盖板涵台背回填-C表.doc

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分项工程质量检验评定表
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-030-□□□-□□□□
桩号及部位

分项工程名称

所属分部工程

基本
要求
1） 台背填土采用透水性材料或设计规定的材料，没有采用膨胀土，高液限粘土，腐植土、盐渍土、淤泥和冻土块等不良填料，填料中没有有机物，冰块，草皮，树根等杂物和生活垃圾。
2） 台背填土和挖方路基，填方路基有效搭接，纵向横缝设台阶。
3） 分层填筑压实，每层表面平整上，路拱合适。
4） 台身强度达到设计强度75%以上时开始填土。
实
测
项
目
项次
检查项目
规定值或允许偏差
实测值或实测偏差值
质 量 评 定
平均值、代表值
合格率（%）
权值
得分
1
压实度（%）
≥96

1

合 计

外观鉴定

减分

监理意见
质量保证资料

减分

工程质量评定
评分
质量等级
计算： 复核： 检验负责人： 日期：
台背填土质量检验表
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-092--□□□-□□□□
分项工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

检测人

记录人

台阶尺寸（cm）

台后基底处理情况

回填材料

碾压情况

松铺厚度（cm）

回填范围

回填
层次
压 实 度
回填 层次
压 实 度

检测点数
合格点数
合格率

检测点数
合格点数
合格率

回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况

自检结论：

质检工程师： 日期：
监理意见：

监理： 日期：

-可编辑修改-
台背填土质量检验表
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-092--□□□-□□□□
分项工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

检测人

记录人

台阶尺寸（cm）

台后基底处理情况

回填材料

碾压情况

松铺厚度（cm）

回填范围

回填
层次
压 实 度
回填 层次
压 实 度

检测点数
合格点数
合格率

检测点数
合格点数
合格率

回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况

自检结论：

质检工程师： 日期：
监理意见：

监理： 日期：
台背填土质量检验表
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-092--□□□-□□□□
分项工程名称

施工时间

桩号及部位

检验时间

检测人

记录人

台阶尺寸（cm）

台后基底处理情况

回填材料

碾压情况

松铺厚度（cm）

回填范围

回填
层次
压 实 度
回填 层次
压 实 度

检测点数
合格点数
合格率

检测点数
合格点数
合格率

回填后结构物有无位移、裂缝等破坏情况

自检结论：

质检工程师： 日期：
监理意见：

监理： 日期：

检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：

水准测量记录表
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C－008-□□□-□□□□
工程名称

施工时间

桩号及部位

测量时间

测 点
水准尺读数
仪 器 高
标 高
设计高程
备 注
后 视
前 视

闭合差：
允许误差：
结论：

测量： 记录（计算）： 复核： 监理： 日期：

宽 度 检 测 表

施工单位：中建三局集团有限公司
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编号：C—200—□□□—□□□□
宽 度
宽 度
备 注
测点桩号
幅宽（m）
偏差值
（mm）
测点桩号
幅宽（m）
偏差值
（mm）
设计值
实测值
设计值
实测值

检测： 记录： 负责人： 监理： 日期：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：

检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
检验申请批复单
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C-047-□□□-□□□□
工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间：
施工单位递交日期、时间和签字：
监理收到日期、时间和签字：
现场监理人员意见：

签名： 日期：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字、日期：
施工单位收到日期、时间和签字：
水准测量记录表
施工单位：中建三局集团有限公司 合同号：
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编 号：C－008-□□□-□□□□
工程名称

施工时间

桩号及部位

测量时间

测 点
水准尺读数
仪 器 高
标 高
设计高程
备 注
后 视
前 视

闭合差：
允许误差：
结论：

测量： 记录（计算）： 复核： 监理： 日期：

宽 度 检 测 表

施工单位：中建三局集团有限公司
监理单位：湖北楚维工程咨询监理有限责任公司 编号：C—200—□□□—□□□□
宽 度
宽 度
备 注
测点桩号
幅宽（m）
偏差值
（mm）
测点桩号
幅宽（m）
偏差值
（mm）
设计值
实测值
设计值
实测值

检测： 记录： 负责人： 监理： 日期：

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