椎管内麻醉ppt课件.ppt

第五第五节节 椎管内麻醉椎管内麻醉概念：概念：椎管内麻醉是将局麻椎管内麻醉是将局麻药药注入椎管（硬膜注入椎管（硬膜 外外间间隙隙/蛛网膜下隙）内，阻滞蛛网膜下隙）内，阻滞该该部位脊部位脊 神神经经冲冲动动的的传导传导，在其支配区域，在其支配区域产产生麻生麻 醉作用的方法。醉作用的方法。硬膜外硬膜外间间隙隙硬膜外隙阻滞硬膜外隙阻滞 蛛网膜下蛛网膜下间间隙隙蛛网膜下隙阻滞（脊蛛网膜下隙阻滞（脊/腰）腰）.一、椎管内麻醉的解剖一、椎管内麻醉的解剖（一）脊柱和椎管（一）脊柱和椎管:1 1、组组成：成：脊椎由椎体和椎弓脊椎由椎体和椎弓组组成，它成，它们们之之间围间围成椎孔，成椎孔，所有椎孔所有椎孔连连接在一起，即成接在一起，即成椎管。椎管上起枕骨大孔，椎管。椎管上起枕骨大孔，下止于骶孔。下止于骶孔。脊柱脊柱7C、12T、5L、5S、1Co（30块块）椎管椎管椎体、椎孔、椎椎体、椎孔、椎间间孔、孔、椎弓、椎板椎弓、椎板 脊神脊神经经C8、T12、L5、S5、Co1（31对对）.2 2、脊柱的生理弯曲：、脊柱的生理弯曲：正常脊柱有四个生理弯曲，即正常脊柱有四个生理弯曲，即颈颈、胸、腰、胸、腰、骶尾弯曲。病人仰卧骶尾弯曲。病人仰卧时时，C C3 3和和L L3 3所所处处位置最高，位置最高，T T5 5和和S S4 4最低最低 .脊柱的四个生理弯曲脊柱的四个生理弯曲.（二）脊柱的（二）脊柱的连连接接韧带韧带脊椎骨靠椎脊椎骨靠椎间盘间盘、韧带韧带来来连连接接 棘上棘上韧带韧带 棘棘间韧带间韧带 黄黄韧带韧带 前前纵韧带纵韧带 后后纵韧纵韧带带.1.1.脊椎的脊椎的韧带韧带：由外至内：由外至内 棘上棘上韧带韧带、脊、脊间韧带间韧带、黄、黄韧带韧带。2.2.黄黄韧带韧带：是：是韧带韧带中最中最坚韧坚韧的一的一层层，针针尖尖 穿穿过时过时有阻力，穿有阻力，穿过过后有后有落空感落空感。3.3.穿刺穿刺针经过针经过的的层层次：次：皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织、棘上棘上韧带韧带、棘、棘间韧带间韧带、黄、黄韧带韧带硬膜外腔。硬膜外腔。如果穿如果穿过过硬脊膜和蛛网膜硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。.黄黄韧带韧带、棘上、棘上韧带韧带及棘及棘间韧带间韧带.（三）脊髓、脊膜与腔隙：三）脊髓、脊膜与腔隙：1.1.脊髓下端成人脊髓下端成人终终止于止于L L1 1锥锥体下体下缘缘或或L L2 2上上缘缘。儿童位置儿童位置较较低，低，新生儿在新生儿在L L3 3下下缘缘。2.2.脊髓的被膜：由内至外，分脊髓的被膜：由内至外，分别为紧贴别为紧贴脊髓表面的脊髓表面的软软膜膜，透明而薄，透明而薄蛛网膜蛛网膜，坚坚韧结韧结蒂蒂组织组织形成的形成的硬脊膜硬脊膜。.脊髓脊髓终终止位置、硬膜囊末端止位置、硬膜囊末端.软软脊膜脊膜蛛网膜蛛网膜硬脊膜硬脊膜.3.3.腔隙：腔隙：（1 1）蛛网膜下腔：）蛛网膜下腔：软软膜和蛛网膜之膜和蛛网膜之间间的腔隙。的腔隙。内有内有脑脑脊液，与脊液，与脑脑蛛网膜下腔相通，蛛网膜下腔相通，下端止下端止 于于S2S2水平。水平。.（2 2）硬膜下腔：硬脊膜和蛛网膜相）硬膜下腔：硬脊膜和蛛网膜相贴贴，两，两层层之之 间间有一潜在腔隙，有一潜在腔隙，为为硬膜下腔。硬膜下腔。（3 3）硬膜外腔：）硬膜外腔：硬脊膜与黄硬脊膜与黄韧带韧带和骨膜之和骨膜之间间的的 腔隙称腔隙称为为硬脊膜外腔。硬脊膜外腔。硬膜外腔在枕骨大孔硬膜外腔在枕骨大孔处闭处闭合与合与颅颅腔不通，腔不通，其尾端止于骶裂孔。其尾端止于骶裂孔。.椎管横段面Spinal anesthesia Spinal anesthesia Spinal anesthesia Spinal anesthesia 定定义义：将局麻：将局麻药药注人蛛网膜下隙，注人蛛网膜下隙，使脊神使脊神经经前后根阻滞的麻醉方法前后根阻滞的麻醉方法Epidural block Epidural block Epidural block Epidural block 定定义义：将局麻：将局麻药药注入硬膜外注入硬膜外间间隙，隙，使脊神使脊神经经根阻滞的麻醉方法根阻滞的麻醉方法.（四）根硬膜、根蛛网膜和根（四）根硬膜、根蛛网膜和根软软膜膜 硬脊膜、蛛网膜和硬脊膜、蛛网膜和软软膜沿着脊神膜沿着脊神经经根向两根向两侧侧延伸，包裹脊神延伸，包裹脊神经经根，分根，分别别称称为为根硬膜、根硬膜、根蛛网膜和根根蛛网膜和根软软膜。膜。（五）骶管（五）骶管.（六）脊神（六）脊神经经1.1.脊神脊神经经：3131对对。颈颈神神经经8 8对对，胸神，胸神经经1212对对，腰神，腰神经经5 5 对对，骶神，骶神经经5 5对对，尾神，尾神经经1 1对对。每每对对脊神脊神经经由交感神由交感神经纤维经纤维、感、感觉觉神神经纤经纤 维维，运，运动动神神经纤维组经纤维组成。成。2.2.前根与后根：前根与后根：前根从脊髓前角前根从脊髓前角发发出，由运出，由运动动神神经纤维经纤维 和交感神和交感神经传经传出出纤维组纤维组成。后根由感成。后根由感觉觉 神神经纤维经纤维和交感神和交感神经传经传入入纤维组纤维组成，成，进进 入脊髓后角。入脊髓后角。3.3.神神经纤维经纤维粗粗细细不同，交感和副交感不同，交感和副交感纤维纤维最最细细，其次，其次为为 感感觉纤维觉纤维，最粗是运，最粗是运动纤维动纤维。.二、椎管内麻醉的机制与生理二、椎管内麻醉的机制与生理（一）（一）脑脑脊液：脊髓蛛网膜下腔的脊液：脊髓蛛网膜下腔的脑脑脊脊液液25-30ml25-30ml。比重：。比重：1.003-1.0091.003-1.009。（二）（二）药药物作用部位：物作用部位：1.1.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：直接作用于直接作用于脊髓表面脊髓表面和和脊神脊神经经根根。.（二）（二）药药物作用部位：物作用部位：2.2.硬膜外阻滞麻醉：硬膜外阻滞麻醉：（1 1）脊神）脊神经经根：根：通通过过蛛网膜蛛网膜绒绒毛毛进进入根蛛网膜下入根蛛网膜下 腔，作用于脊神腔，作用于脊神经经根。根。（2 2）脊神）脊神经经：渗出椎渗出椎间间孔，在椎旁阻滞脊神孔，在椎旁阻滞脊神经经。（3 3）脊髓表面：）脊髓表面：直接透直接透过过硬脊膜和蛛网膜硬脊膜和蛛网膜进进入蛛入蛛 网膜下腔，同腰麻一网膜下腔，同腰麻一样样作用于脊作用于脊 神神经经根和脊髓表面。根和脊髓表面。.（三）阻滞作用和麻醉平面（三）阻滞作用和麻醉平面 交感神交感神经经最先被阻滞，且阻滞平最先被阻滞，且阻滞平 面比感面比感觉觉神神经经高高2-42-4个个节节段段;运运动动神神经经 最晚被阻滞，其阻滞平面比感最晚被阻滞，其阻滞平面比感觉觉神神经经约约低低1-41-4个个节节段。段。.麻醉（阻滞）平面：麻醉（阻滞）平面：感感觉觉神神经经阻滞后，阻滞后，针针刺法刺法测测定痛定痛觉觉消失的消失的范范围围，其上下界限称麻醉（阻滞）平面。，其上下界限称麻醉（阻滞）平面。.脊神脊神经经的体表分布的体表分布.脊神脊神经经的体表分布：的体表分布：胸骨柄上胸骨柄上缘为缘为T T2 2两两侧侧乳乳头连线为头连线为T T4 4剑剑突下突下为为T T6 6季肋部肋季肋部肋缘为缘为T T8,8,平平脐线为脐线为T T1010耻骨耻骨联联合上合上为为T T1212大腿前面大腿前面为为L L1-21-2小腿前面和足背小腿前面和足背为为L L4-54-5大腿和小腿后面及肛大腿和小腿后面及肛门门会区会区为为S S1-51-5骶神骶神经经支配支配.（四）椎管内麻醉（四）椎管内麻醉对对机体的影响：机体的影响：1.1.对对呼吸系呼吸系统统的影响：取决于阻滞平面的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其运的高度，尤其运动动神神经经被阻滞的范被阻滞的范围围。但只。但只要膈神要膈神经经（C3-5)C3-5)未被阻滞，仍能保持基本肺未被阻滞，仍能保持基本肺通气量。通气量。.2 2 对对循循环环功能的影响功能的影响.3.3.对对其他系其他系统统的影响：的影响：迷走神迷走神经经功能亢功能亢进进，胃，胃肠肠蠕蠕动动增加，增加，发发生生恶恶心呕吐。心呕吐。肝肝肾肾功能可无明功能可无明显显影响。影响。骶神骶神经经被阻滞易被阻滞易发发生尿潴留。生尿潴留。.三、三、蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 定定义义：将局麻腰注入蛛网膜下腔，直：将局麻腰注入蛛网膜下腔，直接阻滞部分脊神接阻滞部分脊神经传导经传导功能而引起的相功能而引起的相应应支配区域的麻醉作用称支配区域的麻醉作用称为为蛛网膜下腔阻蛛网膜下腔阻滞，滞，又称脊椎麻醉或腰麻又称脊椎麻醉或腰麻。.（一）分（一）分类类1.1.给药给药方式：方式：单单次法（常用）次法（常用）连续连续法（少用或不用）法（少用或不用）2.2.麻醉平面：麻醉平面：低平面（常用）低平面（常用）中平面（少用）中平面（少用）高平面（不用）高平面（不用）3.3.局麻局麻药药的比重：的比重：重比重（常用）重比重（常用）等比重（等比重（较较常用）常用）轻轻比重（比重（较较常用）常用）.1.1.体位体位 侧侧卧位卧位 坐坐 位位（二）腰椎穿刺（二）腰椎穿刺术术.腰椎穿刺腰椎穿刺术时术时侧侧卧位卧位示意示意图图.2.2.定位：定位：两两髂髂脊最高点脊最高点连线连线与脊柱中与脊柱中线线交交汇汇点既点既L4L4脊脊突或突或L3-4L3-4间间隙，隙，成人一般成人一般选选L3-4L3-4.定位定位.3 3、穿刺：直入法和、穿刺：直入法和侧侧入法入法、穿刺径路示意、穿刺径路示意图图.腰椎穿刺腰椎穿刺术术.穿刺成功的穿刺成功的标标志：志：.（三）常用局麻（三）常用局麻药药ProcaineTeracaineBupivacaine成人剂量（mg)最高限量（mg)100150 18010158 1220常用浓度(%)50.330.5 0.75起效时间(min)155 105 10平面固定时间 (min)52015维持时间(min)45 90120 180120 150配制方法脑脊液或5%葡萄糖2.7ml普鲁卡因150mg0.3ml 0.1%肾上腺素脑脊液1ml丁卡因10mg10%葡萄糖1ml3%麻黄素1ml(1；1：1）.（四）麻醉平面的（四）麻醉平面的调节调节调节调节平面：平面：局麻局麻药药注入蛛网膜下腔以后，注入蛛网膜下腔以后，应应在极短在极短时间时间内使麻醉平面内使麻醉平面控制在手控制在手术术所需要的范所需要的范围围之内，不能任期自行之内，不能任期自行扩扩散。散。影响麻醉平面的因素：影响麻醉平面的因素：剂剂量：最重要量：最重要药药液的比重和容液的比重和容积积：如果如果这这些因素不些因素不变变，则则以下是以下是调节调节平面的重要因素：平面的重要因素：.1.1.穿刺穿刺间间隙：由于脊柱的生理弯曲，隙：由于脊柱的生理弯曲，选选L2-3L2-3间间隙隙 穿刺麻醉平面容易偏高，穿刺麻醉平面容易偏高，选选L4-5L4-5间间 隙穿刺麻醉平面容易偏低。隙穿刺麻醉平面容易偏低。2.2.病人体位：由于重比重病人体位：由于重比重药药液在液在脑脑脊液中向低脊液中向低处处 扩扩散，病人体位散，病人体位对对麻醉平面的麻醉平面的调节调节 起着十分重要的作用。起着十分重要的作用。一般一般调节调节平面平面应应在注在注药药后后5-105-10分分钟钟内内进进行。行。3.3.注注药药速度速度 ：一般注：一般注药药速度速度为为每每1ml/5sec1ml/5sec。.（五）腰麻的并（五）腰麻的并发发症症1.1.麻醉期麻醉期间间的并的并发发症：症：1)1)血血压压下降和心下降和心动过缓动过缓：原因：原因：处处理：理：快速快速输输液：液：200-300ml200-300ml，扩扩充血容量。充血容量。缩缩血管血管药药：麻黄素：麻黄素6-12mg6-12mg。合并心合并心动过缓动过缓：阿托品：阿托品0.3-0.5mg0.3-0.5mg。.2)2)呼吸抑制：呼吸抑制：原因：原因：麻醉平面麻醉平面过过高、低血高、低血压压、全脊髓麻醉等。、全脊髓麻醉等。症状：症状：胸胸闷闷气短、咳嗽无力、气短、咳嗽无力、说话费说话费力、如全脊麻力、如全脊麻 则则呼吸停止。呼吸停止。处处理：理：吸氧、面罩下吸氧、面罩下给给氧氧辅辅助呼吸，气管内插管人助呼吸，气管内插管人 工呼吸。工呼吸。.3)3)恶恶心呕吐：心呕吐：原因：原因：a.a.脑脑缺血缺氧：低血缺血缺氧：低血压压和呼吸抑制造成和呼吸抑制造成脑脑缺缺 血缺氧而血缺氧而兴奋兴奋呕吐中枢、呕吐中枢、b.b.迷走神迷走神经经亢亢进进胃胃肠肠蠕蠕动动增加：增加：c.c.牵牵拉腹腔内拉腹腔内脏脏：处处理：理：针对针对原因采取治原因采取治疗疗措施措施.2.2.术术后并后并发发症症(1)(1)腰麻后腰麻后头头痛痛：原因：原因：颅颅内内压压降低和降低和颅颅内血管内血管扩张扩张。特点：女多男少，抬特点：女多男少，抬头头、座起加重，平卧后减、座起加重，平卧后减轻轻。处处理：平卧、理：平卧、镇镇痛安定痛安定药药、加量、加量输输液、硬膜外填充。液、硬膜外填充。(2)(2)尿潴留：尿潴留：原因：原因：处处理：理：针针刺穴位、刺穴位、热热敷膀胱区、卡巴胆碱或敷膀胱区、卡巴胆碱或导导尿。尿。.(3)(3)化化脓脓性性脑脑脊膜炎：脊膜炎：加加强强无菌操作可无菌操作可预预防防(4)(4)腰麻后神腰麻后神经经并并发发症：症：a.a.颅颅神神经经麻痹：麻痹：给给予予维维生素生素B B，并采取，并采取对对症症处处理。理。b.b.粘粘连连性蛛网膜炎：性蛛网膜炎：严严格的无菌操作和格的无菌操作和药药物的正确使用可避免。物的正确使用可避免。c.c.马马尾尾综综合症：合症：.（六）腰麻的适（六）腰麻的适应应症和禁忌症症和禁忌症适适应应症：症：2-3h2-3h以内的以内的下腹部下腹部盆腔盆腔下肢下肢肛肛门门会阴部会阴部 手手术术。禁忌症：禁忌症：中枢神中枢神经经系系统统疾患疾患休克休克穿刺部位或附近有皮肤感染穿刺部位或附近有皮肤感染败败血症血症（以上（以上为绝对为绝对禁忌症）禁忌症）脊柱畸形、外脊柱畸形、外伤伤或或结结核核急性心衰或冠心病急性心衰或冠心病发发作作小儿、精神病患者小儿、精神病患者（相（相对对）.四、硬膜外腔阻滞麻醉四、硬膜外腔阻滞麻醉 定定义义：将局麻将局麻药药注入硬膜外腔，阻滞部分注入硬膜外腔，阻滞部分 脊神脊神经经 使受其支配区域使受其支配区域产产生麻醉作用。生麻醉作用。（一）硬膜外穿刺（一）硬膜外穿刺术术：穿刺穿刺针经过针经过皮肤、皮下皮肤、皮下组织组织、棘上、棘上韧带韧带、棘棘间韧带间韧带、黄、黄韧带韧带到达硬膜外腔。到达硬膜外腔。（直入法、（直入法、侧侧入法）入法）方法：方法：单单次法（少用）次法（少用）连续连续法（常用）法（常用）.（1 1）体位：与腰麻相似。）体位：与腰麻相似。（2 2）定位：据手）定位：据手术术要求要求选选相相应间应间隙隙.手术部位 手术名称穿刺间隙（插管方向）颈部甲状腺、颈淋巴系手术C 56或L 67(向头）上肢双侧手、断肢再植C 7(向头）胸壁乳房手术L45(向头）上腹部胃、胆道、脾、肝、胰等手术T 89(向头）中腹部小肠手术T 910(向头）腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术T 1011(向头）下腹部阑尾手术T 1112(向头）盆腔子宫、直肠手术T12L1,L 45,双管法腹股沟区腹股沟疝、髋关节手术L1 2(向头）下肢大腿手术小腿手术L23(向头）L34(向头）会阴肛门、会阴部手术L34(向尾）或低管阻滞.（3 3）穿刺）穿刺 和腰麻相似，也有侧入和直入法.椎管内穿刺用针.穿刺成功的关穿刺成功的关键键：不穿破硬脊膜。：不穿破硬脊膜。判断方法：判断方法：1.1.阻力消失法：阻力消失法：针针尖抵达黄尖抵达黄韧带时韧带时，阻力增大，穿刺，阻力增大，穿刺针针一一旦突破黄旦突破黄韧带时韧带时阻力消失，并有落空感，注气、阻力消失，并有落空感，注气、注液无阻力，气泡无注液无阻力，气泡无压缩压缩，回抽无，回抽无脑脑脊液流出，脊液流出，表示表示针针尖已在硬膜外腔。尖已在硬膜外腔。.2.2.毛毛细细吸管吸管负压负压法：法：当当针针尖到达黄尖到达黄韧带韧带后，在后，在针针蒂上蒂上连连接接盛有液体的玻璃毛盛有液体的玻璃毛细细血管，当血管，当针进针进入硬膜入硬膜外腔外腔时时，除有落空感外管内的液体被吸，除有落空感外管内的液体被吸入，即硬膜外腔的入，即硬膜外腔的负压现负压现象。象。.毛毛细细吸管吸管负压负压法示意法示意图图：.硬膜外腔的硬膜外腔的负压负压.置置 管管.硬膜外穿刺硬膜外穿刺针针和和导导管、置管管、置管.硬膜外腔穿刺操作硬膜外腔穿刺操作.（二）二）常用的局麻常用的局麻药药和注和注药药方法：方法：1 1、常用局麻、常用局麻药药：Lidocaine Tetracaine Bupivacaine常用浓度 （%）1.5%2%0.25%0.33%0.5%0.75%最大限量（mg)40060（80）150起效时间 (min)5 810 207 10维持时间 (h)1 1.51.5 23.5 5.2 2、注、注药药方法：方法：a.a.试试探探剂剂量：操作成功后，先注入局麻量：操作成功后，先注入局麻药药3-4ml,3-4ml,观观察察510510分分钟钟，无蛛网膜下腔阻，无蛛网膜下腔阻 滞滞现现象，根据象，根据试试探探剂剂量出量出现现的麻的麻 醉平面和血醉平面和血压变压变化决定追加化决定追加剂剂量。量。b.b.初量：初量：试试探探剂剂量和追加量和追加剂剂量之和。量之和。c.c.追加追加剂剂量：在初量作用消失前，再注入第二次量：在初量作用消失前，再注入第二次 量，量，约为约为初量的初量的1/2-2/31/2-2/3。.（三（三)麻醉平面麻醉平面调节调节：a.a.局麻局麻药药的容的容积积：b.b.穿刺穿刺间间隙：隙：c.c.导导管方向：管方向：d.d.注注药药方式：方式：e.e.病人情况：病人情况：f.f.药药液液浓浓度、注度、注药药速度、病人体位：速度、病人体位：.（四）并（四）并发发症症1.1.术术中并中并发发症：症：1)1)全脊髓麻醉：全脊髓麻醉：原因：硬膜外阻滞所用的麻醉原因：硬膜外阻滞所用的麻醉药药全部或大部注全部或大部注 入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉。入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉。处处理：立即人工呼吸，迅速气管插管后人工通理：立即人工呼吸，迅速气管插管后人工通 气。如血气。如血压压下降下降显显著，静注血管收著，静注血管收缩药缩药 提升血提升血压压。.2 2）局麻）局麻药药毒性反毒性反应应：见见局麻局麻药药的不良反的不良反应应。3 3）血）血压压下降：下降：原因：交感神原因：交感神经传经传出出纤维纤维被阻滞引起阻力血被阻滞引起阻力血 管和容量血管管和容量血管扩张扩张。处处理：同腰麻。理：同腰麻。4 4）呼吸抑制：与阻滞平面和局麻）呼吸抑制：与阻滞平面和局麻药浓药浓度有关。度有关。5 5）恶恶心呕吐：与腰麻同。心呕吐：与腰麻同。.2.2.术术后并后并发发症症1 1）神）神经损伤经损伤：对对症治症治疗疗，数周或数月自愈，数周或数月自愈，预预后后较较好。好。2 2）硬膜外血）硬膜外血肿肿：原因：硬膜外腔内有丰富的血管原因：硬膜外腔内有丰富的血管丛丛，穿刺和置管，穿刺和置管时难时难 免免损伤损伤出血，如病人凝血机制障碍或抗凝治出血，如病人凝血机制障碍或抗凝治疗疗 中，可形成血中，可形成血肿肿，甚至造成截，甚至造成截瘫瘫。处处理：理：应应及及时诊时诊断，及断，及时时椎板切开减椎板切开减压术压术，清除血，清除血肿肿。手手术应术应争取在争取在8 8小小时时内内进进行，如超行，如超过过2424小小时则时则很很 难难恢复。恢复。.3 3）脊髓前）脊髓前动动脉脉综综合症：合症：病人原有病人原有动动脉硬化，血管腔狭窄、局麻脉硬化，血管腔狭窄、局麻药药中中 肾肾上腺素上腺素浓浓度度过过高及麻醉期高及麻醉期间长时间间长时间低血低血压压 引起。引起。4 4）硬膜外）硬膜外脓肿脓肿：5 5）导导管拔出困管拔出困难难或折断：或折断：.(五）硬膜外麻醉的适五）硬膜外麻醉的适应应症和禁忌症症和禁忌症适适应应症：症：1 1、横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的、横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的 各种手各种手术术。（常用）。（常用）不受手不受手术时间术时间限制。限制。2 2、颈颈部、胸壁和上肢的手部、胸壁和上肢的手术术。（少用）。（少用）麻醉操作和管理技麻醉操作和管理技术术复复杂杂，采用，采用时时要慎重。要慎重。.禁忌症：禁忌症：基本同腰麻。基本同腰麻。.69 腰麻与硬麻全面比腰麻与硬麻全面比较较 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞硬膜外隙阻滞硬膜外隙阻滞穿刺注穿刺注药药部位部位蛛网膜下隙蛛网膜下隙硬膜外隙硬膜外隙局麻局麻药药作用作用 部位部位 蛛网膜下隙脊蛛网膜下隙脊N、脊髓表面、脊髓表面硬膜外隙脊硬膜外隙脊N穿刺点穿刺点选择选择L3-4棘棘间间隙以下隙以下从从颈颈段到骶裂孔段到骶裂孔适适应应症症下腹、盆腔、下肢等手下腹、盆腔、下肢等手术术除除头头部外的部外的许许多手多手术术显显效效时间时间快，快，2-3min慢：慢：8-10min 麻醉麻醉剂剂量及量及 容容积积小小大大平面平面调节调节 穿刺穿刺间间隙、病人体位、隙、病人体位、注注药药速度速度 穿刺穿刺间间隙、注隙、注药药容容积积 对对循循环环干干扰扰 重、重、发发展快展快 轻轻、发发展慢展慢 操作操作难难度度 小小大大主要并主要并发发症症 头头痛、尿潴留痛、尿潴留 全脊麻、异常广泛阻滞全脊麻、异常广泛阻滞.五、骶管阻滞五、骶管阻滞定定义义：经经骶裂孔将局麻骶裂孔将局麻药药注入骶管腔内，阻注入骶管腔内，阻 滞骶神滞骶神经经，称骶管阻滞。是硬膜外阻，称骶管阻滞。是硬膜外阻 滞的一种。滞的一种。适适应应症：症：直直肠肠、肛、肛门门和会阴部手和会阴部手术术.六、蛛网膜下腔与硬膜外腔六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联联合麻醉合麻醉（腰（腰-硬硬联联合麻醉）合麻醉）1 1、含、含义义：2 2、优优点：起效快、点：起效快、镇镇痛和肌松完善、不受手痛和肌松完善、不受手术时间术时间 限制、麻醉平面可控性限制、麻醉平面可控性较较好、便于好、便于术术后后镇镇 痛。痛。3 3、缺点：操作、缺点：操作较较复复杂杂、使用不当副作用、使用不当副作用较较多。多。.1.1.骶管穿刺方法：骶管穿刺方法：a.a.体位：取体位：取侧侧卧位或俯卧位。卧位或俯卧位。b.b.定位：沿尾骨尖向定位：沿尾骨尖向头侧头侧触摸，可触及一触摸，可触及一V V形形 凹陷，有一骨性隆起称骶骨角，此凹陷，有一骨性隆起称骶骨角，此 凹陷即骶裂孔。凹陷即骶裂孔。.骶骨骶骨.骶管解剖骶管解剖.c.c.穿刺：穿刺：在骶裂孔中心做皮丘行局麻在骶裂孔中心做皮丘行局麻 用穿刺用穿刺针针垂直于皮肤刺入，垂直于皮肤刺入，穿穿过过骶尾骶尾韧带时韧带时有落空感，有落空感，注气、注液无阻力，将注气、注液无阻力，将针针与与 皮肤成皮肤成3030角，角，针针尖向尖向头侧头侧 刺入刺入1-2cm1-2cm，进进入骶管腔。入骶管腔。.骶管穿刺骶管穿刺术术.2.2.常用局麻常用局麻药药用量：成人用量一般用量：成人用量一般为为20ml20ml。采用分次注。采用分次注 药药法即回抽无血液后先注入法即回抽无血液后先注入试试探量探量 5ml 5ml，观观察察5 5分分钟钟，无不良反，无不良反应应再注再注 入其余入其余15ml15ml。注意事注意事项项：硬膜囊硬膜囊终终止于止于S S2 2水平，即水平，即髂髂后上后上嵴连线嵴连线水水平，穿刺平，穿刺针针不能不能过过深而越深而越过过此此联线联线，否，否则则有刺有刺入蛛网膜下腔的危入蛛网膜下腔的危险险。.3.3.骶管阻滞的并骶管阻滞的并发发症：症：局麻局麻药药中毒中毒 尿潴留尿潴留 全脊髓麻醉全脊髓麻醉 骶管阻滞禁忌症：骶管阻滞禁忌症：穿刺点感染穿刺点感染 骶骨畸形骶骨畸形 .CLASS OVERCLASS OVER.