急性腹痛的“降阶梯”思维.ppt

急性腹痛的急性腹痛的“降降阶梯梯”思思维1.内内 容容l“降阶梯”诊治思维l急性腹痛的“降阶梯”诊断思路l病例与体会2.“降降阶梯梯”思思维l“降解梯”思维是指在急诊临床工作对某一症状作鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。l急诊医师临床思维：降阶梯l急诊医师品质：敏锐和关注3.“降降阶梯梯”思思维 急诊病人的特点是：l病情急，变化快l病情复杂，随机性和不可预测性强l病人的病程短，给医师思考的时间短4.“降降阶梯梯”思思维l但是，病人、家属、社会等对医生诊疗的要求并不因为这样的急、短而有所变化。他们依然希望我们的诊疗过程安全有效l特别是在现在这样一个医患关系颇为紧张的时代，如何处理好这种病情急、时间短与救治安全有效的关系是摆在临床医师面前的一个重大课题5.“降降阶梯梯”思思维l“降阶梯”思维无疑是急诊思维中最有效的方法，有研究表明在急诊中使用降阶梯思维有效提高了效率，降低了误诊率和不良事件的发生。l首先意识到病情危重程度、对于威胁生命的情况要立即抢救.否则病人的性命不保，我们的医疗安全不保l对急性腹痛同样适用。6.内内 容容1 1、“降降阶梯梯”诊治思治思维2 2、急性腹痛的、急性腹痛的“降降阶梯梯”诊断思路断思路3 3、几个病例与体会、几个病例与体会7.急急 性性 腹腹 痛痛l指起病急指起病急骤的腹痛，包括腹内的腹痛，包括腹内脏器病器病变与腹外病与腹外病变（全身性疾病）两大（全身性疾病）两大类。l前者含腹壁病前者含腹壁病变、腹腔内、腹腔内脏器的病器的病变和和腹腔内血管疾病等。腹腔内血管疾病等。l后者含中毒与代后者含中毒与代谢障碍性疾病、障碍性疾病、变态反反应性疾病、腹腔疾病的性疾病、腹腔疾病的牵涉痛和神涉痛和神经性性腹痛等。腹痛等。8.急急 性性 腹腹 痛痛l是是临床床最最常常见的的症症状状，“病病人人腹腹痛痛，医医生生头痛痛”。l起起病病急急，病病情情多多变，病病因因复复杂，包包括括许多会迅速危及生命的疾病。多会迅速危及生命的疾病。l尽尽快快作作出出诊断断，防防误诊、漏漏诊及及误治治，保保护患者安全，避免医患者安全，避免医疗纠纷。9.病情病情轻重相差很大重相差很大 可以可以为多个疾病共有多个疾病共有l可以是可以是单纯的急性胃的急性胃肠炎、痛炎、痛经；l可可以以是是危危及及生生命命的的腹腹部部疾疾病病：肠套套叠叠、肠扭扭转、肠缺血缺血 、异位妊娠、妊娠子、异位妊娠、妊娠子宫扭扭转。l可可以以是是不不典典型型的的心心肌肌梗梗死死、主主动脉脉夹层，糖糖尿尿病病酮症酸中毒等其它疾病的腹部症状。症酸中毒等其它疾病的腹部症状。l包包括括了了许多多可可急急剧恶化化甚甚至至即即刻刻毙命命的的疾疾病病如如异异位妊娠、腹主位妊娠、腹主动脉脉夹层、心梗等。、心梗等。10.接接诊的第一的第一时间采取采取紧急措施急措施l评估估病病人人一一般般情情况况：意意识、血血压、脉脉搏搏、呼吸、心率。呼吸、心率。l注注意意有有无无休休克克、大大量量失失血血等等危危及及生生命命的的表表现。l警警惕惕危危重重型型急急腹腹症症（如如：腹腹腔腔内内大大出出血血、腹主腹主动脉瘤破裂、全小脉瘤破裂、全小肠扭扭转等）。等）。11.接接诊的第一的第一时间采取采取紧急措施急措施l其其他他可可能能迅迅速速危危及及生生命命的的疾疾病病引引起起的的腹腹部症状（如：不典型心梗、主部症状（如：不典型心梗、主动脉脉夹层）。）。l如如有有短短时间内内危危及及生生命命的的可可能能，应立立即即放置安全放置安全级别最高的最高的抢救室。救室。l准准备抢救救，积极极维持持生生命命，动态监测生生命体征。命体征。12.“降降阶梯梯”分析病因分析病因l是否是有死亡高危因素的疾病？是否是有死亡高危因素的疾病？l是否是能是否是能够严重影响器官功能的疾病？重影响器官功能的疾病？l结合合病病史史、查体体、辅助助检查，迅迅速速做做出出是是否是否是这些危重疾病的判断。些危重疾病的判断。l如如不不能能排排除除，应放放置置于于抢救救室室，及及时抢救救，根根据据病病情情进行行进一一步步检查、会会诊和和支支持持治治疗。13.“降降阶梯梯”分析病因分析病因l如如能能够排排除除，可可考考虑较轻的的能能够引引起起急急性性腹腹痛痛的的疾疾病病，可可在在普普通通留留观或或接接诊进一一步步完完善善相相关关检查、检验，必必要要时请专科科会会诊，明明确确病病因因，针对病因病因进行行进一步一步诊治。治。l最最为重重要要也也是是最最先先做做的的是是对致致命命病病因因的的检出出和和排除！排除！14.找病因：万找病因：万变不离其宗不离其宗病史、体病史、体检、辅检、经验、思、思维l病史采集不病史采集不够全面全面细致，致，遗漏了某些与疾病漏了某些与疾病诊断有关的关断有关的关键性病史性病史资料。料。l临床床经验不足或不足或诊断思断思维狭隘（用心狭隘（用心积累）。累）。l体格体格检查不仔不仔细，有，有遗漏。漏。l满足于首足于首诊医生的初步医生的初步诊断，断，对疾病缺乏疾病缺乏动态观察（不在少数）。察（不在少数）。l辅助助检查的的选择不当，不及不当，不及时或欠全面。或欠全面。15.病史病史询问重点重点起病情况 热情对待病人，理腹痛的部位解病人痛苦，好的态度比好的技术更能避免纠纷；针对需要了解的情况迅速、仔细提问，防止诱导遗漏腹痛的性质腹痛的特点加重或缓解方法有无特殊体味伴随症状既往史16.起病情况起病情况l有无有无诱因因 情情绪激激动、饮酒、外酒、外伤、不当、不当饮食食l有无前有无前驱症状症状 发热、呕吐、腹泻、便秘、呕吐、腹泻、便秘 17.腹痛部位腹痛部位l腹痛起始和最明腹痛起始和最明显的部位的部位l有无有无转移痛，放射痛移痛，放射痛18.腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎、胆石症、肝炎急性腹膜炎、右膈下脓肿右下肺及胸膜炎右肾结石肾盂肾炎中上胆道蛔虫症溃疡病穿孔、胃痉挛急性胰腺炎、阑尾炎早期心绞痛、心肌梗死糖尿病酸中毒左上急性胰腺炎胃穿孔、左膈下脓肿脾曲综合征、脾梗死左下肺及胸膜炎左肾结石心绞痛19.腹痛部位腹痛部位脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、肠痉挛、阑尾炎早期、回肠憇室炎、慢性腹膜炎各种药物或毒素引起的腹痛下腹部右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎小肠穿孔、肠梗阻、肠结核肠肿瘤右输尿管结石下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转盆腔及盆腔脏器炎症痛经尿潴留膀胱炎急性前列腺炎左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转菌痢、阿米巴性结肠穿孔结肠癌左输尿管结石20.放射痛放射痛阑尾炎尾炎转移性右下腹痛移性右下腹痛网膜网膜/回回肠中上腹中上腹/脐周周胆道病胆道病变右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎左腰部放射左腰部放射肾绞痛痛会阴放射会阴放射21.腹痛的性腹痛的性质腹痛性质可能病因隐痛消化性溃疡、胃癌、功能性消化不良（FD）、炎症性肠病（IBS）胀痛FD、IBS、肠梗阻、肝癌绞痛胃肠穿孔、胆囊炎、胆管炎、阑尾炎闷痛FD、心肌梗死酸痛PU刀割样痛胃穿孔烧灼样痛PU或穿孔、反流性食管炎钻顶样痛胆道蛔虫牵拉样痛肠粘连、卵巢囊肿蒂扭转22.腹痛的特点腹痛的特点l持持续性腹痛多反映腹内炎症和出血。性腹痛多反映腹内炎症和出血。l阵发性腹痛多性腹痛多为空腹器官梗阻或空腹器官梗阻或痉挛。l持持续性腹痛伴性腹痛伴阵发性加重性加重炎症和梗阻并存。炎症和梗阻并存。l初期是初期是进行性加重多行性加重多为急性炎症急性炎症23.加加剧或或缓解疼痛的解疼痛的 特殊体位特殊体位因素因素辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病急性腹膜炎静卧减轻，腹壁加压或改变体位时加剧。24.伴随症状伴随症状 l伴伴休休克克：急急性性心心肌肌梗梗死死，急急性性腹腹腔腔出出血血、急急性性化化脓性性胆胆道道炎炎症症、绞窄窄性性肠梗梗阻阻、消消化性化性溃疡穿孔、腹内穿孔、腹内脏器器损伤等。等。l伴伴血血性性腹腹水水：腹腹腔腔内内脏或或异异位位妊妊娠娠破破裂裂，恶性性肿瘤瘤腹腹腔腔内内转移移，腹腹膜膜恶性性肿瘤瘤，少少数数结核性渗出性腹膜炎等。核性渗出性腹膜炎等。l伴伴脓性腹水：化性腹水：化脓性腹膜炎。性腹膜炎。25.伴随症状伴随症状l伴寒伴寒战高高热-急性化急性化脓性胆道炎症、腹腔性胆道炎症、腹腔脏器器脓肿、大叶性肺炎等。、大叶性肺炎等。l伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等。血等。l小儿果小儿果酱样便便-肠套叠。套叠。l绞痛伴有尿痛伴有尿频尿急尿痛尿急尿痛泌尿系感染或泌尿系感染或结石。石。l伴有胸伴有胸闷/咳嗽咳嗽/血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸胸膜炎膜炎/肺部炎症肺部炎症/心心绞痛痛/肺栓塞肺栓塞26.伴随症状伴随症状l恶心、呕吐心、呕吐阑尾炎、尾炎、溃疡穿孔、穿孔、肠梗梗阻。阻。l腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械机械肠梗阻。梗阻。l腹泻或里急后重腹泻或里急后重肠炎或痢疾。炎或痢疾。l腹痛伴血便：腹痛伴血便：绞窄性窄性肠梗阻、梗阻、肠套叠、套叠、溃疡性性结肠炎、坏死性炎、坏死性肠炎、缺血性疾炎、缺血性疾病（栓塞或血栓形成）。病（栓塞或血栓形成）。27.既往史既往史l应重点询问既往有无引起急性腹痛的病史，有无类似发作史。l有无其他高危因素，如冠心病、恶性肿瘤。l手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。28.体格体格检查体格检查是诊断、思维的客观依据注意血压、心率、呼吸等一般情况避免只见腹部不见全身。腹部顺序：“视、听、触、叩”易造漏肛门指诊、生殖系统。必要时腹腔穿刺。29.辅助助检查1、基础检查、检验：l快速血糖测定。l心电图检查（既往有心脏病史，有心梗高危因素的患者）。l血常规、血生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、尿妊娠试验。30.辅助助检查2、腹部立位片l普通的X线检查的价值不容忽视腹腔积气、积液、实质器官增大、空腔器官积气、积液并管腔扩大、肿块、结石、异物、腹壁、下胸部异常均可有X线表现。31.辅助助检查3、B超尤其是床边B超 对于结石、脓肿、占位、异位妊娠等均有一定的帮助。胆囊结石肾结石32.辅助助检查4、CT及MRI应用日益增多5、有创的腹腔镜及腹腔动脉造影及诊断亦有较大帮助。结合病人经济情况及医院条件，根据病情需要选择性使用。33.对于急性腹痛需思考于急性腹痛需思考5个是否？急性腹痛“降阶梯”诊断思维要点：是否有器官功能衰竭或死亡高危因素？对急性腹痛时刻保持高度警觉生命体征不稳定需立即采取紧急措施。对所有疑似致死性腹痛者，需首先维持生命体征并谨慎完善检查。对有可能加重、危及器官功能、患者生命安全者，一律留院观察直到危险解除。是否有心血管事件、糖尿病酮症等全身性疾病？是否病因明确？是否存在漏诊问题？是否进行了降阶梯思维34.急性腹痛的降急性腹痛的降阶梯梯诊断思路断思路是否有危机生命及器官功能的高位因素无女男月经史问病史妇科检查B超 尿HCG(+)诊 断查体（-）WBC血淀粉酶EKGX线有先维持生命体征稳定，先考虑危机生命和器官功能的病因35.急性腹痛的降急性腹痛的降阶梯梯诊断思路断思路 首先考虑病情进展迅速，随时可能危及生命的疾病，根据病史、查体、辅助检查、检验予以排除，再考虑其他短时间内无生命危险的腹痛原因，从常见到罕见结合病例资料需找原因。36.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一37.腹痛原因腹痛原因l腹部病变l腹外邻近器官的病变l新陈代谢紊乱（全身性）l神经源性38.腹痛原因腹痛原因l皮肤及皮下组织l腹壁肌肉l壁层腹膜 急性腹膜炎 原发性腹膜炎 结核性腹膜炎 腹膜间皮肿瘤39.腹内血管疾病腹内血管疾病l栓塞与血栓形成（缺血）肠系膜、静脉血栓；急性肝、门静脉血栓；脾梗死、肾梗死l动脉瘤 腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤l扭转或压迫性阻塞 绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转 40.实质脏器疾病器疾病l肝脏病变 急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿、肝破裂等l脾脏病变 脾破裂、脾结核等l胰腺病变 急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊肿等 41.空腔空腔脏器疾病器疾病l胃病变：急慢性胃炎、急性胃粘膜脱垂症、胃溃疡或伴穿孔、胃癌或伴穿孔、急性胃扩张、功能性消化不良、寄生虫病等。l十二指肠病变：球部溃疡或伴穿孔、十二指肠憇室炎、幽门梗阻等。l小肠病变：急性肠炎、急性出血坏死性 肠炎、Meckel憇室炎、急性肠系膜淋巴结炎、小肠梗阻或穿孔、急性肠套叠、克罗恩病、小肠肿瘤等。42.空腔空腔脏器疾病器疾病l阑尾病变：急性阑尾炎、慢性阑尾炎、阑尾结核等。l结肠病变：结肠肿瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、结肠梗阻、IBS、菌痢等。l胆囊及胆管病变：胆囊炎、胆囊结石或息肉、胆囊癌、胆总管结石、化脓性胆管炎、壶腹周围癌、胆道蛔虫症、胆囊切除术后综合征等。43.腹外腹外邻近器官的病近器官的病变l腹腔病变：右下大叶性肺炎、心绞痛。l盆腔病变：肾盂肾炎输尿管、膀胱结石、膀胱炎、盆腔炎、卵巢囊肿扭转、卵巢破裂、异位妊娠、痛经。l胸腰椎病变44.全身性疾病全身性疾病l中毒：慢性铅、砷、铊中毒。l代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症。l变态反应和结缔组织病：过敏性紫癜、腹型风湿热等。l急性溶血。45.神神经源性源性l器质性：脊髓痨、带状疱疹、腹型癫痫。l功能性：肠易激综合征（IBS）、心因性腹痛。46.需首先考虑一些短时间内可危及患者生命或造成器官功能损伤的疾病如以下这些疾病：心梗、主动脉夹层、异位妊娠、肠系膜动脉栓塞、静脉血栓47.心肌梗死心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可有上腹部疼痛、性质大多数为阵发性，一般和腹部按压无关，病史、心电图、心肌酶谱可帮助诊断。48.腹主腹主动脉脉夹层l腹主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人。一般为急性剧烈腹痛，可有“跳痛”，伴有休克征象，血压不降。l腹部B超，CTA,MRA可确诊。49.急性右心衰急性右心衰l右心衰：肝脏淤血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩。可通过病史，查体等进一步鉴别。50.肠系膜系膜动脉栓塞脉栓塞l中老年多见，有动脉硬化、心脏瓣膜病或房颤史。l起病急，腹中部持续性剧痛，阵发性加剧，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现，可伴有呕血、血便，可出现休克。l解痉剂不能缓解；血管造影介入检查可确诊。51.肠系膜血栓形成系膜血栓形成l有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓，腹中部持续性钝痛，可有恶心、呕吐，有压痛，肌紧张，肠麻痹。部分可触到肠段肿块伴肌痉挛。52.胃、十二指胃、十二指肠穿孔穿孔l中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，板状腹，肝浊音消失，转移性浊音（+），肠鸣音消失。53.糖尿病糖尿病酮中毒中毒l糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，呕吐后腹痛，化验检查尿酮体阳性，血糖升高；治疗后症状消失快。54.异位妊娠破裂异位妊娠破裂l育龄女性，停经后阴道流血，突发下腹持续性剧痛，肌紧张，压痛、反跳痛，有移动浊音，可伴有休克，腹穿（+），尿妊娠试验及腹部B超、腹腔镜有助于诊治55.急性腹痛急性腹痛“降降阶梯梯”思思维的原的原则抢救室“宽进严出”原则。“特殊人群”高危假定原则。及时“会诊”原则。外出检查“病情评估”及预案原则。医患沟通“充分”原则。诊疗设施“到位”原则。“告知、记录、诊疗行为”一致原则。56.内内 容容1、“降阶梯”诊治思维2、急性腹痛的“降阶梯”诊治思路3、几个病例与体会57.病例病例1 1：不典型心肌梗死表：不典型心肌梗死表现l患者，男，27岁。嗜酒，每晚必喝。这天晚餐饮酒后突觉上腹疼痛，不久又伴有恶心、呕吐，立即到急诊就医。医生根据病人酒后腹痛，上腹压痛，但无肌紧张，无反跳痛，未触及包块而诊为急性胃炎（表现），给予654-2肌内注射，未留院观察。l病人回家后仍然腹痛、呕吐，次晨返回急诊复诊，做心电图检查，显示、aVF导联S-T段明显抬高，随后以急性心肌梗死收住院。人院后连续3天心肌酶检查支持急性心肌梗死的诊断。经抗心肌梗死治疗，一个月痊愈出院。58.析析 评l这个病人第一次就诊时被诊为急性胃炎，主要是因为没有做心电图检查，没做检查主要是没有想到急性心肌梗死，至少有以下几点：l病人太年轻。急性心肌梗死虽然主要袭击中老年人，但年轻人发病亦时有发生。l对急性心肌梗死症状的“多样性”不了解。医生大多知道急性心肌梗死的临床症状是“胸骨后压榨性疼痛向左肩臂放射”，但较少知道患者中有约1/3的人是以上腹痛和恶心呕吐等胃肠道症状来就诊的。59.l没有使用最保险的“降阶梯”思维，没有使用最简单管用的心电图！（侥幸！感谢病人的命大！否则）l临床医生在鉴定诊断时做降阶梯思维；另一方面还必须注意到来诊患者的确多数“来者不善”。l客观要求必须“从难、从严”开始的降阶梯思维。60.病例病例2 2：急性菌痢合并：急性菌痢合并宫外孕破裂出血外孕破裂出血l患者，女，40岁，聋哑人，已婚，婚后未孕。l腹痛、腹泻、脓血便伴发热3天于8月18日急诊入院。当地医院诊断为急性细菌性痢疾，经抗感染、液体复苏、血管活性药物治疗两天不见好转，反而血压降低、病情恶化，随后转院。61.l检查：体温39，血压85/60mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，贫血貌，心肺未闻异常，腹软，有不固定压痛，肝脾未及，疑有移动性浊音。l血常规：Hgb7.8g/L，WBC18.9109g/L，Pt80109g/L；粪常规：脓血便，镜检RBC/WBC多；血肌酐，尿素氮正常；心电图：窦性心律，窦性心动过速；腹部B超：腹腔液性暗区。62.析析 评l炎热夏季，结合临床表现和实验室检查，急性菌痢诊断无可非议。血压偏低可用血容量不足和感染性休克解释。l但是严重贫血和腹腔积液用目前诊断无法解释。启迪医生育龄妇女突发腹痛、血压低和贫血应想到宫外孕。后经妇科手术证实。l该例患者是急性菌痢合并宫外孕破裂出血。63.“时间就是生命就是生命”l有些患者就是因为有严重疾病袭来的预感而就诊于急诊科；有的因为出现既往“危象”的先兆而来诊，这些也提醒我们需要“降阶梯思维”。l凡遇“生育期、急腹痛、贫血貌”的患者，要马上想到异位妊娠破裂。64.“时间就是功能就是功能”l“时间就是功能”，这是另一个重要的认识。许多早期治疗效果很好，但延误救治可致器官功能严重受损。65.“时间就是功能就是功能”l睾丸和下腹痛是睾丸炎、腹股沟斜疝、精索鞘膜积液和睾丸扭转的共同主诉；长时间睾丸扭转的后果不言而喻，当首先排除。l肠道缺血时间越长，坏死的肠道越多对消化道的功能损伤也越大。66.“降降阶梯梯”需需贯穿始穿始终l在降阶梯的鉴别诊断过程中，有些病人就诊时排除了危及生命的严重疾病，但在以后的治疗过程中，又发生了严重的危及生命的疾病。l糖尿病酮症酸中毒患者，来诊时排除了急性心肌梗死和急性胰腺炎，在治疗过程中，病人的酮症、酸中毒都已纠正，但在恢复期病人又出现了急性心肌梗死或急性胰腺炎，因此，在这种情况下，危及病人生命的疾病又出现了，需要对病人再次进行降阶梯式的思维及鉴别。67.“降降阶梯梯”思思维不是不是“过大大筛”l降阶梯思维决不意味着动辄CT、磁共振、血管造影等高费用检查。l事实上，病史、体检、心电图、普通腹部平片就可以解决大部分诊断问题。68.“降降阶梯梯”思思维不是不是“过大大筛”l降阶梯思维是所有临床工作者都必须遵循的临床思维原则，只是年资高、资历深的医师可以较快、较熟练的完成这一过程而已。l这种能力的培养需要自觉的临床积累和不断的知识更新，如此就可以逐渐减少“撒大网”式“过大筛”，提高检查手段选择的准确性和诊断速度。l这种能力的提高是不断积累和学习69.“降降阶梯梯”思思维两个目两个目标l“降阶梯”思维可能力缆狂澜，挽救病人的生命和器官功能，这是最高境界！l也可能因病情本身不可逆转，未能挽救病人的生命，但我们想到了、做到了、告知到了，也就减少医疗纠纷，保住了医疗安全！l让该死的病人死在该死的地方！l患家满意，至少无意见！70.思想是行动的指南，“降阶梯”思维是我们临床工作者有力的思想武器！71.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一72.