成人双侧序贯植入人工耳蜗调机病例报告.pdf

doi:10.3969/j.issn.1672-4933.2024.01.025中国听力语言康复科学杂志总第122期Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation病例报道成人双侧序贯植入人工耳蜗调机病例报告A Case Report of Adult Sequential Implantation of Bilateral Cochlear Implants洪梦迪1，2 冀飞2，3 王倩1，2 陈艾婷1，2 李佳楠2，3HONG Meng-di，JI Fei，WANG Qian，CHEN Ai-ting，LI Jia-nan【摘要】目的 通过人工耳蜗调机改善序贯植入双侧人工耳蜗患者的听觉感受，实现双侧听觉的对称和匹配，改善人工耳蜗言语分辨能力。方法 利用人工耳蜗调机硬件、软件测量患者双侧人工耳蜗所需各电刺激参数，根据双侧人工耳蜗响度、音色等设置两侧的平衡及对称匹配；通过声场助听听阈测试、言语测听和主观量表评估量化人工耳蜗疗效；辅导患者使用听觉辅助无线调频系统改善在噪声环境下的信噪比，评估不同信噪比噪声下语句测试改善效果。结果 双侧对称匹配调机后，双侧助听听阈为2030 dHL，左侧言语识别率分别为单音节词得分46.7%，双音节词得分63%，安静下语句得分74%，+10 dB信噪比噪声下语句得分32%。右侧言语识别率分别为单音节词得分66%，双音节词得分60%，安静下语句得分45%，+10 dB信噪比噪声下语句得分45%。双侧人工耳蜗使用1年调机后言语识别率分别为单音节词得分76%，双音节词得分75%，安静下语句得分96%，+10 dB信噪比噪声下语句得分34%。使用无线调频系统辅助下人工耳蜗言语测试语句识别率分别为+10 dB信噪比52%，+5 dB信噪比64%，0 dB信噪比30%，-5 dB信噪比34%，-10 dB信噪比18%。结论 对重度以上听障患者，序贯双侧植入效果优于单侧植入；人工耳蜗术后调机影响人工耳蜗的效果；人工耳蜗患者在复杂情况下言语分辨困难时应使用辅助设备。【关键词】人工耳蜗；双侧植入；序贯植入；无线调频系统【中图分类号】R764.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-4933（2024）01-0095-04【Abstract】Objective To improve the auditory perception of patients with sequential implantation of bilateral cochlear implants through cochlear implant adjustment,and achieve bilateral auditory symmetry and matching,and improve speech resolution ability of cochlear implants.Methods Use the hardware and software of the cochlear implant adjustment instruments to measure the electrical stimulation parameters required for the patients bilateral cochlear implant.Evaluate and quantify the efficacy of cochlear implants through sound field assisted hearing threshold testing,speech audiometry,and subjective scales,Coach patients to use auditory assisted wireless devices to improve signal-to-noise ratio in noisy environments,and use wireless microphones for sentence testing under different signal-to-noise ratios.Result After adjustment,for the bilateral hearing aid ears,the hearing PTA was 20-30 dB HL,and the left(implanted in 2013)speech recognition rates were 46.7%for monosyllabic words,63%for bisyllabic words,74%for quiet sentences,and 32%for sentences with+10 dB signal-to-noise ratio noise.The speech recognition rates on the right side were 66%for monosyllabic words,60%for disyllabic words,45%for quiet sentences,and 45%for sentences with+10 dB signal-to-noise ratio noise.After using bilateral cochlear implants for one year,the speech recognition rates were 76%for monosyllabic words,75%for disyllabic words,96%for quiet sentences,and 34%for sentences with+10dB signal-to-noise ratio noise.Using wireless microphones to assist cochlear implants in testing sentence recognition rate+the 10 dB signal-to-noise ratio score was 52%,the+5 dB signal-to-noise ratio score was 64%,the 0 dB signal-to-noise ratio score was 30%,the-5 dB signal-to-noise ratio score was 34%,and the-10 dB signal-to-noise ratio score was 18%.Discussion For this patient with severe or above hearing impairment,the effect of sequential bilateral implantation is clearly superior to unilateral implantation.The effect of cochlear implant is affected by the base note device.Audiologists can recommend the use of assistive devices to maximize the implants listening performance in complex environments.【Key words】Cochlear implantation;Bilateral;Sequential bilateral cochlear implantation;Frequency modular system重度或极重度感音神经性听力障碍患者可通过人工耳蜗植入（CI）重建听力。患者选择单侧植入CI可以实现基金项目：国家重点研发计划“内耳重复药物递送新型电极研究与人工耳蜗整体机集成样机研制”（2022YFC2402702）作者单位：1 解放军总医院第一医学中心耳鼻咽喉头颈外科 北京 1008532 国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心 北京 1000373 解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科 北京 100037作者简介：洪梦迪 本科 主管技师；研究方向：听力学、人工耳蜗、听力语言康复技术通讯作者：李佳楠，E-mail：95病例报道Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期植入侧听觉能力的提高，通过听力语言康复训练改善语言沟通和理解。双侧听觉相比单侧有诸多优势。双侧听力的重建为生活质量的提高带来更多益处1。越来越多的单侧CI患者在术后不同时期选择对侧再次植入，期望得到更好的听觉能力，实现双侧听觉。这种分期进行的两 次 手 术 称 为 序 贯 植 入（sequential bilateral cochlear implantation，SBCI）2。本文通过对1例成人SBCI患者术后双侧CI的平衡、对称匹配编程调试（CI mapping），分析改善双侧 CI 患者疗效的方法，探讨双侧 CI 术后 CI mapping的方法和重要性。1 材料和方法1.1 临床资料患者罗某，男，1999年出生，先天性重度听力损失，自幼听力下降。基因诊断明确为GJB2耳聋基因导致听力损失。医学影像学检查颞骨CT显示双侧耳蜗及半规管发育正常。颅脑磁共振和内耳水成像显示，耳蜗及内听道发育正常。术前纯音测听裸耳听阈和配戴助听器助听听阈见图1、2。双侧听性脑干反应测试最大声输出下未引出反应波形。双侧畸变产物耳声发射检查未引出。患者1岁开始配戴助听器，在康复中心接受正规康复训练，6岁进入普通小学就读。助听效果不佳，助听下言语测试得分为20%。入学后康复模式为家庭康复，直至小学毕业。升入初中后因学习内容增多，听觉需求增加，于2013年在我院行左侧（听力较差侧）CI。植入体为美国Advanced Bionice 公 司 HiFocus 1J，言 语 处 理 器 为Harmony。右侧继续配戴助听器。术后听觉模式为双模式。2019年进入大学学习阶段，为实现双侧听觉效果，患者选择序贯植入右侧人工耳蜗。植入体及言语处理器与左侧相同。1.2 方法两次手术均于术后 14 周开机，定期进行术后 CI mapping及人工耳蜗效果评估。CI效果评估包括CI助听听阈测试、CI助听下言语识别率测试（包括单音节词、双音节词、安静下语句和噪声下语句测试）、问卷评估（包括听觉能力分级量表（CAP）和言语可懂度分级量表（SIR）。1.3 通过CI mapping改善效果患者双侧CI使用1年时本人和家长反映效果下降，左侧对高频声音不敏感。排查言语处理器、麦克风等设备确认正常工作。CI mapping使用调机硬件、软件测量患者双侧CI所需的各电刺激参数。通过患者主观反馈平衡和匹配双侧CI响度、阈值和音质。调试中增加左侧CI相对应的高频电极通道电刺激量和/或电刺激脉宽，患者高频听敏度无改善。关闭高频2个通道，软件自动进行频率重新分布后，患者反馈高频效果改善。1.4 使用无线调频（frequency modular system，FM）系统辅助CI，改善噪声环境下效果患者反馈实际生活和学习过程中，噪声环境下言语分辨困难较大。听力师推荐患者尝试双侧使用FM系统，观察并测试在噪声环境下言语分辨能力的改善。2 结果2.1 言语测试及问卷评估2.1.1 患者左耳植入人工耳蜗 1年后，单音节词识别率为50%。2.1.2 双侧CI后，左耳使用人工耳蜗 7年，右耳使用人工耳蜗1年时分别测试左、右两侧单独使用人工耳蜗和双侧同时使用人工耳蜗的言语识别率，结果见表1。2.1.3 左耳使用人工耳蜗 7 年，右耳使用人工耳蜗 1年时进行问卷评估，SIR评分为4级（连贯的言语可被某1位聆听者听懂；聆听者不熟悉听障人士言语，不需费力图1术前裸耳听阈图2术前助听听阈（配戴助听器）96Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation病例报道中国听力语言康复科学杂志总第122期倾听），CAP 评分为 6 级（不借助唇读可以理解交谈内容）。2.2 CI mapping对CI效果的改善改变电刺激参数，关闭改善效果不佳的电极通道后助听听阈结果见图3、4。患者主观感受辨听能力提高，音质更清晰。2.3 使用无线调频系统辅助CI以侧方90入射角扬声器给噪声，前方0入射角扬声器给测试信号测试不同信噪比条件下言语识别率结果见表2。3 讨论双侧CI的效果优于单侧，本研究患者效果提升和使用经历提示也双侧植入效果优于双模式效果。临床中对于有残余听力的患者，临床医生和听力师选择单侧CI、双侧CI或双模式干预可根据患者实际听声效果与患者本人及家属讨论确定。该患者在听力障碍和SBCI使用中本人和家庭投入了大量康复时间和经济成本，面对聆听效果的局限性，最终在20岁时选择了双侧CI，且从中受益。临床医生和听力师应该根据植入者的听力损失程度和助听效果，考虑植入者更长远的干预效果和收益，而不应局限在目前助听器或人工耳蜗的效果。听力师和医师能做的是专业指导和提示，最终的选择应该是患者本人、其父母或监护人决定。测得准确符合个体差异的T值和M值可帮助人工耳蜗植入患者听取音量适中、自然舒适的声音，使患者对环境声响及语言有良好的分辨和理解能力3。CI mapping中听力师需要具有专业性和丰富的临床经验，临床 CI mapping应通过不同测试方式获得准确的电刺激参数，让CI患者充分试用听声效果，反复进行语音、环境声响测试并与患者沟通，获得患者对听声效果的反馈。当患者反馈不适或言语识别能力下降时，听力师应判断需要改变的电刺激参数，优化CI患者的听声效果。不仅如此，听力师为CI患者设置言语处理器使用程序和改变电刺激参数时，应根据患者的开机时间、环境需求等设置不同的储备程序，辅导患者在合适的时间和环境中选择不同程序，以提高使用效果。人工耳蜗植入是目前能为植入者提供的最佳听力选择，但是由于人工耳蜗电刺激动态范围远远小于人耳实际的功能，人工耳蜗存在很多仿生技术瓶颈，例如麦克风声音获取无法精确判断噪声源和信号源等，很多植入者反馈在噪声环境下的听声质量差。人工耳蜗受声源定位、距离、声音精细处理差等限制。听力师可建议植入者使用辅助设备，例如电话、音乐、无线调频系统等附件设备，在困难的听力环境中，为CI患者提供更好的听觉信号4，尽可能提高植入者在复杂环境下的听声效果。双侧植入CI技术已较为成熟，疗效明确，但与健听人士相比植入者仍存在一定缺陷5。双侧CI mapping比单侧CI mapping听力师需要根据双侧听觉特点进行更多调整。双侧CI同时使用，听力师调整双侧CI听声的响度平衡，尽可能实现双侧 CI 的双耳时间差（interaural time 表1 双侧和单侧使用人工耳蜗言语识别率（%）测试项目双侧左侧右侧单音节词764766双音节词756360安静下语句967445噪声下语句（信噪比+10 dB）343245图3双侧CI使用1年调试前助听听阈图4双侧CI使用1年调试后助听听阈表2 使用FM系统后言语识别率信噪比（dB）言语识别率（%）+1052+564030-534-101897病例报道Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第1期different，ITD）和双耳强度差（interaural level different，ILD），使得患者听中枢通过双侧CI使用时对ITD和ILD进行识别和编码，识别声源定位和提高噪声环境下的语言分辨6。双侧CI患者可以实现双耳听觉的总和效应（Binaural summation effect）。双侧同时使用CI时患者因中枢整合得到总和的声信号2。进行双侧CI舒适度测试时听力师除单独测试左、右两侧舒适度，还应加测同时使用双侧时的舒适度。双侧CI患者的双耳音调存在广泛异常融合7。八度音阶的极宽融合会对语音感知产生干扰，特别是当存在过大的双耳间音调失匹配时8。双侧使用CI mapping时听力师应尽可能匹配双侧耳蜗的音调和音色的平衡与对称。针对SBCI患者还应注意第二侧开机时间，开始进行双侧匹配的时机等。针对双侧CI患者的疗效评估临床常见于声场下助听听阈、声源定位和言语分辨能力评估，临床收集患者主观反馈时发现，从第二侧开机到双侧融合协同需要一定适应时间。提示听力师对于双侧CI疗效的评估也应扩展更多测试手段，例如助听效果收益主观问卷、音乐能力测试及客观中潜伏期诱发电位或听觉皮层中枢等更多测试评估手段。参考文献1Lpez-Torrijo Manuel,Mengual-Andrs Santiago,Estells-Ferrer,et al.Clinical and Logopaedic Results of Simultaneous and Sequential Bilateral Implants in Children with Severe and/or Profound Bilateral Sensorineural Hearing Loss:A Literature Review J.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2015,79(6):786-792.2杜海桥,李佳楠,冀飞,等.双侧人工耳蜗植入的研究进展J.中华耳科学杂志,2018,16(4)493-498.3郗昕,冀飞,洪梦迪.人工耳蜗技术报告():手术及术后调试J.中国听力语言康复科学杂志,2006,4(1):22-26.4银力.人工耳蜗调试理论与实践M.北京人民卫生出版社,2023.90-91.5庞仕秀,李巍,姜学钧,等.双侧人工耳蜗植入术治疗双侧感音神经性聋的研究进展J.医学综述,2018,(9):3435-3439.6刘锦峰,戴金升,王宁宇,等.人工耳蜗植入对单侧感音神经性聋患者声源定位的影响J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,5(8):623-630.7Reiss LA,Fowler 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