短暂性脑缺血发作72485.ppt

短暂性脑缺血发作 住院医住院医师：刘：刘海海龙1.短短暂性性脑缺血缺血发作作(TIA)(TIA)概念流行病学特点病因及发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预后2.概念概念 定义：短暂性脑缺血发作（TIA）是指由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性脑梗死的短暂性神经功能缺损发作。3.TIATIA一般特点一般特点发病人群：老年人（50-70岁）、男性多于女性危险因素：多伴有高血压、糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、心脏病等。持续时间：一般持续10-15min，多在1-2h内恢复不超过24h；体征及影像学：不遗留神经功能症状和体征，影像学检查无责任性病灶。4.流行病学特点流行病学特点 2010年我国TIA流行病学调查显示，我国成人标化的TIA患病率为2.27%，知晓率仅为3.08%，在整个TIA人群中，有5.02%的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。研究估算，全国有2390万TIA患者，意味着TIA已成为中国沉重卒中负担的重要推手。根据国内外经验，对TIA患者进行早期干预和治疗，能够显著降低卒中风险，也是减轻卒中疾病负担的最佳方法。2016年5月中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范 5.病因及病因及发病机制病机制1、微栓塞 来源于颈部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块破裂后栓子脱落或心源性（房颤）的微栓子脱落，随血液流入脑中，阻塞远端血管引起临床症状。当微栓子崩解或向血管远端移动后局部血流恢复，症状便消失。2、血流动力学改变 各种原因引起颈部或颅内动脉狭窄的基础上，当出现血压低或血压波动时，狭窄部位远端血管的血流减少，可发生短暂性脑缺血症状，当血压回升后局部脑血流恢复正常，TIA的症状消失。3、血液成分改变 如真性红细胞增多症或各种原因导致的血液高凝状态。4、其他 脑盗血综合征、脑血管痉挛或受压。6.临床表床表现 TIA起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜功能缺损，一般多在1-2小时内恢复，不遗留神经功能缺损体征，多有反复发作病史，每次发作时的临床表现基本相似，椎基底动脉系统TIA更易出现反复发作 TIA具有发作性、短作性、短暂性、可逆性、反复性性、可逆性、反复性的临床特征，临床症状多种多样，取决于受累血管的分布。颈内动脉系统TIA椎-基底动脉TIA7.临床表床表现-颈内内动脉系脉系统TIA常见症状：肢体单瘫、偏瘫、面瘫，单肢或偏身麻木；特征性症状：眼动脉受累 病变侧单眼一过性黑朦或失明；对侧偏瘫及感觉障碍；优势半球受累可出现失语；非优势半球受累可出现体象障碍；可能出现症状：病灶对侧同向性偏盲 8.临床表床表现椎椎基底基底动脉系脉系统常见症状：眩晕、恶心、呕吐，大多数不伴有耳鸣；（脑干前庭缺血）少数伴有耳鸣（迷路动脉缺血）不伴有其他后循环缺血症状的孤立性眩晕多数不是TIA 特征性症状：交叉瘫及交叉性感觉障碍；一侧或两侧视力障碍或视野缺损（大脑后动脉缺血）可能出现的症状：复视、吞咽困难和构音障碍，共济失调及平衡障碍，意识障碍等；9.辅助助检查一般检查：评估包括心电图、血常规、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。血管检查：应用血管成像技术（CTA）、磁共振血管成（MRA）、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑血管造影（DSA）颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的 金标准。侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用 DSA、脑灌注成像和（或）经颅彩色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型 TIA 及指导治疗非常必要。10.辅助助检查易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、MRI 及 TCD 微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。心脏评估：疑为心源性栓塞时，或 45 岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图（TTE）和（或）经食道超声心动图（TEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。11.诊断断 多数患者就诊时临床症状已经消失，故诊断主要依靠病史。中老年人突然出现局灶性脑损害障碍症状，符合颈内与椎基底动脉系统及其分支缺血后表现，持续数分钟或数小时后完全恢复，应高度怀疑TIA，如头颅CT及MRI正常或未显示责任病灶，在排除其他疾病后，可诊断TIA。诊断步骤：是否是TIA？哪个系统TIA？病因发病机制分类 TIA危险因素评估（ABCD系统）12.ABCD评分系分系统危险因素ABCD分值ABCD分值ABCD分值ABCD-I分值年龄（A）60 1 1 1 1血压（B）收缩压140或舒张压90 1 1 1 1临床症状（C）单侧无力 不伴无力的言语障碍 2 1 2 1 2 1 2 1症状持续时间（D）60分钟 10-59分钟 2 1 2 1 2 1 2 1糖尿病（D）有 1 1 1双重（7天内）TIA（D）有 2 2影像检查（I）同侧颈动脉狭窄50%DWI检查出现高信号 2 2总分值 0-6 0-70-90-13ABCD评分：低危：分：低危：0-3 中危：中危：4-5 高危：高危：6-713.TIA TIA 早期早期诊断与断与评价价指导规范：TIA 发病后 27 天内为卒中的高风险期，优化医疗资源配置，建立以ABCD2 评分分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动 TIA 的评估与二级预防。新发 TIA 按急症处理，如果患者在症状发作 72 小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：（1）ABCD2 评分3 分；（2）ABCD2 评分 02分，但不能保证系统检查 2 天之内能在门诊完成的患者；（3）ABCD2 评分02 分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。对新发 TIA 患者进行全面的检查及评估14.新新发TIA评估估15.鉴别诊断断部分性癫痫：一般表现局部肢体抽动或肢体麻木、针刺感，持续时间短，脑电图可有异常；CT或MRI可见局灶性病变；梅尼埃病：中年人好发，反复发作性的眩晕伴恶心、呕吐，可持续数小时，一侧耳鸣，耳内闷胀感，有自发性眼震，冷热水实验可见前庭功能减退或消失；良性发作性位置性眩晕（BPPV）：发病率高，多与头位变换有关，发作持续时间短，多数小于1min，Dix-Hallpike位置实验有助于诊断；偏头痛：起病多在青少年，多有家族史，常有视觉先兆其他：多发性硬化，占位性病变，低血糖，低血压，慢性硬膜下血肿，小灶性脑出血等16.药物治物治疗 治治疗决策决策原则：个体化、整体化治疗药物：1、抗血小板聚集药物；2、抗凝治疗；（心源性）3、钙拮抗剂；4、其他：中医中药降纤药物；TIA心源性心源性TIATIA动脉源性脉源性TIATIA抗凝抗凝抗血小板治抗血小板治疗低灌注低灌注TIATIA栓塞性栓塞性TIATIA1 1、停用降、停用降压药2 2、扩容容剂3 3、血管内治、血管内治疗1 1、双重抗血小板、双重抗血小板2 2、他汀、他汀类药物等物等17.抗血小板聚集药物非心源性TIA主要药物阿司匹林：50-325mg、qd、po或氯吡格雷：75mg、qd、po；对于发病24小时内且ABCD评分4的患者，可给予双抗，双抗治疗21天，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防的一线用药；发病30天内、存在颅内大动脉粥样硬化性严重狭窄（70%-99%）的患者，给予双抗，双抗治疗90天；此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防的一线用药；非心源性TIA患者，不推荐长期进行双抗治疗；18.抗凝抗凝心源性心源性TIA对于伴有房颤、风湿性二尖瓣病变、人工机械瓣膜等TIA患者，建议给予华法林抗凝治疗，因华法林起效缓慢，可先给予肝素，待华法林充分发挥抗凝效果是停用肝素，华法林用法：1-3mg、qd、po，3-5天后可改为2.5-5mg维持；监测INR控制在：2.0-3.0；有出血倾向、溃疡病、严重高血压及肝肾疾病的患者禁忌抗凝治疗。19.钙拮抗拮抗剂及其他及其他钙拮抗剂能阻止细胞内钙超载，防止血管痉挛，增加脑血流量，改善微循环；药物有：尼莫地平：20-40mg、tid、po 盐酸氟桂嗪：5-10mg、qn、po其他：1、应用中医中药，改善循环药物；2、血纤维蛋白原增高可用降纤药物如：巴曲酶、降纤酶 20.病因治病因治疗对TIA患者应积极查找病因，针对可能存在的脑血管病危险因素如：高血压、心脏疾病、糖尿病、血脂异常等进行积极干预，养成良好生化方式，合理运动、避免吸烟、酗酒，适当降低体重等。21.病因治病因治疗控制血压：一般目标：140/90mmHg，理想目标130/80mmHg控制血糖:空腹7.0mmol/L；餐后10.0mmol/L；糖化血红蛋白控制在7%以下；控制血脂：应用他汀类药物将血清LDL-C水平降至1.8mmol/L以下；不能达到目标值的患者，可将基线LDL-C作为替代目标水平降低50%控制心脏病；健康生活方式：合理运动、戒烟酒、降低体重等22.手手术治治疗颈动脉内膜切除术（CEA）动脉血管成型术（PTA）23.预后后TIA患者短期卒中风险较高；7天内卒中风险：4%-10%3个月内卒中风险为10%-20%其中有25%-50%患者TIA后2天内发生卒中；对TIA患者进行早期干预和治疗，能够显著降低卒中风险24.谢谢 25.26.谢谢您的观看！27.