医师提前考核申请表.doc

医师提前考核申请表 考核年度：20 年度至20 年度姓名性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业范围提前考核原因考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构公章 年 月 日职业道德执业机构评定意见 合格 不合格 执业机构公章 年 月 日有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试易学文书的检查患者评价的同行评议考核结论 合格 不合格考核机构公章 年 月 日考核结果考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意 考核结论 合格 不合格考核机构公章 年 月 日备注