类风湿性关节炎87416ppt课件.ppt

预科 疾病概要类风湿关湿关节炎炎1 1.类风湿关湿关节炎（炎（RA）是一种以关节病变为主的全身性、自体免疫性疾病。关节滑膜炎是其主要病理改变，严重时可导致关节畸形、功能障碍、甚至致残。好发于青壮年女性。2 2.【病因和发病机制】（一）病因 目前尚未完全清楚。1.遗传说：流行病学调查显示RA可能与遗传因素有关。有家族史，患者家族中的发病率是健康人群家族的210倍。同卵双生子的发病率比双卵双生子的发病率高9。3 3.2.感染说：RA是某些直接感染因子的结果。支原体、白喉杆菌、结核杆菌、巨细胞病毒等都是可以引起RA的病原体，但目前尚未有流行病学的调查依据。4 4.3.免疫：多数患者的体内可检出类风湿因子（RF）。4.其他：潮湿、寒冷、内分泌失调、疲劳、创伤、精神刺激等诱因。5 5.（二）发病机制 尽管RA的最初启动原因不明，但在病人的血清中可以查到IgG的自身抗体类风湿因子（RF），因此目前认为它是由免疫球蛋白介导的炎症反应。6 6.当机体受到抗原刺激后，可以激活T淋巴细胞使之分泌各种细胞因子，在细胞因子的作用下，使B淋巴细胞活化并分泌大量免疫球蛋白，其中变性的IgG可以作为一种自身抗原刺激机体产生RF，RF与IgG结合形成免疫复合物沉积于关节的滑膜处，激活补体后引起免疫病理损伤导致滑膜炎，并进一步破坏骨组织引起关节畸形。7 7.【病理】滑膜炎、滑膜炎、滑膜炎、滑膜炎、类风类风湿血管炎湿血管炎湿血管炎湿血管炎和和类风类风湿湿湿湿结节结节是是RARA的的三种基本病理改三种基本病理改变变。滑膜炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎早期早期镜镜下下见见滑膜充血、水滑膜充血、水肿肿、炎、炎细细胞胞浸浸润润。病。病变发变发展至慢性期滑膜呈展至慢性期滑膜呈绒绒毛状增生，使毛状增生，使滑膜滑膜变变厚，滑膜表面厚，滑膜表面纤维纤维蛋白沉蛋白沉积积，滑膜内形成，滑膜内形成炎性肉芽炎性肉芽组织组织并向关并向关节软节软骨骨扩扩展形成血管翳，覆展形成血管翳，覆盖关盖关节软节软骨使之糜骨使之糜烂烂坏死。坏死。继继之，关之，关节节腔腔纤维纤维蛋蛋白性渗出物逐白性渗出物逐渐渐机化，机化，导导致关致关节节畸形。畸形。8 8.类风湿血管炎湿血管炎可发生于关节外的任何组织，动静脉均可受累，表现为血管内皮增生，管壁纤维沉着、淋巴细胞浸润、管腔狭窄、阻塞。9 9.类风湿湿结节是RA较特异的改变，其病理结构分三层：中央为含有纤维素和免疫复合物的片状坏死组织；周围环绕着上皮细胞呈栅栏状或放射状排列；最外层为纤维肉芽组织。1010.【临床表现】RA大多起病缓慢，关节表现最为突出，主要累及小关节，具有慢性、对称性的特点。此外有乏力、发热、全身不适、食欲减退等表现。1111.（一）关节表现 主要为关节僵硬、肿痛、畸形、功能障碍。1212.1.关节僵硬：见于绝大多数RA病人。病变关节僵硬尤以清晨和关节休息后明显，往往持续1小时以上，活动后可减轻，其持续时间与病变的严重成正比，可作为判断病情是否活动的指标。1313.2.2.关关节肿胀节肿胀与与压压痛：痛：关关节节痛是出痛是出现现的症状，呈的症状，呈对对称性，可累及多称性，可累及多个关个关节节。常。常见见于手的近端指于手的近端指间间关关节节、掌指关、掌指关节节及及腕关腕关节节，亦，亦发发生于膝、踝、趾、肘、肩等关生于膝、踝、趾、肘、肩等关节节。虽虽有关有关节肿胀节肿胀，疼痛和局部，疼痛和局部压压痛，但一般不出痛，但一般不出现现皮肤皮肤发红发红。受累关。受累关节节可均可出可均可出现肿胀现肿胀，多因关，多因关节节腔腔积积液或周液或周围软组织围软组织炎、滑膜肥厚所致。炎、滑膜肥厚所致。1414.3.关节畸形和功能障碍：多见于晚期病人。常见的畸形为近端指间关节呈梭形肿胀；手腕向挠侧旋转，手指向尺侧移位，导致掌指关节尺侧偏移畸形；近端指关节半脱位，手指过伸呈“天鹅颈”样畸形。关节肿胀、畸形导致功能障碍，甚至残疾，丧失劳动力。1515.1616.天天鹅颈和和钮孔花畸形孔花畸形 天天天天鹅颈鹅颈钮钮孔花孔花孔花孔花1717.美国美国风风湿病学会，本病影响生活的程度湿病学会，本病影响生活的程度标标准：准：级级：可照常：可照常进进行日常生活和各行日常生活和各项项工作；工作；级级：可：可进进行一般日常生活和某种行一般日常生活和某种职业职业工工作，但参与其它作，但参与其它项项目活目活动动受限；受限；级级：可：可进进行一般的日常生活，但参与某行一般的日常生活，但参与某种种职业职业工作或其它工作或其它项项目活目活动动受限；受限；级级：日常生活的自理和参与工作的能力：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。均受限。1818.（二）关节外表现 1.类风湿结节：约1/4的人出现，标志着疾病处于活动期。质地坚韧、无压痛。好发于关节隆突和关节伸侧受压部位的皮下组织，腕、尺骨鹰嘴、踝、跟腱等处。1919.类 风 湿 结 节2020.2.类风湿血管炎：可发生于病人的任何系统，多出现于病情重、RF滴度高的病人。3.心脏：最常累及心包形成心包炎，多无临床症状。4.肺：常出现肺间质病变、胸膜炎及结节样病变。2121.5.神经系统：病变累及颈椎关节时，出现上肢感觉异常、肌肉无力，甚至瘫痪。病变累及周围神经时，则出现周围神经受压的表现。类风湿脑病可表现为脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等。6.血液系统：有贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。2222.7.7.干燥干燥综综合征：本病可合征：本病可继发继发干燥干燥综综合征。合征。此病是一种以侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺、此病是一种以侵犯泪腺和唾液腺等外分泌腺、具有高度淋巴具有高度淋巴细细胞浸胞浸润为润为特征的弥漫性特征的弥漫性结缔组织结缔组织病。最常病。最常见见的症状是口、眼干燥，且常伴有内的症状是口、眼干燥，且常伴有内脏脏损损害而出害而出现现多种多种临临床表床表现现。例如，有皮疹、肌肉。例如，有皮疹、肌肉无力及关无力及关节节疼痛、疼痛、肾肾功能功能损损害、肺泡炎和咳嗽及害、肺泡炎和咳嗽及呼吸衰竭、萎呼吸衰竭、萎缩缩性胃炎及慢性腹泻和肝性胃炎及慢性腹泻和肝损损害等、害等、周周围围性神性神经经炎、白血病和血小板减少、淋巴瘤炎、白血病和血小板减少、淋巴瘤发发病率高于正常人病率高于正常人4444倍等。倍等。2323.8.肾脏：比较少见。临床本病出现尿异常，多为抗风湿药对肾脏的损害所致。2424.【辅助检查】1.血常规：病程长、病情重者有轻度贫血；白细胞大多正常；血小板亦减少。2.血沉：疾病活动期血沉增快。2525.3.类风湿因子：约75病人呈阳性，但特异性不高，很多疾病都可出现。目前除了可以定性检查RF外，还可以定量测定RF，对诊断RA更有意义。4.血清补体及C反应蛋白：在疾病活动期升高，伴有严重类风湿血管炎者血清补体反而降低。2626.5.关节X线检查：对本病的诊断及严重性的判断均有重要价值。早期关节周围软组织肿胀，有轻度骨质增生；晚期呈现关节脱位与关节强直。2727.【诊断与鉴别诊断】（一）诊断 根据周围小关节，尤其是手关节的慢性对称性炎症、伴类风湿结节、血RF阳性及典型关节X线表现即可作出诊断。2828.美国美国风湿病湿病协会会1987年年诊断断标准准 晨僵每天至少晨僵每天至少1 1小小时时，至少持，至少持续续6 6周；周；近端指关近端指关节节、掌指关、掌指关节节、腕关、腕关节肿胀节肿胀至少至少6 6周；周；3 3个或个或3 3 个以上关个以上关节肿胀节肿胀，至少，至少6 6周；周；关关节对节对称性称性肿胀肿胀至少至少6 6周；周；出出现现皮下皮下结节结节；类风类风湿因子阳性；湿因子阳性；手部手部X X线检查线检查至少有骨至少有骨质质疏松和关疏松和关节节隙隙变变窄。窄。符合上述符合上述诊诊断断标标准中的准中的4 4项项，类风类风湿关湿关节节炎即炎即成立。成立。2929.（二）鉴别诊断 1.骨性关节炎：50岁以上多见。主要累及膝、髋、脊柱等负重关节，关节疼痛于活动后加重，一般无红肿及全身症状，关节畸形少见。RF阴性。X线见关节边缘唇样增生，并有钙化。3030.2.强直性脊柱炎：2030岁男性多见，常有家族史。以脊柱及下肢大关节受累为主，为对称性腰背疼痛，活动受限。RF阴性，HLA-B27阳性。典型者脊柱X线呈“竹节样”改变可鉴别。3131.3.风湿性关节炎：多见于青少年，主要累及四肢大关节，呈游走性，极少出现关节畸形。RF阴性，抗链球菌溶血素“O”阳性。3232.4.系统性红斑狼疮：关节受累为非对称性，关节X线基本正常。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性有助于诊断。3333.【治疗】治治疗目的目的：消除或减轻关节症状，延缓病情发展，防止关节畸形，维持关节功能。早早诊断，早治断，早治疗是实现上述目的的唯一途径。3434.（一）一般治疗 急性期应注意休息，限制关节活动，严重者应卧床休息。急性期过后应加强关节功能锻炼，以尽快恢复关节功能。3535.（二）（二）药药物治物治疗疗：类风类风湿关湿关节节炎（炎（RARA）的治）的治疗疗原原则应则应是是强调强调早早期治期治疗疗、联联合用合用药药及个体化方案，既要及个体化方案，既要给给予非甾予非甾体抗炎体抗炎药药等等药药物物缓缓解关解关节肿节肿痛及全身症状，又要痛及全身症状，又要及及时时加用慢作用抗加用慢作用抗风风湿湿药药，以便从根本上使患者，以便从根本上使患者的关的关节节病病变变减减缓缓或停止。或停止。3636.1.非甾体抗炎治疗药（NSAID）通过抑制还氧化酶的活性，使前列环素、前列腺素、血栓素合成减少，而达到减轻或消除关节肿胀、疼痛等症状。其只能对症止痛治疗，不能减轻免疫反应和影响疾病进程。该类药物不宜联合使用，如服用一种药物2周以上仍无明显效果，则应换用另一种药物。3737.布洛芬0.30.6g，口服，每日34次；阿司匹林0.61.0g，口服，每日34次；奈普生 0.20.4g，口服，每日23次；双氯酚酸 2550mg，口服，每日3次；3838.2.慢作用抗风湿药：起效缓慢，一般需要3个月见效，用药时间长。其通过影响免疫过程而控制病情的进展，尽早应用可阻止关节破坏，减轻功能障碍。有雷公藤、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等。3939.3.糖皮质激素：本类药物抗炎作用强、见效快，但长期使用不良反应多，停药困难，应慎重使用。一般用于关节炎症状严重、对非甾体抗炎药无效或慢作用抗风湿药未起作用时。4040.泼泼尼松：每日尼松：每日剂剂量量303040mg40mg，口服，分，口服，分3 34 4次服用，并逐次服用，并逐渐渐用用NSAIDNSAID替代；替代；醋酸去炎松醋酸去炎松A A，每次，每次2.52.510mg10mg；乙酸倍他米松，乙酸倍他米松，每次每次1.51.56mg6mg；用于全身症状已用于全身症状已经经控制，有控制，有1 12 2个关个关节节症状症状明明显显，可予以激素关，可予以激素关节节腔内注射，一年内不能超腔内注射，一年内不能超过过3 35 5次；禁忌症次；禁忌症为为注射局部及附近有注射局部及附近有软组织软组织炎炎症者。症者。4141.（三）外科治疗 对药物治疗效果不理想或伴关节畸形者，可行手术治疗。轻者行滑膜切除术；关节畸形及功能障碍者应进行关节置换术。4242.（五）中医中（五）中医中药药 现现代代药药理研究，滋阴清理研究，滋阴清热热、健脾和胃、益气、健脾和胃、益气养血的中养血的中药药都具有免疫都具有免疫调节调节作用，如黄芪、党参作用，如黄芪、党参等益气等益气药药能增能增强强网状内皮系网状内皮系统统吞噬功能，中医的吞噬功能，中医的四种四种补补方（四君子方（四君子汤汤、四物、四物汤汤、六味地黄丸、参、六味地黄丸、参附附汤汤）均能明）均能明显显地促地促进进淋巴淋巴细细胞胞转转化及形成活性化及形成活性花花环环，清，清热热解毒解毒药药山山栀栀、丹皮等有免疫、丹皮等有免疫调节调节（主（主要是免疫抑制）作用。要是免疫抑制）作用。中中药药是一种非常有前景的治是一种非常有前景的治疗类风疗类风湿性关湿性关节节炎的方法。炎的方法。4343.【预后】本病病情进展及预后个体差异很大。10%的患者可自行缓解，不留后遗症，大多数病人呈发作与缓解交替的过程，病情可基本缓解。4444.4545.