急诊抢救室常用评估量表.doc

急诊抢救室
常用评估量表
目录

一、快速急诊生理评分表（REMS评分）…………………………………………………………3二、简明创伤评分表（CRAMS评分）……………………………………………………………4
三、格拉斯昏迷评分量表（GCS）…………………………………………………………………5
四、疼痛评估工具………………………………………………………………………………………6五、镇静评分（Ramsay评分）………………………………………………………………………7
六、机体活动能力分度…………………………………………………………………………………8
七、肌力分级……………………………………………………………………………………………8
八、心功能分级…………………………………………………………………………………………9
九、痰液粘度分级………………………………………………………………………………………9
十、危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表……………………………………………10
十一、住院病人预防跌倒护理评估表………………………………………………………………11
十二、压疮发生高危人群评估报告表………………………………………………………………12
十三、血栓危险因素评估表…………………………………………………………………………18

REMS评分表（快速急诊生理评分）
姓名： 性别： 年龄： 诊断： 日期：
变量
分值
评分
得分
变量
分值
评分
得分
脉搏
70-109
0

呼吸频率
12-24
0

55-69或110-139
2

10-11或25-34
1

40-54或140-179
3

6-9
2

＜40或＞179
4

35-49
3

收缩压（mmhg）
90-129
0

＞49
4

70-89或130-149
2

GCS
＞13
0

150-179
3

11-13
1

＞179
4

8-10
2

年龄
＜45
0

5-7
3

45-54
2

＜5
4

55-64
3

SPO2
＞89
0

65-74
5

86-89
1

＞74
6

75-85
3

＜75
4

总分

注：≤11分，病死率10%；16-17分病死率50%；≥24分病死率100%

简明创伤评分表（CRAMS评分）

项目
状态
分值
评分
循环
毛细血管充盈良好或收缩压＞100mmhg.
2

毛细血管充盈迟缓或收缩压＜99mmhg
1
无毛细血管充盈或收缩压测不出
0
呼吸
正常
2

不正常（费力，或浅呼吸＞35次/分。
1
无自主呼吸
0
胸腹
均无触痛
2

胸或腹有压痛
1
板状腹、血腹
0
运动
正常（能按吩咐动作）
2

只对疼痛刺激有反应
1
无反应或体检固定
0
语言
正常（对答切题）
2

言语错乱、语无伦次
1
发音听不清或不能发音
0
合计

注：9 -10分为轻度；7-8分为重度；≤6分为极重度。

格拉斯昏迷评分量表（GCS）
项目
状态
分值
评分
睁眼反应
能自行睁眼
4

呼之能睁眼
3

刺痛能睁眼
2

不能睁眼
1

肿到不能睁眼
C

语言反应
能对答，定向正确
5

能对答，定向有误
4

胡言乱语，不能对答
3

仅能发音，无语言
2

不能发音
1

插管或气切无法正常发声
T

运动反应
能按吩咐完成动作
6

刺痛时能定位，手举向疼痛部位
5

刺痛时肢体能回缩
4

刺痛时双上肢呈过度屈曲（去皮质强直）
3

刺痛时四肢呈过度伸展（去大脑强直）
2

刺痛时肢体松弛，无动作
1

合计

注： 最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。
昏迷程度：以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，8分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

疼痛评估工具

一、 数字疼痛分级法（NRS）：
数字疼痛评分法(NRS)中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。适用于神志清楚、有良好表达能力的患者。

二、Wong-Banker面部表情量表法[6]（图2）
是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。

0:无痛 1～3：轻度疼痛， 4～6：中度疼痛
8～10: 重度疼痛

镇静评分（Ramsay评分）

Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准。
使用说明：专科患者应用镇静镇痛药物（本科室常用药物右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑、吗啡、芬太尼等）治疗后护士应常规做好镇痛评估，每四小时一次，并记录在危重护理记录单。
1、1分：患者焦虑、躁动不安
2、2分：患者配合，有定向力、安静
3、3分：患者对指令有反应
4、4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
5、5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6、6分：嗜睡，无任何反应
说明：1、镇静镇痛在3～4分为最佳
2、小于2分效果不佳，需要汇报医生后调整镇静剂剂量
3、大于5分镇静过深，需要汇报医生后调整镇静剂剂量

机体活动能力分度

0度 完全能独立，可自由活动。
1度 需要使用设备或器械。
2度 需要他人的帮助、监护和教育。
3度 既需要有人帮助，也需要设备和器械。
4度 完全不能独立，不能参加活动。

肌力分级
0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。
1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。
2级 可移动位置但不能抬起。
3级 肢体能抬离但不能对抗阻力。
4级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。
5级 肌力正常。

心功能分级
一、NYHA心功能分级
1级:患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。
2级:体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，
休息后很快缓解。
3级:体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述
症状，休息较长时间后症状方可缓解。
4级:不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重。

二、 急性心梗Killip分级
Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音
Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野
Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)
Ⅳ级：心源性休克

痰液粘度分级
Ⅰ度（痰液稀薄）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上。无痰液滞留;提示感染较轻，如量过多提示湿化过度。
Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗于净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。
Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染或气道湿化不足。

无锡市人民医院
危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表

项目

分值

3
2
1
0
1
2
3
评估
得分
体温
（oC）

≤35
35.1-36
36.1-38
38.1-38.5
≥38.6

意识

清楚
对光有
反应
对疼痛有反应
无反应

收缩压(mmHg)
≤70
71-80
81-100
101-199

≥200

脉搏
(次/分)

≤40
41-50
51-100
101-110
111-130
>130

呼吸
(次/分)

≤8

9-14
15-20
21-29
≥30

尿量
(ml/h)

<30

总得分

一、填表说明：1、对体温、脉搏、呼吸、收缩压、尿量进行同时监测，产生数值
2、根据数值对应的分值，产生每一项的单项得分
3、对患者的意识进行评估，产生评估单项得分
4、将每个单项得分累加产生总得分，即危重患者风险分值
5、再根据评分说明，及时采取措施

二、评分说明：0 ＜ MEWS ＜ 5 有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措施。
MEWS ≥ 5 病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时进专科ICU监护
MEWS > 9 病情极危，有死亡危险，须严密监护，迅速采取抢救措施，须进ICU监护

住院病人预防跌倒护理评估表
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断
项目/内容
分值标准
日 期
0分
1分
月 日
月 日
月 日
月 日

评 估 内 容
1.身体虚弱
否
是

2.在家或住院有跌倒病史
无
有

3.意识状态
清醒或深昏迷
有意识障碍

4.行动能力
稳定自主 或完全无法移动
无法稳定行走

5.睡眠形态
正常
睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物

6.有体位性低血压
无
有

7.使用易导致跌倒之药物
无
有

8.排尿或排便需他人协助
不需
需

总分

护理措施

已落实项打钩
1.提供安全环境
（1）提供足够灯光

（2）保持病房地面清洁干燥

（3）病房床旁走道障碍清除

2.预防病人跌倒
（1）监测病人步态是否平稳

（2）帮助病人使用约束带

（3）指导呼叫铃的使用

（4）指导病人采取渐进下床方式

（5）提醒家属需陪伴在旁，若暂时离开病房时需告知责任护士

护 理 人 员 签 名

备

注
评估时间
（1）新入院或转科病人。（2）病人意识状态或病情转变时。
（3）使用易导致病人意识状态改变的药物。（4）跌倒发生高危险者每周评估
评估得分
总分≥1分，都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性伤害/跌倒”，并持续评价。
填表对象
年龄≥70岁、Hb＜110g/L，有头晕症状、有使用易致跌倒药物的病人。并列入交班。
易致跌倒药物
安眠药、利尿剂、降血压药、血管扩张剂、抗抑郁药、抗过敏药、降血糖药、肌肉松弛剂、抗癫痫药、抗精神病药等。

压疮发生高危人群评估报告表
科别： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄：
住院号： 诊断： 入院日期：
压疮发生危险因素基本条件评估
1、中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因
2、盆骨骨折：□有□无
3、生命体征不稳定：□是□否
4、心力衰竭III0 ：□是□否
5、其它：□意识障碍 □老年人 □肥胖者 □营养不良者 □水肿者 □大小便失禁者 □使用镇静剂者
压疮发生危险因素量化评估（Braden评分）：
参数
感觉
潮湿
活动力
移动力
营养
摩擦力和
剪切力
结果
完全受限
非常受限
轻度受限
未受限
持续潮湿
常常潮湿
有时潮湿
很少潮湿
卧床 不能下床
坐轮椅
偶尔行走
经常行走
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限制
非常差
可能不足够
中等
良好
有
有潜在危险
无
分数
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
15~18分=低危 13~14分=中危 ≤12分=高危 ＜9分=极度危险 （评分≤18分应采取预防压疮的措施）
难免压疮申报：□是 □否 ∨
已发生压疮类别：□一期 □二期 □三期 □四期
□院内发生 □入院前发生： □家庭 □养老院 □其它医院 □其它
压疮发生部位： □骶尾 □坐骨 □股骨粗隆 □跟骨 □足踝 □肩胛骨 □枕骨 □其它
压疮其它评估：（尺寸、创口状态、渗出物性质与量等，院内发生压疮应填写发生日期）

压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）
□保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 □局部涂抹保护剂
□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □局部贴透明贴
□至少每2/4小时翻身 □局部创面贴溃疡贴
□给予气垫床 口按外科换药处理
□给予减压用具 □加强营养，采取适当的营养支持措施
评估护士签名： 护士长签名： 报告日期：
科护士长、护理部审核、指导意见：

审核者签名： 审核日期：

压疮发生高危人群跟踪评估表
科别： 床号： 患者姓名：
评估
日期
Braden
评分
皮 肤 情 况
评估者
签名
备注（转科、科护士长、护理部审核意见及签名等）
位置
分期
尺寸
愈合状态
渗出物性与量

备注：愈合状态：1不变；2肉芽；3收缩；4确实收缩；5上皮形成；6完全长满上皮；7疤痕
分 泌 物：N没有；S少量；M中量；E大量
会诊情况 □否 □是 会诊时间： 会诊者：
会诊意见：

压疮转归情况：
出院日期：_______年_______月________日 类别：□出院 □死亡
难免压疮情况：□发生 □未发生
压疮治疗情况：□治愈 □好转 □未愈 □恶化
科护士长评估、审核意见：

审核者签名： 审核日期：
护理部审核意见：

审核者签名： 审核日期：

（二）压疮的分期及伤口处理
分期
临床表现
处理
第一期
皮肤完整且出现发红区。这个部位出现疼痛、变硬、表面软，与周围的组织相比，发热或发凉。
需加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮造成皮肤侵润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料覆盖于骨突处。
第二期
皮肤损伤在表皮或真皮。溃疡呈浅表性，临床上可看到表皮损伤、水泡、浅火山口状伤口。
此时溃疡呈浅表性，创面可覆盖水胶体敷料。视伤口渗出液多少决定更换频率，若伤口渗出液少，不需每天更换，只待敷料自行脱落，若两周后仍未脱落，则可自行揭除。此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需确实执行翻身，以防压疮再度发生。
第三期
皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层。临床上可见深火山口状伤口，且已侵犯周围临近组织。
此时先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自动清创的效果。最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主。更换敷料频率视分泌物的多少决定，只要分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。1—2周伤口坏死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，则可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料。当肉芽组织已经长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂、糊剂以防肉芽组织过度生长。
第四期
组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性机构（肌腱、关节囊等）
当皮肤出现黑且硬的黑痂时，须进行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度及等级，经过清除坏死组织，伤口可达肌肉或筋膜层，此时的伤口处理原则为生理盐水清洁伤口，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生，若有渗出液非常多时，可覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可以选择泡沫敷料
注意事项：
1、一期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类全状物；2、病情危重患者，根据病情更换体位，保证护理安全；3、不同等级的压疮护理方式仍需配合整体性的护理，如定时翻身、足够的营养，维持身体清洁、密切监测身体皮肤状况与其它疾病的控制（血糖、感染），才能让压疮护理达到预期效果。

（三）伤口的评估、测量与记录
在处理任何伤口前，必须对病人状况进行客观评估，以判断伤口的严重程度及预后，并为实施有效的干预提供依据。伤口评估是一个动态的过程，便于不断地调整处理方案。
1、伤口的评估

⑴伤口评估的目的
①提供伤口现在数据，作为伤口治疗和评估伤口进展的资料。②以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作人员沟通和统计。③预知可能需要的治疗时间及费用。④可以发展出有系统且实用的临床方法以提供有效教学之用。

⑵伤口分类

按颜色分
①红色伤口：表示伤口有健康血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口。②黄色伤口：标识伤口内有腐肉、渗液和感染。③黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂。④混合伤口：伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康或不健康的腐肉或结痂的组织，例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。

按分期分
①第一期伤口：皮肤完整，出现以指压不会变白的红班印。②第二期伤口：表皮或真皮部分损失，尚未穿透真皮层，伤口底部呈潮湿红润状，疼痛，无坏死组织，出现表皮的破皮、水泡或有小浅坑。③第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深凹洞，伤口基地无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。可能有坏死组织、死腔、渗出液或感染。④第四期伤口：广泛的破坏，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨头，可能有坏死组织、潜行。
⑶伤口的类型
按伤口愈合时间把伤口分类为急性伤口、慢性伤口。
⑷伤口的位置
是指伤口与身体解剖位置的关系，有些部位要考虑可能出现的护理问题，如骶尾、臀部的敷料容易被污染，且不易固定，四肢的伤口在包扎时要考虑到功能等。
⑸伤口渗液的评估
测量伤口的渗出液：渗出液是指由血管中渗透出来的液体及细胞留在组织或伤口床中。渗出液有清澈的、血性的、绿黄脓或褐色，或有腥臭等。测量其量时可用百分比表示，例：占伤口容积大约1/8或1/4（12.5%或25%）；也可用敷料潮湿的程度来记录，例：内层敷料被沾湿100%或外层敷料被沾湿25%等来记录。伤口渗液量随愈合阶段的变化而变化，少量≤5ml/24h，中量5—10ml/24h，大量≥10ml/24h。
⑹伤口的气味
伤口感染时会产生恶臭味，除去密闭性敷料时也会有气味。
⑺瘘管
指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。
⑻窦道
指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。
⑼伤口边缘及周围皮肤
观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察伤口周围皮肤颜色、完整性、注意有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。
⑽疼痛
病人对疼痛的反应，可抑制自体免疫系统的活动，间接地阻碍伤口愈合。
⑾感染伤口的评估
感染伤口是指细菌在伤口严重定值并伴有宿主的反应。局部有红、肿、热、痛，伤口有脓性分泌物或渗出物，有恶臭，伤口内的肉芽容易破碎、出血、颜色灰暗等现象。全身可有体温升高、实验室检查白细胞≥105个/ml，创面分泌物细菌培养菌落数≥105个/ml。
2、病人整体状况的评估
⑴病人营养状况
营养是影响伤口愈合的重要因素之一，营养不良所致的负氮平衡必然影响胶原合成而影响伤口愈合。
⑵血管功能不全
包括动脉功能不全和静脉功能不全。
⑶新陈代谢疾病的评估
①糖尿病：其伤口难以愈合的原因有动脉硬化导致血液循环受阻使组织坏死。②肾功能衰竭：影响了全身废物和毒素的排泄、血压的调节、水及电解质的平衡及凝血的功能，导致伤口感染机会增加，伤口愈合减慢。
⑷年龄
老年人的伤口愈合较为缓慢。由于老年人细胞活性的广泛降低，组织再生能力衰退而导致伤口愈合延迟，愈合质量下降。
⑸免疫状态
免疫应答在伤口愈合中起着重要作用。
⑹药物
不同的药物对伤口愈合有直接的负面效应，类固醇的抗炎作用使伤口愈合的炎症期被抑制，且使血中的锌量减少，致使伤口愈合的每一过程都受阻。化疗药物减少了骨髓中的细胞成分，使炎性细胞和血小板数量降低，相关生长因子不足，延迟了伤口的正常愈合。
⑺神经系统障碍
感觉系统受损的病人对刺激没有反应，无法自卫性地保护伤口；活动受损的病人血流速度减慢，甚至出现肢体肿胀，导致伤口愈合速度减慢；大小便失禁的病人易造成尿路感染或皮肤溃烂而影响伤口愈合。
⑻心理状态
伤口是局部的，但影响是身心整体的。愈合在很大程度上需要病人的配合。
⑼凝血功能
常见于血友病、营养不良、血小板减少或接受抗凝剂治疗的病人。由于这些病人的凝血功能障碍，伤口出血时间过长而影响伤口的愈合。
3、伤口的测量
⑴常用的测量工具
①棒状：无菌棉棒或探针，测量伤口深度。②线状：厘米尺、同心圆尺等测量伤口的宽度。③描绘伤口的工具：无菌的透明薄膜，新式敷料中附带有的测量格纸。照相机：直接拍摄伤口照片。各色记号笔。伤口情况记录表。
⑵测量的方法
①伤口的二维测量：用厘米尺制的尺或同心圆的尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。例如伤口的面积为3*5cm2。②伤口的三维测量：用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去除皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。例如伤口的体积为3*5*3 cm3。③测量伤口的潜行深度：潜行是指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死。用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量。测量时由伤口边缘直接放至伤口最深处，去除皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。记录时以时针方向来描述，例如6—7点间潜行3cm深。
4、伤口的记录
⑴使用伤口记录表（见附表）。
⑵如果不用伤口记录表，在护理记录单上记录伤口的大小、基底部颜色、渗液、周围皮肤情况等，及使用何种敷料、病人健康教育内容，最后操作者签名。

伤口记录表
姓名 性别 科室 诊断
一、伤口评估
伤口类型：□外科伤口 □压疮 □静脉性溃疡 □动脉性溃疡 □糖尿病溃疡 □癌性伤口
□放射性伤口 □瘘管 □其它
分期：
曾经何种处理：
清洁程度：□清洁伤口 □污染伤口 □感染伤口 位置：
伤口大小：
伤口颜色：红色组织 黄色组织 黑色组织
渗液：性质 □血清样□带血浆液□脓性 颜色 □黄色□绿色□黄褐色 □粘稠□稀薄
渗液量：□无□少量□中量□大量 气味 □无味□臭味□恶臭
伤口边缘：颜色 □粉红□白色□黑色 内卷 □是□否
潜行：□有□无（方向 深度 ）
伤口周围皮肤：□正常□红肿□苍白□瘀斑□浸渍□皮炎□水肿□色素沉着
疼痛：□全身性□局部 评分
影响伤口愈合的因素：
全身性：□神经系统疾病□心、肺疾病□糖尿病□肾功能衰竭□应用不良□老年病人
局部因素：□感染□结痂□异物□水肿□干燥□渗液过多
伤口描摹或照片：

伤口处理：
日期
清洗溶液
伤口情况
敷料选择
签名

深静脉血栓的预防与护理规范

组稿者：居红飞、郁娴、朱丽艳 审核者：丁晔 批准者：护理管理质量委员会 执行时间： 2013
1、正确识别深静脉血栓高危人群，对卧床时间>72小时、有中心静脉通路、血液高凝状态、中风，多发创伤，急性脊髓损伤，髋、骨盆或腿骨折，下肢石膏固定、外科大手术（＞45分钟），腹腔镜手术（＞45分钟），择期下肢关节置换术、外科大手术伴心肌梗塞、心衰、严重感染等病人需进行血栓危险因素评估。
2、患者入院24小时内或手术后完成首次评估，后根据病情及时评估。评估使用《血栓危险因素评估表》。
3、做好健康指导，包括:DVT的病因、危险因素及后果、DVT常见症状，戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。
4、落实分级护理制度，严密观察病情变化。
（1） 生命观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志变化。
（2） 专科疾病症状/体征：检查小腿、股部、下腹部有无静脉曲张、有无皮肤色泽改变
及发亮，足背胫后动脉搏动情况及双下肢的温度、颜色，检查下肢是否有肿胀、发绀，测量双下肢周径并做对比。
（3） 实验室检查：了解患者肝肾功能和D-2聚体、凝血功能。
（4） 辅助检查：多普勒超声波检查：判断患肢有无静脉血栓形成。
5、基本预防：卧床期间，抬高下肢，避免膝下垫枕和过度屈髋，根据病情早期活动，促进静脉血液回流。鼓励患者深呼吸及咳嗽。术后1-2小时内帮助患者进行双侧足踝运动，即踝关节的被动被伸、跖屈和内外翻的“环转”运动，频率10-20次/分，每个动作重复20次。膝关节伸屈运动，频率15-20次/分，重复20-30次。以上活动每天至少2-3次。
6、物理预防：可使用分级压力袜和弹力绷带等。
7、药物预防：遵医嘱正确应用（手术12小时前或术后12～24小时低分子肝素皮下注射，1次／d，至少连续10天），掌握绝对禁忌症和相对禁忌症。

附1 血栓危险因素评估表
入院24小时内
姓名： 年龄： 性别：
诊断： 住院类别：□择期 □急诊
手术类别：
第一步： 临床相关危险因素
请只选择下列一项作为基本危险因素评分
1分
2分
3分
5分
□外科小手术
□外科大手术（＞45分钟）
□腹腔镜手术（＞45分钟）
□患者卧床时间＞72小时
□下肢石膏固定
□中心静脉通路
□外科大手术伴
--心肌梗塞
--充血性心力衰竭
--严重的脓血症/感染
□有其他危险因素的内科患者
□择期下肢关节置换手术
□髋、骨盆或腿骨折
□中风
□多发创伤
□急性脊髓损伤（瘫痪）
基本危险因素评分（如果评分=5分，直接到第四步） 评分
第二步： 患者相关危险因素
累积下列所选各项作为附加危险因素评分
临床
（除注明外均为1分）
□年龄41-60岁
□年龄大于60岁(2分)
□有DVT/PE病史(3分)
□以前动过外科大手术
□怀孕或产后一个月内
□恶性肿瘤(2分)
□静脉曲张
□肥胖(BMI﹥25)

高凝状态(血栓形成倾向)
遗传性因素(每项3分) 获得性因素(每项3分)
□抗Leiden因子V/活化蛋白C □狼疮抗凝血剂
□抗凝因子III缺乏 □抗磷脂抗体
□蛋白C或S缺乏 □骨髓及外骨髓增殖紊乱
□血纤维蛋白原异常 □血纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白溶酶异常
□凝血素2021A □肝素引起的血小板减少症
□半胱氨酸异常 □高粘综合症
□半胱氨酸异常
附加危险因素评分 评分
第三步： 总危险因素评分(基本评分＋附加评分) 评分
第四步： 各危险因素分组推荐预防方法
低危
1分
中危
2分
高危
3-4分
超高危
5分或5分以上
无须特别措施
尽早活动
充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素(q12h)或低分子肝素
梯度压力袜*和充气压力泵或低剂量肝素(q8h) 或低分子肝素
梯度压力袜*和充气压力泵＋(低剂量肝素或低分子肝素) 或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂
*梯度压力袜与其他预防方法联合使用比单独一种方法预防效果要更好。
+如果不宜充气压力泵(如腿部创伤等)，可采取低剂量肝素(q8h) 或低分子肝素。
第五步： 在下列预防方法中选择
1、基本措施：抬高患肢、鼓励早期功能锻炼、尽早下床、改善患者生活方式，如戒烟戒酒、控制血糖及血脂。维持有效循环血量，降低血液粘稠度。尽量避免下肢的置管及各种有创性操作。
2、物理措施：间歇充气加压装置，弹力袜。
3、药物措施：低分子肝素皮下注射、利伐沙班口服、华法林口服。
签名： 日期：
24