主动脉手术深低温停循环策略.ppt

插管插管动动脉插管：脉插管：部位部位弓手弓手术术：腋：腋动动脉、无名脉、无名动动脉脉升主升主动动脉手脉手术术/二次手二次手术术：股：股动动脉脉灌注方法：灌注方法：直接插管直接插管经经人工血管插管或直接灌注人工血管插管或直接灌注静脉插管：静脉插管：二极管二极管股静脉插管：二次手股静脉插管：二次手术术1.预预充充维维持一定的胶体渗透持一定的胶体渗透压压，CPB时时1516mmHg为为不致引起不致引起组织组织水水肿肿和器官衰竭和器官衰竭的低限的低限 晶体：胶体晶体：胶体=1：12.晶体晶体3.胶体胶体白蛋白：白蛋白：优优点：点：维维持机体液体平衡持机体液体平衡防止蛋白防止蛋白变变性性保保护护血小板血小板缺点：缺点：病毒病毒传传染染过过敏敏相相对对昂昂贵贵4.人工胶体人工胶体便宜便宜明胶：琥珀明胶：琥珀酰酰明胶明胶过过敏反敏反应应羟羟乙基淀粉（乙基淀粉（6%HES）影响凝血功能，影响凝血功能，FDA：慎用：慎用130/0.4在高在高龄龄、儿童心、儿童心脏脏手手术术中中应应用效果可用效果可5.两种配方两种配方醋酸林格氏液醋酸林格氏液2000ml白蛋白白蛋白50g（2.5%白蛋白）白蛋白）醋酸林格氏液醋酸林格氏液1000ml琥珀琥珀酰酰明胶明胶 1000ml6.调查调查全英全英38个心外科个心外科组组32家中心，全部都用晶家中心，全部都用晶体作体作为预为预充液，其中充液，其中54仅仅用晶体，用晶体，44加入合成胶体加入合成胶体 7.血液稀血液稀释释度度作用：作用：代代偿偿由于低温引起的血液粘稠度的增加，从而由于低温引起的血液粘稠度的增加，从而改善改善组织组织灌注灌注减少氧供减少氧供HCT 24%，28提高，停机提高，停机时时30%8.其它其它药药物物5%NaCO3 100ml：预预防酸中毒防酸中毒20%甘露醇甘露醇 0.5g/kg：利尿利尿减减轻细轻细胞内水胞内水肿肿，保，保护肾护肾功能功能清除氧自由基清除氧自由基9.温度控制温度控制温度与氧耗温度与氧耗 Q10：每增加或降低：每增加或降低10机体代机体代谢谢或反或反应变应变化的程度。一般机体代化的程度。一般机体代谢谢的的Q10在在23之之间间。Q10=2.7时时，20理理论论的的“安全安全时时限限”为为15min。但但临临床床实际实际可耐受超可耐受超过过30min；实验显实验显示：示：Q10在温度从在温度从37降低至降低至27为为2.23，27降低至降低至14时时Q10为为4.53。这这也也许许可以解可以解释释低温可能低温可能产产生更大的保生更大的保护护作用作用 10.降温的速率降温的速率 体温与灌注液体温与灌注液间间温差温差过过大会造成大会造成脑细脑细胞坏死和胞坏死和死亡。死亡。812温度的温度的监测监测。不同。不同监测监测位置的体温是不同的。位置的体温是不同的。应记应记住，即使鼻咽温也不能完全代表住，即使鼻咽温也不能完全代表脑组织脑组织温温度，降温度，降温时脑时脑温高于鼻咽温。温高于鼻咽温。Texas Heart Institute的的Coselli建建议议使用使用脑电图脑电图静止作静止作为为降降温的温的终终点，但点，但遗遗憾的是，研究未憾的是，研究未发现发现任何任何监测监测温度点的温度可以温度点的温度可以预测脑电图预测脑电图的静止。的静止。儿童降温儿童降温2025min11.复温复温 由于由于DHCA时脑组织处时脑组织处于酸中毒和于酸中毒和严严重的重的氧氧债债中，因此恢复循中，因此恢复循环环后复温的方法尤后复温的方法尤为为重要。研究表明，恢复循重要。研究表明，恢复循环环后冷灌注一段后冷灌注一段时间时间是有益的。是有益的。10min冷灌注可增加冷灌注可增加DHCA后后婴婴儿的儿的脑脑血流。血流。过过快复温，或快复温，或脑脑温超温超过过37会造成神会造成神经经系系统损伤统损伤。12.安安贞贞医院温度控制原医院温度控制原则则 变变温温过过程中，鼻咽温和肛温差不要超程中，鼻咽温和肛温差不要超过过6；灌注液（灌注液（变变温后血液）温度与肛温温后血液）温度与肛温8-12；恢复循恢复循环环后，后，应应冷灌注冷灌注5-10min，待左，待左颈总动颈总动脉脉吻合完吻合完毕毕再开始复温；再开始复温；复温速度不超复温速度不超过过1/3-5min；鼻咽温不超鼻咽温不超过过37 13.血气血气调调整整pH稳态稳态：优优点：点：高碳酸血症减高碳酸血症减轻轻了低温了低温时时氧离曲氧离曲线线的左移，从而增加了的左移，从而增加了组织组织供供氧氧二氧化碳增高二氧化碳增高脑脑血管血管选择选择性性扩张扩张增加了增加了脑脑血流，使得血流，使得脑脑部降温部降温更快、更均匀更快、更均匀 缺点：缺点：脑脑奢灌形成的奢灌形成的脑脑栓塞栓塞损伤损伤 停循停循环环后代后代谢谢恢复受恢复受损损14.血气血气调调整整稳态稳态维维持正常的持正常的细细胞代胞代谢谢功能功能有利于心肌保有利于心肌保护护和心和心脏脏功能的恢复功能的恢复保持保持脑脑循循环环的自身的自身调节调节降温降温时脑时脑血流血流较较pH稳态稳态小小15.血气血气调调整整降温：降温：pH稳态稳态复温：复温：稳态稳态16.脑脑保保护护温度：中低温？温度：中低温？血液稀血液稀释释：24%血糖：血糖：150mg/dl应处应处理（成人）理（成人）搏搏动动灌注灌注血气血气调调整：整：pH稳态稳态和和 稳态稳态u药药物保物保护护17.药药物保物保护护硫硫喷喷妥妥钠钠、异丙酚、激素、异丙酚、激素国国际际胸心麻醉胸心麻醉师协师协会会调查调查：应应用上述用上述药药物：物：59%，29%，48%认为认为有用：有用：35%，11%，16%18.上腔静脉上腔静脉脑脑逆行灌注（逆行灌注（RCP）源于清除源于清除脑脑气栓气栓1990s流行流行延延长长“安全安全时时限限”死亡率升高的死亡率升高的预测预测因子因子19.RCP不确定不确定狒狒、猪模型：狒狒、猪模型：V-V分流，不增加分流，不增加脑脑血流血流RCP通通过过降低降低脑脑温温实现脑实现脑保保护护RCP可以冲刷掉可以冲刷掉脑脑血管中的栓子碎片，但血管中的栓子碎片，但却能增加却能增加脑脑水水肿肿 有中心有中心坚坚持持应应用用RCPRCP+ACP+RCP20.选择选择性性脑顺脑顺行灌注（行灌注（ACP）DHCA+ACP早期由于技早期由于技术术不成熟血栓栓塞不成熟血栓栓塞率高率高认识认识RCP的的问题问题+技技术术成熟，成熟，ACP成功开展成功开展符合生理，符合生理，单侧脑单侧脑灌多数可灌多数可维维持双持双侧侧大大脑脑RCT研究，研究，ACP优优于于DHCA和和RCP，有待，有待进进一步研究一步研究21.超超滤滤技技术术的的应应用用作用作用提高血色素和蛋白的提高血色素和蛋白的浓浓度度减少肺水减少肺水减少液体入量减少液体入量减减轻组织轻组织水水肿肿改善改善术术后凝血后凝血缩缩短机械通气短机械通气时间时间减少炎性介减少炎性介质质22.超超滤滤技技术术的种的种类类常常规规超超滤滤零平衡超零平衡超滤滤改良超改良超滤滤23.零平衡超零平衡超滤滤（Z-BUF）细细胞因子和胞因子和补补体在复温体在复温时时达到高峰达到高峰在复温在复温过过程中程中Z-BUF可以改善肺泡可以改善肺泡动动脉氧脉氧阶阶差，减少出血，降低差，减少出血，降低术术后体温后体温-减减轻轻了了术术后后SIRS？24.Z-BUF技技术术的的层层面面1.平衡液：平衡液：乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相对对昂昂贵贵，降高降高钾钾作用有限作用有限0.9%生理生理盐盐水：高水：高钠钠血症、需血症、需补补NaCO3和和K+2.超超滤滤量：量：12倍循倍循环环血量？（血量？（5-9L）25.改良超改良超滤滤（MUF）提高血色素提高血色素减少心肌水减少心肌水肿肿减减轻组织轻组织水水肿肿26.MUF的技的技术层术层面面1.常用于常用于婴婴儿（儿（=15 kg）2.出血是禁忌症出血是禁忌症27.文献文献较较多提及的方法多提及的方法1.术术前激素（甲前激素（甲强强龙龙10mg/kg，术术前前8小小时时和和2小小时时，预预充液常充液常规规加）加）2.停循停循环环前超氧合，提高前超氧合，提高HCT3.足足够够的降温的降温时间时间（20min）（特）（特别别是有是有严严重重主肺分流的患儿）主肺分流的患儿）4.降温采用降温采用pH-Stat；28.5.DHCA时间时间断灌注断灌注1-2min，间间隔隔15-20min，既可减少既可减少DHCA时时的缺血，有可避免低流量的缺血，有可避免低流量时时的副作用（的副作用（组织组织水水肿肿，肺功能降低，肺功能降低，脑脑水水肿肿，神，神经细经细胞高胞高尔尔基体的基体的损伤损伤）6.恢复循恢复循环环后后510min灌注，灌注，偿还偿还氧氧债债；7.改良超改良超滤滤。29.