符德玉辨治痰瘀阻络型胸痹经验.pdf

年第 期符德玉辨治痰瘀阻络型胸痹经验上海中医药大学（上海，）王一帆 桂明泰 符德玉 摘要：总结符德玉教授治疗痰瘀阻络型胸痹的临证经验。符德玉认为，胸痹之发起于气郁，渐至痰瘀阻络，终至气脉不通。临证注重理气通络，据机选方而成桃红通络汤，兼顾和畅枢机、调和营卫之法。随症不同加减药物，酌情选用虫类药物，强调情志调摄与人文关怀，养生功法锻炼，治必兼养，动静结合，疗效颇佳。关键词：胸痹 桃红通络汤 中医药疗法 名医经验中图分类号：文献标志码：文章编号：（）基金项目：上海中医药大学产业发展中心医养结合科创项目（）通信作者，：符德玉，教授、主任医师、博士研究生导师，上海市首届中医药领军人才，虹口区名中医。从事医、教、研工作 余年，先后跟随国医大师严世芸、张琪学习，学验俱丰。冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病（，）是一种具有炎症性质的心血管疾病。由于脂质的沉积，纤维斑块形成，动脉跨膜压力增加，冠状动脉反应降低，管腔狭窄、痉挛或阻塞，心肌缺血缺氧，进而表现为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或心源性猝死。根据临床表现可将其归属中医学“胸痹”范畴。符德玉善用经方治疗胸痹，注重情志调摄，以期身心同调，现将其经验总结如下。病因病机传统医学认为，诸邪乘虚僭越胸阳之位，使得胸阳不振，心脉阻塞，胸痹卒发。后代医家多从瘀、郁、湿、痰、寒等认识此阴浊毒邪，在治疗上常采用温阳散寒、化浊清导、理气解郁、益气养阴、温通心脉、补肾壮阳等，方选柴胡疏肝散、瓜蒌薤白半夏汤、当归四逆汤、人参养荣汤等。现代证素学通过多中心横断面研究发现，胸痹证候要素逐步向瘀滞侧重偏移。目前学界已对痰瘀证素在胸痹发病中突显的作用达成共识。符德玉根据多年临证经验，将胸痹病机演变总结为起于气机逆乱，渐至痰瘀阻络，终至气脉不通，并将理气通脉、化痰祛瘀作为胸痹主要治疗大法。起于气机逆乱符德玉视气机逆乱为胸痹发病之始。人体之“气”出入升降，周游全身。肾中之元气可滋脾土之精气，借以心肺之气布散周身，可洒陈、濡养、调和脉体。丹溪心法曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”气机逆乱，气血失和乃诸病之使，血之帅为气，气行血行，气郁则血滞；气郁日久则生火化热，热迫血行，灼伤血络；气停则水饮不化，日久成湿成痰；气机不达，则脾胃壅滞，水谷不化，周身失濡，脉体失养受损，心血不充，心神衰疲。气机逆乱导致心脏器质性病变，即炎症反应加速冠脉粥样硬化等心血管疾病的过程，具体可表现为炎症复合体激活、下游炎症因子释放，相关炎症细胞迁移、黏附、活化等，血管内皮功能受损，血小板聚集，斑块形成。渐至痰瘀阻络胸痹的病理关键乃瘀血、痰浊阻塞心脉。津血同源互化，气郁使得津血运化失常，津液无以输中医文献杂志布生痰，血液运化失常而成瘀。胡镜清等调查 例人群，探讨胸痹患者发病过程、证候特点与病变机理，证实胸痹最常见的证候是痰瘀同病，且由于当代人生活方式的改变，痰瘀互结证呈急速增长趋势，占比已经超过。痰浊与瘀血常相兼为病，两者既是病理产物，又是致病因素，相互依存、互为因果。正如灵枢百病始生云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。”临床实践表明，痰瘀共治法是治疗胸痹的有效方法，单纯治瘀或治痰都不能达到预期的治疗效果。终至气脉不通气脉理论初载于黄帝内经。灵枢经脉第十载：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”气行则精血行，气脉畅通则血行无阻，流利通畅，络气足，经气充，脉不浊。若气行郁滞，痰浊瘀血阻滞脉道，可出现妄行、逆乱、不足等多种气血失衡之证，心主血脉，故五脏中以心损为重。“气脉不通”初期影响内环境稳态，此时冠脉粥样硬化导致大动脉内气血不达末梢微血管出现“慢血流”或“无复流”现象，此为 的无症状期，即亚临床期。随着病程迁延，长时间“气脉不通”，痰凝血瘀，堵塞气道，血脉不通，最终引起冠脉血管的病理改变。符德玉发现，胸痹患者临床常表现为气机异常（胸膺不展、脘腹痞满、肢体胀满、黑蒙、耳闭或鸣）、体感异常（麻木肿胀、五心烦热、四肢寒冷、上热下寒）；音感异常（对外界声音及自体心脏血管波动音异常敏感）；神志异常（易惊易恐、易怒易忧、郁郁寡欢、善忘恍神）等。据机选方审证求因，方以桃红通络汤符德玉审证求因，取桃红四物汤合丹参饮化裁而成桃红通络汤。桃红四物汤始见于清代吴谦的医宗金鉴，方以四物汤补血活血，加桃仁、红花并入血分而逐瘀行血，全方养血而不滞血，活血而不破血，补中有行，破中有收，具有活血化瘀、养血补血的双重功效；丹参饮出自时方歌括，方由丹参、檀香、砂仁组成，主治心痛、胃脘诸痛。桃红四物汤侧重活血行血，丹参饮偏于理气化痰祛瘀，在临证时辨证施以加减，缓和药物峻烈之性，行通络止痛之效，故称之为桃红通络汤。该方治疗痰瘀阻络、气脉不通型胸痹确有良效。方药剖析方中桃仁性平味苦、质重沉降、善走下焦、逐瘀破血、通脉止痛、化脏腑瘀血而消癥瘕；红花性温味辛、质轻上浮、常走上焦、通经活血、善祛离经之血。中药药对大全记录红花配以桃仁，具有改善血液流变学和抑制血小板聚集作用，两者相辅相成，濡润行散，共为君药。桂枝味辛性温，首载于神农本草经，具有通阳和营、下气利水、行瘀畅中功效；赤芍味酸性微寒，可除血痹、散恶血、逐贼血，现代药理研究表明赤芍具有免疫调节、抗氧化和抗炎等功效。桂枝、赤芍合用，寒温互补、通经络、开痹塞。地黄，性寒味甘，明代缪希雍神农本草经疏曰“地黄能行血，故破恶血”。此三药共为臣药。砂仁气味芳香，性温通，长于行气不破气，与丹参配伍可活血止痛，攻伐而不伤正，共为佐助。檀香为理气要药，气味芳香，行气辟秽，安神除烦，檀香量小而效大，引药达经为使，为全方点睛之笔。配以甘草清热解毒，调和诸药，缓急止痛。全方组方严谨，配伍巧妙，诸药相合共奏活血化瘀、通调气脉之功，对于心脉痹阻具有改善作用。随症加减若兼有少阳不利症见心烦易怒、口干口苦者，常配以解胆郁、清痰火之柴芩温胆汤，“黄芩味苦性寒，治少阳寒热往来，善清肝胆郁热，兼可调气，凡脏腑气郁而生热者，皆可通之”“柴胡性微寒轻清，有轻发疏泄之性，解郁条达肝气，清少阳半表半里之邪”，与桃红通络汤相加减，气血调畅并枢转少阳、升降气机、一气周流。若伴见夜寐欠安，自汗盗汗者，常予百合、酸枣仁以补益心脾，养阴清热；若见脾胃虚弱，气血乏源，少气懒言，神疲乏力者，常加谷芽、麦芽、黄芪、生晒参、白术以益气补虚，消食导滞，使气机调达，痰瘀得化；若见腹胀便溏、困倦浮肿等湿滞之症，常配伍佩兰、藿香醒脾化湿。若兼见患者心神不宁，惊恐不安，心悸心慌者，可施以重镇安神之柴胡龙骨牡蛎汤加减。若见情绪不畅，郁郁寡欢者，常予佛手、香附、梅花、郁金等。符德玉认为，虫类药善动不居，走窜温通，可使诸药直达病灶，推动气血运行，使心脉畅通无阻。相比草木类活血药物，蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药物善行走窜，搜剔经络，解毒化瘀，通关散结，凡气血凝聚之处皆能开之，故能改善心脏纤维化，增强全身血液循环，更为有效地缓解病情。临证指南医案曰：“虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”符德玉常加入全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫，可显著改善患者胸痛、舌下脉络迂曲、面色晦暗等瘀毒痹阻之象。蜈蚣性微温味 年第 期辛，医学衷中参西录载其“凡气血凝聚之处，皆能开之”，全蝎性平味辛，功效之强可穿筋透骨，二者相须为用，其效相得益彰。地龙可清热定惊、通络平喘。现代药理研究表明，地龙还具有扩血管、溶血栓的功效。土鳖虫相比其他三药，性偏中和，可破而不峻，且年老体虚者也无禁忌。草木类药合用虫类药，能较好地缓解心绞痛，对冠状动脉粥样硬化斑块有一定溶解作用，并可有效预防再狭窄。调气舒脉，身心同调现代研究表明，传统运动功法能够促进心肌中毛细血管增生，改善微循环，降低心脏的前后负荷，维持心脏正常的功能结构，对胸痹患者心脏康复有较好疗效。符德玉教授在临床实践中重视身心同调，注重对心神的调摄。神乃心之所主，心神失濡可见健忘恍惚、遇事易惊、精神萎靡、焦虑抑郁等，故心身兼治尤为重要。符德玉教授发现胸痹患者随着病情进展，常兼见不同程度的情志郁结，气脉不畅，故基于调气舒脉理论，编创养生功法 恬淡理气调息操。该操是以五禽戏鹿戏为基础，包括起式调息、麋鹿伸腰、转颈运闾、引气归元 式。主要通过肢体循经运动，刺激三阴三阳经，配合呼吸吐纳，使郁结之气随呼吸运动舒展开来，使意念下行，身体放松。恬淡理气调息操动作灵活轻盈，舒展大方，呼吸吐纳与肢体运动相互配合，调畅气血，疏通经络，练养兼顾，可调节人体疏泄功能，改善患者的精神状态与认知功能，促进机体的恢复，配合药物治疗，动静相宜，尤为适合心脉痹阻、气机郁结之胸痹患者。验案举隅患者，男，岁，月 月 日初诊。主诉：胸闷胸痛 年余、加重 个月。年 月因劳累后或情绪激动后前胸闷痛至外院就诊，冠脉造影提示左冠状动脉前降支局限性狭窄 ，右冠状动脉中段弥漫性狭窄 ，于同年 月、月分别置入支架，术后规律服用拜阿司匹林、瑞舒伐他汀、诺欣妥、倍他乐克。末次心脏彩超示左心室射血分数，附壁血栓 。刻下：胸闷痛反复，思虑后明显，胃纳欠佳，反酸嗳气，乏力，入睡困难，夜寐欠安，二便尚调，舌下脉络迂曲，苔白微腻，脉细弦。西医诊断：冠心病 术后。中医诊断：胸痹（血瘀气滞证）。治法：活血化瘀，通络止痛。处方：桃仁 ，红花 ，丹参 ，地黄，桂枝 ，檀香 ，赤芍 ，砂仁 ，党参，白术 ，当归 ，煅瓦楞 ，酸枣仁 （颗粒），蜈蚣 （颗粒）。剂，水煎服，每日 剂，早、晚分服。酸枣仁颗粒晚 次顿服。每日恬淡理气调息操功法锻炼。二诊（年 月 日）：药后诸症改善，胸闷胸痛减轻，反酸嗳气未作，夜寐较前好转，乏力仍作。舌暗，舌下脉络迂曲，苔薄，脉细弦。前方去煅瓦楞，加山药 。剂，服法同前。功法锻炼同前。三诊（年 月 日）：胸痛发作频率降低，复查心超提示左室附壁血栓由 减至 ，乏力感缓解，夜寐较前好转。舌红，舌下脉络迂曲减轻，苔薄白，脉细。同二诊方 剂，效不更方。后患者门诊随访半年，坚持功法锻炼，症情控制平稳。按：患者耳顺之年，胸闷胸痛反复发作，故中医诊断为胸痹病。患者常思虑，多抑郁，又兼见舌下脉络迂曲，故辨证为血瘀气滞证。治疗以桃红通络汤加减，辅以蜈蚣散瘀结，煅瓦楞制酸止痛，党参、白术健脾补气、缓解乏力，当归养血活血，酸枣仁安神助眠。二诊胃脘反酸嗳气已休，故去煅瓦楞，仍觉乏力，加用山药健脾助运。三诊诸症大减，辅检回报附壁血栓明显缩小，继续以活血化瘀、补气行气为主，为巩固疗效，继用前方。配合养生功法，动静结合，治病兼养。符德玉教授在对胸痹病机的认识上未囿于粥样斑块形成、管腔狭窄等局部病变，结合临床实践及现代生活特点，将胸痹发病与气郁不舒，痰瘀阻滞，血脉不通相关联。在治疗上，遵循“有其证而用其药”，传承国医大师严世芸经验，结合现代药理研究，创制“桃红通络汤”为基本方，配合中医功法，临床疗效显著，为胸痹的诊疗提供新思路。参考文献 ，（）：，（）：，中医文献杂志 ，（）：刘超，黄明艳，陈光，等 冠心病中医证候研究进展 中国中医药信息杂志，（）：杨光，何浩强，董艳，等 冠心病痰瘀互结证的组学研究进展与思考 中医杂志，（）：田福玲，张庆祥 黄帝内经“气郁”理论研究 时珍国医国药，（）：王苏童，纪天舒，王馨慧，等 基于“形气神一体同调”论治双心疾病 中华中医药杂志，（）：曹洪欣，张华敏 痰瘀互结与冠心病发病机理辨识 中医药学刊，（）：王传池，许伟明，江丽杰，等 例健康人群及冠心病不同阶段患者痰瘀互结证分布规律的多中心横断面研究 中医杂志，（）：敖玉涵，张明雪 基于“气脉常通”理论探究活血化瘀法治疗冠心病心绞痛系统评价 辽宁中医药大学学报，（）：周子龙，许滔，周玉萍，等 从“气脉常通”和微血管稳态探析冠心病的防治 中国民族民间医药，（）：周玉萍，许滔，周子龙，等 基于“气脉常通”探讨冠状动脉微血管病变的防治 贵州中医药大学学报，（）：张妍妍，韦建华，卢澄生，等 桃仁化学成分、药理作用及质量标志物的预测分析 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