简化护士书写的具体做法--医学课件.ppt

简化护理书写简化护理书写 开展优质服务开展优质服务 主要内容主要内容n学习领会学习领会江苏省卫生厅有关简化护士书写实施意见江苏省卫生厅有关简化护士书写实施意见n贯彻落实贯彻落实省厅简化护士书写实施意见省厅简化护士书写实施意见的具体做法的具体做法 省厅省厅简化护士书写的实施意见简化护士书写的实施意见第一部分第一部分 指导思想指导思想n让患者得到实惠让患者得到实惠减轻护士负担减轻护士负担落实床边护理落实床边护理开展优质服务开展优质服务 患者患者 实惠实惠病历书写基本规范病历书写基本规范规定规定护理文书（归档）包括：护理文书（归档）包括：n体温单体温单n医嘱单医嘱单n病程记录中的手术清点记录病程记录中的手术清点记录n病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录 严格控制记录（教学和质控需要）严格控制记录（教学和质控需要）护理文书（不归档）包括：护理文书（不归档）包括：n整体护理大病历整体护理大病历n护理评估单护理评估单n交接记录单交接记录单n护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单n巡视单等巡视单等 医嘱执行记录（签名和执行时间）医嘱执行记录（签名和执行时间）n长期医嘱单长期医嘱单由由“处理医嘱处理医嘱”的护士签名和记录执行时间，涉及的护士签名和记录执行时间，涉及长期医嘱每一项执行，不再另设长期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单医嘱执行单”进行记录进行记录 n临时医嘱单临时医嘱单由由“执行医嘱执行医嘱”的护士直接签名和记录执行时间的护士直接签名和记录执行时间需要护理记录需要护理记录n病情发生急、危、重情况变化的患者病情发生急、危、重情况变化的患者n根据医嘱需要记录的患者根据医嘱需要记录的患者 需要护理记录需要护理记录倡导倡导表格化护理记录：表格化护理记录：记录形式尽量实行表格化，根据专科特点细化具体项记录形式尽量实行表格化，根据专科特点细化具体项目，力求客观、简明、易懂、节时目，力求客观、简明、易懂、节时如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相结合的形式字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。不需另行书写护理记录不需另行书写护理记录 n病情较轻或者病情稳定的一般患者病情较轻或者病情稳定的一般患者（其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其（其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合）他病历资料有机结合）简化护理管理文书简化护理管理文书n基本目录基本目录 计划与总结（年计划与总结（年/月）月）排班记录排班记录 护理质控记录护理质控记录 护理查房记录护理查房记录 业务学习记录业务学习记录 绩效考核记录绩效考核记录 简化记录遵循原则简化记录遵循原则n根据患者病情的需要。根据实际情况灵活掌握判断何时书根据患者病情的需要。根据实际情况灵活掌握判断何时书写护理记录，写护理记录，不可机械理解为不可机械理解为“只有当医生下达病危、病只有当医生下达病危、病重的医嘱之时重的医嘱之时”。n医、护记录互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，医、护记录互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。持一致。n科学合理设计表格。设计表格要科学、简明、易懂，要突科学合理设计表格。设计表格要科学、简明、易懂，要突出重点内容，避免繁复，不可能穷尽原来一般护理记录的出重点内容，避免繁复，不可能穷尽原来一般护理记录的所有文字内容，留有一定的余地，允许医院根据临床科室所有文字内容，留有一定的余地，允许医院根据临床科室实际，自行补充完善。实际，自行补充完善。简化书写注意问题简化书写注意问题n实施实施“现场管理现场管理”质控模式。有效指导护士以患者需求为导向，质控模式。有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，实行床边质量督查，避免管理形式化。运用专业知识和技能，实行床边质量督查，避免管理形式化。n密切护患沟通。形式要因人制宜，讲究实效。密切护患沟通。形式要因人制宜，讲究实效。n加强医护协作。倡导加强医护协作。倡导“医护协作无缝隙医护协作无缝隙”的理念，护士要加强的理念，护士要加强病情的动态观察，掌握患者的心理、家庭、社会状态，发现问病情的动态观察，掌握患者的心理、家庭、社会状态，发现问题及时与医生沟通，同时，加强新理论、新技术的学习，掌握题及时与医生沟通，同时，加强新理论、新技术的学习，掌握专科护理技能、抢救技能，提高应变能力和实际解决问题的能专科护理技能、抢救技能，提高应变能力和实际解决问题的能力，密切医护配合。力，密切医护配合。n行政评价导向。卫生行政部门要将整体护理的内涵质量作为重行政评价导向。卫生行政部门要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。评优评奖，给护理记录以合理导向。贯彻省厅贯彻省厅实施意见实施意见的具体做法的具体做法第二部分第二部分 管理只做三件事管理只做三件事的启发的启发做正确的事做正确的事把事做正确把事做正确立即去做立即去做服务的真谛是什么？服务的真谛是什么？温馨、便捷、专业、规范、人文温馨、便捷、专业、规范、人文满意满意简化书写简化书写 把时间还给护士把时间还给护士贴近患者贴近患者满意满意实施步骤实施步骤n 组织培训，统一思想；组织培训，统一思想；n 梳理记录，明确取舍；梳理记录，明确取舍；n 设计表格，审批备案；设计表格，审批备案；n 试点实施，稳步推进；试点实施，稳步推进；n 掌握原则，科学记录。掌握原则，科学记录。实施步骤一实施步骤一 组织培训，统一思想组织培训，统一思想克服克服“不敢减不敢减”的两大思想误区的两大思想误区&应对检查、纠纷等无招应对检查、纠纷等无招（解释理由：强化（解释理由：强化循证意识循证意识，以卫生部、省厅的护理书写实施意见为指导），以卫生部、省厅的护理书写实施意见为指导）&不记录护士就不会主动去做，护理质量、安全难以保障不记录护士就不会主动去做，护理质量、安全难以保障（解决办法：转移考核重心，加强现场督查，正确引导，与绩效挂钩，实现（解决办法：转移考核重心，加强现场督查，正确引导，与绩效挂钩，实现“以做代写以做代写”的工的工作转变）作转变）实施步骤二实施步骤二 梳理记录，明确取舍梳理记录，明确取舍对照要求，大胆删减对照要求，大胆删减 现有护理记录建议可删减：现有护理记录建议可删减：&巡视记录，如级别护理巡视、监护、吸氧、管道等巡视记录，巡视记录，如级别护理巡视、监护、吸氧、管道等巡视记录，（输液巡视不作强制要求）（输液巡视不作强制要求）&翻身记录卡翻身记录卡&医嘱执行记录单医嘱执行记录单&健康教育执行或评价单健康教育执行或评价单&各种评估单（压疮、坠床、跌到、心理、疼痛等）各种评估单（压疮、坠床、跌到、心理、疼痛等）（对有上述高危人群实施安全评估后，主要以预警和落实防范措施为（对有上述高危人群实施安全评估后，主要以预警和落实防范措施为主，如心理、疼痛等有异常问题需动态量化观察或根据医嘱记录者，主，如心理、疼痛等有异常问题需动态量化观察或根据医嘱记录者，可在体温单下注明项目，直接填写数据）可在体温单下注明项目，直接填写数据）删减现有护理记录删减现有护理记录实施步骤三实施步骤三 设计表格，审批备案设计表格，审批备案简洁明了，突出重点简洁明了，突出重点护理记录单护理记录单：种类：种类：“一般护理记录一般护理记录”和和“危重患者记录危重患者记录”合二为一合二为一 （医院护理记录单）医院护理记录单）原则：原则：科学（严谨）、简明（客观病情）、易懂科学（严谨）、简明（客观病情）、易懂 （直观）（直观）重点突出：重点突出：生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理 措施等指标或客观描述措施等指标或客观描述专科表格式病历：专科表格式病历：专科特色鲜明的科室（产科、新生儿、神经内外科等专科特色鲜明的科室（产科、新生儿、神经内外科等 ）可将病情观察、护理内容设计为表格）可将病情观察、护理内容设计为表格避免繁琐记录：避免繁琐记录：健康教育、巡视、基础护理、上下对应看的序号等健康教育、巡视、基础护理、上下对应看的序号等 实施步骤三实施步骤三 设计表格，审批备案设计表格，审批备案简洁明了，突出重点简洁明了，突出重点简化后的护理记录单简化后的护理记录单：n护理记录单护理记录单n产科护理记录单产科护理记录单n儿科护理记录单儿科护理记录单nICUICU护理记录单护理记录单实施步骤四实施步骤四 试点实施，稳步推进试点实施，稳步推进示范病区先行，减轻护士负担，示范病区先行，减轻护士负担，保障基础护理落实保障基础护理落实 保障运行保障运行“五提醒五提醒”：试点病区有代表性（手术、非手术科室）试点病区有代表性（手术、非手术科室）基础护理责任转移（家属、护工基础护理责任转移（家属、护工护士）护士）现场指导防止偏差（养成现场指导防止偏差（养成“以做代写以做代写”习惯，及时纠正繁琐记录）习惯，及时纠正繁琐记录）质量督查重点转移（记录质量督查重点转移（记录床边现场督查护理质量床边现场督查护理质量 护理记录考核标准修订护理记录考核标准修订 基础护理工作量化考核、通报、评优）基础护理工作量化考核、通报、评优）不断总结注重成效（护士记录时间、家属和护工陪护是否减少？不断总结注重成效（护士记录时间、家属和护工陪护是否减少？病人满意度是否提高？）病人满意度是否提高？）创温馨病房创温馨病房 展优质服务展优质服务创温馨病房创温馨病房 展优质服务展优质服务创温馨病房创温馨病房 展优质服务展优质服务实施步骤五实施步骤五掌握原则，科学记录掌握原则，科学记录灵活把握标准，不机械灵活把握标准，不机械最大的困惑？最大的困惑？判断哪些病情变化需要记录？答案在哪里？判断哪些病情变化需要记录？答案在哪里？主观分析题，不存在标准答案！主观分析题，不存在标准答案！取决于护士：取决于护士：评判性思维评判性思维病情观察及时、准确性病情观察及时、准确性对病情危害程度预见性对病情危害程度预见性实施步骤五实施步骤五掌握原则，科学记录掌握原则，科学记录灵活把握标准，不机械灵活把握标准，不机械列举分析住院患者几种情况记录（仅供参考）列举分析住院患者几种情况记录（仅供参考）实施步骤五实施步骤五一、入院当日新病人：一、入院当日新病人：临床护士通过全面的护理评估后临床护士通过全面的护理评估后入院评估要做但无需记录评估单入院评估要做但无需记录评估单1 1、急、危、重病人需要及时、准确记录相关的病情及措施、急、危、重病人需要及时、准确记录相关的病情及措施2 2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人可以不需记录，一级护理患、病情较轻或平稳的二、三级护理病人可以不需记录，一级护理患者视病情和患者综合情况，如年老、体弱、诊断不明、有心肺脑血者视病情和患者综合情况，如年老、体弱、诊断不明、有心肺脑血管夹杂病、生命体征不平稳或有潜在改变可能等患者，建议记录相管夹杂病、生命体征不平稳或有潜在改变可能等患者，建议记录相关病情关病情3 3、患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识、患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识及防护措施，不需记录及防护措施，不需记录4 4、入院宣教、健康指导等不需记录、入院宣教、健康指导等不需记录实施步骤五实施步骤五二、特殊检查、治疗患者（手术、放化疗等）：二、特殊检查、治疗患者（手术、放化疗等）：1 1、手术、放化疗前：、手术、放化疗前：1 1）临床护士根据专科护理常规进行术前准备，健康教育、用药指导）临床护士根据专科护理常规进行术前准备，健康教育、用药指导 不必记录不必记录2 2）治疗前一日观察体温、血压、心理、睡眠等病情，有异常及时汇）治疗前一日观察体温、血压、心理、睡眠等病情，有异常及时汇报、处理、记录报、处理、记录2 2、手术、放化疗后：、手术、放化疗后：1 1）根据医嘱记录病情观察）根据医嘱记录病情观察2 2）如非危重病人、无特殊病情变化（见后），落实专科护理常规，）如非危重病人、无特殊病情变化（见后），落实专科护理常规，提供与级别护理相符的基础护理，可不作记录提供与级别护理相符的基础护理，可不作记录实施步骤五实施步骤五三、转科、出院患者：三、转科、出院患者：1 1、急、危、重病人简要记录、急、危、重病人简要记录 入院时存在阳性问题（护理相关性强）经过治疗护理后的入院时存在阳性问题（护理相关性强）经过治疗护理后的效果，如压疮等。效果，如压疮等。现存主要问题及注意事项，包括生命体征、管道、治疗等现存主要问题及注意事项，包括生命体征、管道、治疗等情况，客观记录，便于下一步治疗交接。情况，客观记录，便于下一步治疗交接。2 2、病情平稳或较轻患者可不作记录，但需做出院指导。、病情平稳或较轻患者可不作记录，但需做出院指导。实施步骤五实施步骤五四、病情发生急、危、重的情况变化时：四、病情发生急、危、重的情况变化时：如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情举例说明如下举例说明如下实施步骤五实施步骤五举例说明常见急、危、重病情变化：举例说明常见急、危、重病情变化：一、各种外伤、食物和药物中毒等引起突发事件。一、各种外伤、食物和药物中毒等引起突发事件。二、手术后出现引流液色和量、尿量、高热、心率、血压、脉氧等二、手术后出现引流液色和量、尿量、高热、心率、血压、脉氧等 异常变化。异常变化。三、其他主要内科情况变化：三、其他主要内科情况变化：1 1、神经系统：突发神志、意识、瞳孔、肌力等异常变化、神经系统：突发神志、意识、瞳孔、肌力等异常变化2 2、循环系统：头晕、头疼、胸闷、心慌、胸痛、咳粉红色泡沫痰、少尿等、循环系统：头晕、头疼、胸闷、心慌、胸痛、咳粉红色泡沫痰、少尿等3 3、呼吸系统：呼吸节律频率改变、咯血、咳痰无力、窒息、脉氧异常等、呼吸系统：呼吸节律频率改变、咯血、咳痰无力、窒息、脉氧异常等4 4、消化系统：呕血、便血等、消化系统：呕血、便血等5 5、血液系统：重度骨髓抑制，重度贫血，有晕厥、跌到、感染、出血危险、血液系统：重度骨髓抑制，重度贫血，有晕厥、跌到、感染、出血危险6 6、内环境监测：血钾、血气、血糖、血氨、肝肾功能等明显异常、内环境监测：血钾、血气、血糖、血氨、肝肾功能等明显异常 .实施步骤五实施步骤五简化护理记录后，在病情观察、处理上医护配合更加密切，流程：简化护理记录后，在病情观察、处理上医护配合更加密切，流程：发生急、危、重病情变化发生急、危、重病情变化 监测生命体征等，给予必要的紧急处置，及时记录监测生命体征等，给予必要的紧急处置，及时记录 汇报医生，协助处理，观察效果，记录汇报医生，协助处理，观察效果，记录 督促医生及时更改医嘱，如护理级别、病危、病重等与病情相符的督促医生及时更改医嘱，如护理级别、病危、病重等与病情相符的医嘱，包括心电监护，监测生命体征、血糖等医嘱，根据医嘱记录医嘱，包括心电监护，监测生命体征、血糖等医嘱，根据医嘱记录实施步骤五实施步骤五避免两种执行避免两种执行简化书写实施意见简化书写实施意见的极端做法：的极端做法：其一：护理记录只有病危、病重病人需要记其一：护理记录只有病危、病重病人需要记其二：二、三级护理病人一律不需要记录其二：二、三级护理病人一律不需要记录病情变化：没有明确界限病情变化：没有明确界限 动态转变过程动态转变过程 危重二、三级护理一级护理一级护理护理管理台帐护理管理台帐护理管理文书目前可以减少：护理管理文书目前可以减少：1 1、季度计划、总结：、季度计划、总结：2 2、护理查房、病例讨论：按时、护理查房、病例讨论：按时按需组织按需组织 注重实效，根据病情需要组织危重病人护理查房或讨论，注重实效，根据病情需要组织危重病人护理查房或讨论，避免形式化，各家医院可自定避免形式化，各家医院可自定3 3、不良事件分析本：、不良事件分析本：根据上级考核要求而定，如质量万里行、患者安全目标检根据上级考核要求而定，如质量万里行、患者安全目标检查等，需要有不良事件分析本，继续保持；如没有明确要求，查等，需要有不良事件分析本，继续保持；如没有明确要求，可归并到质量控制分析内容可归并到质量控制分析内容实施步骤五实施步骤五成效成效五五 个个 满意满意 护护 士士 病病 人人 医医 生生 领领 导导 社社 会会