医学院三全学院实验课教案
课程名称：诊断学实验 任课教师：李雅琼
基本内容
教学手段和教学组织

目的要求
一、掌握视诊、触诊、叩诊、听诊的基本检查方法。重点掌握间接叩诊及触诊的手法。
二、熟悉一般检查内容，掌握一般检查的方法及正常状态，能正确描述检查结果，熟悉其异常状态的临床意义。
三、了解叩诊音的种类。

实验内容
一、 介绍体格检查的一般要求
1. 检查前、后要洗手。
2. 医生应衣帽整齐（必须穿白大衣），态度严肃，举止端庄，言语亲切，站在病人的右侧进行检查。
3. 充分暴露被检查部位（注意保护患者隐私），尽量利用自然光线。注意病人保暖，关心爱护病人，以求得病人的配合。
4. 检查要全面系统而有重点，观察要仔细、准确，避免遗漏。
5. 手法要规范，忌用暴力。
6. 男医生需在病人家属或女医护人员的陪同下检查女病人，不得单独检查女病人。
二、 基本检查方法
1.视诊：
视诊是医师用眼睛观察（视觉）病人全身或局部表现的诊断方法。包括全身视诊、局部视诊、特殊部位的视诊。
① 全身视诊：年龄、发育、营养、意识状态、体位、
步态等。
② 局部视诊：了解病人身体各部分的改变，如皮肤、
粘膜、眼耳鼻口等。
③ 特殊部位视诊：需借助某些仪器如耳镜、鼻镜、检
眼镜及内镜等进行检查。
本次课重点为全身视诊内容。

2.触诊：
触诊是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。适用范围广，尤其以腹部检查更为重要。触诊时所用部位为手指指腹（对触觉敏感）、掌指关节部掌面皮肤（震动）、手背皮肤（温度）。包括浅部触诊法和深部触诊法。
⑴ 浅部触诊法
适用于体表浅在病变的检查和评估。包括浅部滑行触诊法、浅部感觉触诊法。
① 手法：用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和
腕关节的协同动作，以旋转或滑动方式轻柔地进行滑动触摸。
深度：为1cm，临床上根据情况有时可达2cm。
② 适用：腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块检查及关
节、软组织、浅部动静脉等体表浅在病变检查。
a浅部滑行以腹部检查示教：
检查前嘱病人排空膀胱，询问病人腹部有无不适，若有疼痛部位，从健侧开始检查，最后检查患侧；若无明显不适，临床上一般从左下腹开始触诊，逆时针方向触诊到下腹部，最后脐部。（不要遗漏部位）
b浅部感觉以桡动脉检查示教：
示、中、环三指放在桡动脉上感受动脉搏动。

⑵ 深部触诊法
检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。主要用于检查和评估腹部病变和脏器情况。深度常常＞2cm，有时可达4-5cm。根据检查目的和手法不同可分为：
① 深部滑行触诊法：
病人张口平静呼吸或与病人谈话转移注意力尽量使腹肌放松，二三四指末端平放在腹壁上逐渐触向腹腔脏器或包块。在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。如为肠管或条索状包块，应于包块长轴相垂直方向滑行触诊。
适用于腹部深部包块和胃肠病变的检查。

② 双手触诊法：
将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。检查时配合患者的腹式呼吸。
以肝脏触诊示教：左手放在被检查者右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉外侧，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，拇指放在胸廓上，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。
下：触诊位置尽量靠下（髂前上棘连线水平处或髂窝）。平：右手示指桡侧缘与肋缘平行（右侧腹直肌外缘）。
紧：触诊时右手紧贴腹壁。
抬：吸气时右手随腹壁上抬但落后并低于鼓起的腹壁。
压：呼气时右手提前于腹壁的下陷。
移：每次移动＜1cm。

③ 深压触诊法：
1或2个手指逐渐深压，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点。
反跳痛：手指深压的基础上稍停片刻，约2-3秒，迅速
抬起。询问患者是否感觉疼痛加重或察看面部有无痛苦
表情。
以右下腹麦氏点示教压痛、反跳痛。

④ 冲击触诊法：（浮沉触诊法）
手法：右手并拢示中环三指取70°-90°放置检查部位，作数次急速而有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。（前两次冲击触诊是为了在脏器或包块表面的腹水暂时移去，最后一次冲击触诊后手指一定要深压放在脏器表面上，以便触诊。）
适用：大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。
以右侧腹部示教肝脏检查。
注意事项：
1. 检查前医师要向病人讲清触诊目的，消除病人紧张情绪，取得病人密切配合。
2. 医师手应温暖，手法应轻柔。
3. 触诊下腹部时应嘱病人排尿。

3.叩诊:
是指用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音
响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有
无异常的一种方法。分为直接叩诊法和间接叩诊法。
（1） 直接叩诊法：
手法：示、中、环三指并拢，用其掌面直接拍击被检部位。（书上P84图3-1-6手法）
适用：胸部和腹部范围较广泛的病变。如胸膜粘连、大量胸水、腹水、气胸等。
（2） 间接叩诊：重点。
① “板指”：左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其
他手指稍微抬起，勿与体表接触。
② “叩指”：右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手
中指末端指关节处或第二节指骨远端。（因该处易
于被检部位紧密接触，而且对于被检部位的震动
较敏感。）
③ 叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免
肘关节和肩关节参与运动。
紧：紧贴于叩诊部位（左手板指）。
翘：其余四指稍翘起（左手）。
直：叩指垂直叩击板指。
匀：频率均匀。
短：短促。
抬：叩指叩击后立即抬起（右手）。
④ 叩诊音：取决于组织或器官的致密度、弹性、含
气量及与体表间距。根据频率、振幅、是否乐音
分为五种：
清音： 正常肺部叩诊音（第1-4肋间）
浊音： 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生（心、肝被肺段边缘覆盖的部分）或病理状态下（肺炎）的叩诊音。（第5肋间）
鼓音：正常情况下见于胃泡区和腹部，病理状况下
见于肺内空洞、气胸、气腹等。
实音: 心、肝等实质脏器所产生的音响，病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。（第6肋间）
过清音: 肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。
注意事项：
1. 环境应安静。
2. 根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位。
3. 叩诊时应注意对称部位的比较和鉴别，注意叩诊音响的变化和不同病灶的震动感的差异。
4. 操作规范，用力均匀。

4.听诊：
是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正
常与否的一种诊断方法。
（1） 直接听诊：医师将耳直接贴附于被检者的体壁上进行
听诊。目前只用于某些特殊和紧急情况下才会采用。
（2） 间接听诊：用听诊器进行听诊的一种检查方法。听诊
器由耳件、体件和软管三部分。体件有钟型和膜型两种类型，钟型体件适用于听取低调声音如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，膜型体件适用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠鸣音等。

5.嗅诊：
是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。医师用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的名称及用法。
例子：恶臭脓液可见于恶性坏疽；呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫剂中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。

三、一般检查
1. 性别：正常人根据性征判断，注意疾病状态下性征改变。
2. 年龄：一般通过问诊，特殊情况下可以通过皮肤的弹性与光
泽、肌肉的状态、毛发的颜色与分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行判断。
3. 体温：口测法：36.3°-37.2°肛测法：36.5°-37.7°腋测
法：36°-37°。注意应无致热致冷物，并将腋窝汗液擦干，10min后正确读数。(手不要握水银柱头，读数时体温计与眼睛在同一水平面，转动后读数。)
4. 呼吸：12-20次/分 三种方法 异常状况。
5. 脉搏：60-100次/分 桡动脉近手腕处 异常状况。
6. 血压：包括直接测量法与间接测量法。
安静休息5-10min，仰卧位或坐位。通常测右上肢，测2次，若两次结果相差大于5mmHg,需测第3次，取三次的平均值。
步骤：①打开血压计，打开水银柱开关；
②找到肱动脉（肱三头肌与肱二头肌之间，肘窝上方）找到气囊中部；
③将袖带绑在上臂，下端位于肘上2-3cm处，可容1指；
④戴听诊器，左手持听诊器体件，右手充气；
⑤读数。当肱动脉搏动消失时再充气20-30mmHg，然后缓慢放气，听到第一声为收缩压，最后一声为舒张压，报告测压结果；
⑥整理袖带，关闭水银柱开关（倾斜45°），关闭血压计。
7. 发育：根据年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二
性征）之间的关系来判断。
正常体型：无力型（瘦长型）、正力型（匀称型）、超力型（矮胖型）
异常：巨人症、侏儒症、呆小症等。
8. 营养：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判
断。前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便最适宜的部位。
营养状态：分良好、中等、不良三等级。良好、中等属正常营养状态。
异常营养状态：营养不良（消瘦）、营养过剩（肥胖）。
意识状态：
正常人：意识清晰。
意识障碍分度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷及谵妄。
9. 面容及表情：正常人神态安怡，表情自然。异常时出现特殊
病容（急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容、二尖瓣面容、满月面容等）。
10. 体位：正常人自主体位。异常时有被动体位及强迫体位。
11. 步态：正常人步态自如。异常时有蹒跚步态、醉酒步态、
共济失调步态、慌张步态、跨阈步态、剪刀步态、间歇性跛行。
12. 皮肤：检查颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、
蜘蛛痣、肝掌、水肿（视诊触诊）、皮下结节、瘢痕、毛发。
a弹性：手背或上臂内侧部位，以拇指、示指将皮肤提起。
b皮下出血与出血鉴别：皮下出血压之褪去，出血则不消失。
c蜘蛛痣与肝掌：皮肤小动脉末端分支扩张所形成血管痣，多见于上腔静脉分布区域（面、颈、手背、上臂、前胸、肩部）。
手法：棉签压迫蜘蛛痣的中心后消失，去除压力后又复出现。
机制：肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。
d水肿：踝部、胫骨前内侧（轻、中、重度）
13. 淋巴结:检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要
注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。
手法：示、中、环三指指腹平放在被检部位皮肤上进行浅部滑行触诊法。
部位：耳前：耳屏前方。
耳后：乳突表面，胸锁乳突肌止点。
枕部：斜方肌起点、胸锁乳突肌止点之间。
颌下：颌下腺，下颌角与颏部之间。
颏下：颏下三角，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。
颈前：胸锁乳突肌表面及下颌角处。
颈后：斜方肌前缘。
锁骨上：锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。
腋窝：尖群：腋窝顶部（手掌放到前侧胸壁手指顺势顶到腋窝顶端）。
中央群：腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
胸肌群：胸大肌下缘深部。
肩胛下群：腋窝后皱襞深部。
外侧群：腋窝外侧壁。
滑车上：上臂内侧，内上髁上方3-4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。
腹股沟：上群：腹股沟韧带下方与韧带平行排列又称腹股沟韧带横组或水平组。
下群：大隐静脉上端沿静脉走向排列又称腹股沟韧带纵组或垂直组。
腘窝：小隐静脉、腘静脉的汇合处。
顺序： a头颈部淋巴结检查顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、刻下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。
b上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结（尖群、中
央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上淋巴
结。
c下肢淋巴结的检查顺序：腹股沟部（先上群，后下群）、腘窝部。
发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。

作业: 参照课本p566 书写住院病历 “ 体格检查” 至“淋巴结”检查结果。

强调一般要求在临床运用的重要性

注意事项：
1.医生的要求
2.环境的准备
3.手法的要求
4.与患者的沟通和人文关怀

强调运用医学术语描述检查结果

重点掌握

感觉部位：
1.手指指腹
2.掌指关节掌面
3.手背

常见错误：
1.利用指尖、全手掌触摸。
2.“点式”触摸。
3.触诊部位不全出现遗漏

重点掌握

下平紧抬压移

“紧”“翘”“直”“匀”“短”“抬”

沿右侧锁骨中线 由上而下依次叩诊

演示正确和错误手法

耳件方向：
与外耳道方向一致
体件：人文关怀
切记隔着衣服听。

心脏、肱动脉、血压计成同一平面

体重质量指数=体重(kg)/身高（m）的平方

蜘蛛痣检查手法 产生机制

常见错误：
“点式”触诊

检查右侧腋窝时，右手持被检查者右上臂，使上臂轻度外展，放松，用左手检查；
检查左侧腋窝时，左手持被检查者左上臂，用右手检查。

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