多发性脑梗死护理查房.ppt

多发性脑梗死护理查房汇报者：郭者：郭晓雪雪 指指导老老师：王莉：王莉contents疾病知识病情汇报护理问题及措施健康教育疾病知识概念脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。病情汇报现病史病史:患者一年余以前无明显诱因下出现左侧肢体、左侧面部不自主抖动，持续约数分钟后缓解，反复发作，发作后感左侧肢体无力，无意识障碍，无发热，无大小便失禁，伴有呕吐一次，呕吐物为胃内容物。3天前患者面部及左上肢不自主抖动明显加重，家属为求进一步诊治至我科急诊诊，拟”多发性脑梗死，继发性癫痫，帕金森综合症”收入我科。病程中患者无意识丧失，无吞咽困难，无胸痛心悸，无气喘呼吸困难，无腹痛腹泻，无腰痛，无大小便失禁，饮食睡眠欠佳。病前无上感、发热等症状。主主诉(代主代主诉):左侧肢体无力伴不自主抖动一年余，加重3天既往史：既往史：有脑血管病史，否认其他病史病情汇报-基本情况患者赵世萍性别：女年龄：73岁入院日期：2018-5-13入院时生命体征：T36.7P63次/分R22次/分Bp101/81mmHg入院诊断：多发性脑梗死，癫痫，帕金森综合症，心房颤动，焦虑状态病情汇报-护理评估护理评估Braden评分：12分Morse评分：55分ADL评分：20分管道滑脱评分：4分营养评分：4分疼痛评分：0分入院方式：平车表情：紧张理解能力：一般皮肤：完整、左手背部1*1cm水泡四肢：偏瘫体型：消瘦饮食：异常、吞咽困难病情病情汇报-专科科检查感觉功能：左侧偏身浅感觉减退四肢肌力：左侧上下肢肌张力低：左上肢肌力3级左下肢肌力4级右侧上下肢肌张力正常：肌力5级安医附院头颅CT：多发性脑梗死及软化灶2018.5.15钾低：0.9%NS500ml+KCl15ml静滴st防止低钾血症：氯化钾缓释片1g口服TID2018.5.17-5.18治疗癫痫：0.9%NS50ml+丙戊酸钠0.8g注射泵泵入2018.5.19心室增厚：美托洛尔12.5mg口服st2018.5.14血小板高凝集：氯吡雷格50mg口服qd0.9%NS100ml+泮托拉挫60mg静滴qd红细胞偏低：5%GS100ml+VitB60.2ml+10%KCl7.5ml静滴qd2018.5.13一级护理、低盐低脂饮食帕金森综合症：多巴丝肼1/4片口服qd癫痫：德巴金0.5g口服Bid吸氧：3L/min心电监护治疗过程辅助检查血清：高敏肌钙蛋白0.54ng/ml（正常值：0-0.04ng/ml）直接胆红素：8.5g/L（正常值：0-6.8g/L）葡萄糖：3.68g/L（正常值：3.89-6.11mmol/L）全血：嗜酸性粒细胞%：0.2（正常值：1.0-5.0%）血小板：49.0*109/L(正常值：100-300*109/L)红细胞：3.24*1012/L(正常值：3.68-5.13*1012/L)红细胞压积：32.10%(正常值：36-50%)电解质:K:2.91mmol/LCa:1.91mmol/LMg:0.55mmol/LP:0.99mmol/L均低于正常范围辅助检查心电图：心房纤颤伴快速心室率、Q-T延长、ST-T段异常脑生物地形图：中度异常动态脑电图（痫样放电、频段功率增强）颅脑CT：右侧额颞叶软化灶；两侧基底节区多发腔隙性脑梗死；脑退行性改变胸部CT：两肺少许纤维钙化灶；左右心房及右心室增大，建议结合心脏超声；两侧胸腔少量积液护理问题及措施躯体移动障碍：与肌张力低有关做好患者的生活护理，基础护理。安置舒适的体位，患肢保持功能位按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。评价：现患者肌力无明显改变。护理问题及措施有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。睡气垫床，保持床单位干燥整洁。加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。进高蛋白高维生素富热量食物。每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。评价：患者住院期间皮肤完整无破损。护理问题及措施营养失调：低于机体需要量与吞咽困难，患者进食少有关评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。根据病情设计合理的膳食结构。尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导评价：患者及其家属了解营养的重要性，面容改善护理问题及措施有误吸的危险：与意识障碍和吞咽困难有关。给氧保持呼吸道通畅抢救用物备于床旁病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。心理支持评价：患者现没有发生误吸护理问题及措施急性意识障碍：与脑梗死有关判断意识障碍程度，严密监测患者生命体征、神志、瞳孔肌张力、恶心呕吐、抽搐、角膜反射等情况。安全护理，保护患者以防止可能的损伤，病床安装护栏，防止坠床，制定必要的保护措施，必要时给予约束带。保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和压疮发生。评价：现患者神志清楚护理问题及措施潜在并发症：脑疝观察患者是否脑疝先兆，如剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍加重等，一旦出现，应及时通知医生，配合抢救。迅速建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水、降颅内压药，观察药物疗效及副作用。保持呼吸道通畅，为防误吸造成窒息，头偏向一侧。控制液体摄入量，输液量不宜过快过多。评价：现患者未发生脑疝，生命体征平稳健康教育谢谢您的观看！