医师提前考核申请表.doc

医师提前考核申请表
考核年度：20 年度至20 年度
姓名

性别

出生年月
年 月
相
片
学历

毕业学校

工作单位

参加工作时间
年 月
医师资格证书编码

取得时间
年 月
医师执业证书编码

取得时间
年 月
执业范围

提前考核原因

考核意见
工作成绩
完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
完成政府指令性工作情况 □合格 □不合格

执业机构公章 年 月 日

职业道德
执业机构评定意见 □合格 □不合格

执业机构公章 年 月 日

□有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试
□易学文书的检查
□患者评价的同行评议
考核结论 □合格 □不合格

考核机构公章 年 月 日

考核结果
考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意

考核结论 □合格 □不合格

考核机构公章 年 月 日
备注