一氧化碳中毒及迟发脑病.ppt

急性一氧化碳中毒及迟发脑病5/27/20241.CO的理化特性 含碳物含碳物质燃燃烧不完全，都可不完全，都可产生一氧化碳生一氧化碳(CO)CO是无色、无臭、无味的气体、气体比是无色、无臭、无味的气体、气体比重重0.967。CO中毒分中毒分为：生活性中毒 生产性中毒5/27/20242.发病机制COCOHb240倍倍是氧合血是氧合血红蛋白蛋白(O2Hb)解离速度的解离速度的13 600COHb 阻止阻止 O2Hb 解离，血氧不易解离，血氧不易释放放给组织造成造成细胞缺氧。胞缺氧。CO 二价二价铁损害害线粒体粒体功能功能肌球蛋白影响氧肌球蛋白影响氧从毛从毛细血管弥散血管弥散到到细胞内的胞内的线粒粒体体还原型的原型的细胞色素胞色素氧化氧化酶的二价的二价铁结合抑制合抑制细胞色素氧胞色素氧化化酶活性影响活性影响细胞胞呼吸和氧化呼吸和氧化过程程阻碍阻碍对氧的氧的利用利用 血血红蛋白蛋白(Hb)5/27/20243.病理变化大大脑和心和心脏最易遭受最易遭受损害害 能量代能量代谢障碍，障碍，脑细胞内水胞内水肿、脑细胞胞间质水水肿，脑循循环障碍。心肌障碍。心肌细胞受胞受损可可见缺血性缺血性损害害或心内膜下多或心内膜下多发性梗死性梗死。机理：血管内皮机理：血管内皮细胞缺氧胞缺氧肿胀，脑血循血循环障碍；缺障碍；缺氧氧时脑内酸性代内酸性代谢产物蓄物蓄积血管通透性增加血管通透性增加脑细胞胞间质水水肿。脑循循环障碍障碍脑血栓形成、皮血栓形成、皮质和基底和基底节区区局灶性缺血坏死及广泛的脱髓鞘改局灶性缺血坏死及广泛的脱髓鞘改变少数少数发生生迟发性性脑病。病。在在24小小时内死亡者，血呈内死亡者，血呈樱桃桃红色色。各。各脏器充血水器充血水肿和点状出血和点状出血5/27/20244.临床表现急性中毒的表急性中毒的表现：按中毒程度可分三：按中毒程度可分三级（正常血液中（正常血液中COHb可达可达510）一、一、轻度中毒度中毒 a)出出现不同程度的不同程度的头痛、痛、头昏、心悸、四肢无力、昏、心悸、四肢无力、恶心、呕吐等心、呕吐等;b)原有冠心病患者可出原有冠心病患者可出现心心绞痛痛c）脱离中毒）脱离中毒环境吸入新境吸入新鲜空气或氧空气或氧疗，症状很快，症状很快消失。血液碳氧血消失。血液碳氧血红蛋白蛋白浓度度10%-20%。5/27/20245.临床表现 除有上述症状外，患者还可出现呼吸困难、幻觉、视物不清、判断力下降、运动失调等；意识障碍表现为嗜睡、意识模糊或浅昏迷，呼吸、血压、脉搏可有改变。经氧疗等抢救后可恢复正常且无明显并发症。血液碳氧血红蛋白浓度30%-40%。二、中度中毒二、中度中毒5/27/20246.临床表现三、重度中毒 具备以下任何一项者:1.意识障碍程度达深昏迷或去皮质综合征状态。2.患者有意识障碍且并发有下列任何一项表现者:a)脑水肿;b)休克或严重的心肌损害;c)肺水肿;d)呼吸衰竭;e)上消化道出血;f)脑局灶损害如锥体系或锥体外系损害体征。碳氧血红蛋白浓度可高于50%。3.死亡率高，幸存者多有不同程度的后遗症。5/27/20247.急性中毒的表现中毒程度神经系统表现血COHb浓度治疗反应轻度中毒轻中度1020症状很快消失（吸人新鲜空气或氧疗）中度中毒浅昏迷对光反射和角膜反射迟钝3040可以恢复正常且无明显并发症重度中毒深昏迷去大脑皮层状态 50（内科学：40-60%）死亡率高，幸存者可有并发症5/27/20248.中毒后迟发脑病的表现 意意识障碍恢复后，障碍恢复后，经过260天，天，再次出再次出现一一系列神系列神经、精神障碍的、精神障碍的临床表床表现。“假愈期假愈期”精神意精神意识障碍：障碍：呈痴呆木僵、谵妄状态或去大脑皮层状态;锥体外系神体外系神经障碍障碍：出现帕金森氏综合征的表现;表情淡漠、肌张力增强、静止震颤、前冲步态。锥体系神体系神经损害：害：如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等大大脑皮皮质局灶性功能障碍：如局灶性功能障碍：如失语、失明、不能站立、继发性癫痫。脑神神经及周及周围神神经损害：害：视神经萎缩、听神经损害、周围神经病变5/27/20249.其它症状p急性一氧化碳中毒时还可出现脑外其他器官的异常，如受压部位皮肤可出现红肿和水泡、肌肉肿痛、心电图或肝、肾功能异常，单神经病或听觉前庭器官损害等。这些异常均不如中枢神经症状出现得早，仅见于部分患者，或为一过性。5/27/202410.实验室检查血液血液COHb测定定加碱法加碱法12滴血，滴血，34ml水，水，12滴滴10%氢氧氧化化钠COHb 增多增多正常血液正常血液分光分光镜检查法法脑电图检查：可发现中度及高度异常，可见弥漫性低波幅慢波，与缺氧性脑病进展相平行。头部部 CT 检查：可发现脑部有病理性密度减低区。COHb50时才呈阳性反才呈阳性反应脱离中毒脱离中毒现场8小小时以内以内尽早抽取静脉血尽早抽取静脉血淡淡红色色绿色色5/27/202411.诊断原则 根据吸入较高浓度一氧化碳的接触史和急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合血中碳氧血红蛋白(HbCO)及时测定的结果，现场卫生学调查及空气中一氧化碳浓度测定资料，并排除其他病因后，可诊断为急性一氧化碳中毒。5/27/202412.鉴别诊断 轻度急性一氧化碳中毒需与感冒、高血压、食物中毒、美尼尔氏综合征等鉴别，中度及重度中毒者应注意与其他病因(如糖尿病、脑卒中、脑膜炎、安眠药中毒等)引起的昏迷鉴别，对迟发脑病患者，需与其他精神病、帕金森氏病、脑血管病等进行鉴别诊断。5/27/202413.治 疗脱离脱离CO的接的接触触纠正缺氧正缺氧吸人吸人纯氧氧3040分分钟3个大气个大气压的的纯氧氧20分分钟高高压氧氧舱治治疗 迅速迅速纠正缺氧正缺氧吸人新吸人新鲜空气空气4小小时防治防治脑水水肿目前最常用20%甘露醇快速静滴，也可注射呋塞米脱水。三磷酸腺苷、糖皮质激素也有助于缓解脑水肿。频繁抽搐首选地西泮10-20mg静脉注射，抽搐停止后可实施人工冬眠。5/27/202414.治 疗促进脑细胞代谢能量合剂（三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C）；大量维生素C；甲氯芬酯（氯酯醒）250-500mg肌注；胞磷胆碱500-1000mg加入5%葡萄糖溶液250ml静滴，每日一次。对迟发脑病者，可给予高压氧、糖皮质激素、血管扩张剂或抗帕金森氏病药物与其他对症与支持治疗。防治并发症和后发症5/27/202415.治 疗a)轻度中毒者，可给予氧气吸入及对症治疗;b)中度及重度中毒者应积极给予常压口罩吸氧治疗，有条件时应给予高压氧治疗。c）呼吸停止时应及时进行人工呼吸和机械通气。5/27/202416.总结p急性一氧化碳中毒患者如继发脑水肿(意识障碍加重，出现抽搐或去大脑强直，病理反射阳性，脑电图慢波增多或视神经乳头水肿)、肺水肿、呼吸衰竭、休克、严重心肌损害或上消化道出血，皆提示病情严重。5/27/202417.总 结p血液碳氧血红蛋白(COHb)如果高于10%，可提示有较高浓度一氧化碳接触史，对本病诊断及鉴别诊断有参考意义。但脱离中毒现场后，血中COHb浓度即下降，并与临床表现程度有时可不平行。故COHb检测若不及时，不宜作为诊断分级的依据。停止接触一氧化碳8h以上的患者，因COHb多在10%以下，一般已无必要进行COHb检查。5/27/202418.总 结pCO中毒引起的组织缺氧，造成一定时间内全脑缺血缺氧。临床上轻则头昏呕吐，重则昏迷抽搐，呼吸循环衰竭和死亡。部分一氧化碳中毒后存活的病人，无再接触CO，在中毒症状消失后260天（平均5.7天）再出现脑功能异常，这就是一氧化碳中毒比较特异的损伤-迟发性神经精神症（delayed neuropsy chiatric seguelea,DNS）亦称迟发性脑病。主要表现为：头痛、烦燥、淡漠，注意力不集中，认知障碍，遗忘症、缄默症、尿便失禁、步态失调等。5/27/202419.总 结p急性一氧化碳中毒迟发脑病与后遗症不同。后者的症状直接由急性期延续而来，而迟发脑病系指急性一氧化碳中毒昏迷苏醒后，经过一段时间的假愈期，突然出现以意识精神障碍、锥体外系或锥体系损害为主的脑病表现，故中度及重度急性一氧化碳中毒患者昏迷清醒后，应观察2个月，在观察期间宜暂时脱离一氧化碳作业。回顾性研究指出：一氧化碳中毒后来诊病人中2%30%出现DNS。5/27/202420.5/27/202421.5/27/202422.5/27/202423.5/27/202424.