吸入麻醉.doc

1.肺泡最低有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC) ，例举三种常用药的MAC值？MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。因为MAC是不同麻醉药的等效价浓度，所以能反应该麻醉药的效能，MAC越小麻醉效能越强。MAC的概念包含有4个基本要素：当受到强的有害刺激后必须发生一个全或无的体动反应；把肺泡内呼气末麻醉药浓度作为一个平衡样点，以反映脑内麻醉药浓度；用适当的数学方法表达肺泡内麻醉药的浓度与相应反应间的量化关系来评估MAC；MAC还可量化以反映生理或药理状态的变化，如可以作为一项敏感的手段以确定其它麻醉药、中枢性药物与吸入麻醉药的相互影响。氧化亚氮105%，氟烷0.75%，异氟烷1.2%，地氟烷6.0%，七氟烷2.0%。2.MAC定义？与何分配系数有关？ 举例说明。吸入麻醉药的麻醉强度与油/气分配系数有关，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，所需MAC也小。如氧化亚氮的油气分配系数为1.4，其MAC值为101；七氟烷的油气分配系数为2.0，其MAC值为2.0。通常吸入麻醉药的血/气分配系数与油/气分配系数成反比，即麻醉强度越大，其可控性越差。其血中分压升高就越慢，也就是说气体的溶解度越大，麻醉起效也就越慢，如甲氧氟烷比氧化亚氮要慢得多。当吸入氧化亚氮时血中氧化亚氮分压就会快速升高，这是因为氧化亚氮的血/气分配系数低（0.47），相比之下由于甲氧氟烷的血/气分配系数高（13），在血中溶解的多，其血中分压就升高的非常慢。氟烷血气分配系数2.4，异氟烷1.4，地氟烷0.42，七氟烷0.65。3.什么是MAC？增加，降低及不影响MAC的因素分别有哪些？（1）降低MAC的因素1）PaCO290 mmHg或PaCO210 mmHg；2）低氧血症，PaO240 mmHg；3）代谢性酸中毒；4）贫血（血细胞比容在10%以下，血中含氧量4.3 ml/dl；5）平均动脉压在50 mmHg以下；6）老年人；7）使中枢神经儿茶酚胺减少的药物（如利血平、甲基多巴等，动物）；8）巴比妥类及苯二氮卓药物；9）麻醉药物，如氯胺酮或并用其它吸入麻醉药及局麻药；10）妊娠；11）低体温；12）长期应用苯丙胺；13）胆碱酯酶抑制剂；14）2-激动剂。（2）升高MAC的因素1）体温升高时MAC升高，但42以上时MAC则减少；2）使中枢神经儿茶酚胺增加的药物，如右旋苯丙胺等（动物）；3）脑脊液中Na+增加时（静脉输注甘露醇、高渗盐水等）；4）长期饮酒者可增加异氟烷或氟烷MAC约30%50%；5）甲状腺功能亢进。（3）不影响MAC的因素1）性别；2）麻醉时间，麻醉开始及经过数h皆不改变；3）昼夜变化；4）甲状腺功能减低；5）PaCO2在1090 mmHg之间；6）PaO2在40500 mmHg之间；7）酸碱代谢状态；8）等容性贫血；9）高血压。4第二气体效应（Second gas effect）指同时吸入高浓度气体和低浓度气体时，低浓度气体的肺泡浓度及血中浓度提高的速度，较单独使用相等的低浓度气体时为快。临床上常把含氟吸入麻醉药与N2O 合用的作用，加快诱导；减轻其不良反应；维持循环功能的稳定。5.半数苏醒肺泡气浓度(MAC awake50)半数苏醒肺泡气浓度(MAC awake50)，为亚MAC范围，是50%病人对简单的指令能睁眼时的肺泡气麻醉药浓度。6.何谓低流量吸入麻醉？简述低流量吸入麻醉及存在的问题采用循环紧闭式麻醉机，新鲜气流量4L/min为高流量吸入麻醉，新鲜气流量2L/min为低流量吸入麻醉。优点：1.CO2排除完全；2.吸入气体湿度正常，易于保持呼吸道湿润，保留体内水分；3.碱石灰产热，有利于保持患者麻醉中体温；4.采用低流量气体，行低流量吸入麻醉，可显著节约麻醉药和O2；5.麻醉深浅易于调节，一般保持1.3MAC（MAV95）；6.可随时了解VT大小和呼吸道阻力变化；7.可减少手术室的空气污染。缺点：1.使用N2O必须监测O2浓度。2.需有配备低流量流量计、蒸发器、通气装置的麻醉机。3.回路内有麻醉气体以外的气体蓄积 ( N2O、CO 、吸入麻醉药的代谢产物甲烷、丙酮）。7.影响脑组织吸入麻醉药浓度的因素1）通气量的影响增加每分通气量肺泡内吸入麻醉药的浓度迅速PA、Pa诱导期缩短。由于血中溶解度大的麻醉药被血液摄取的多，增加肺泡通气量可使更多的药物进入肺泡以补偿血液的摄取，肺泡分压上升也较明显，故增加肺泡通气量对血中溶解度大的麻醉药影响明显。2）麻醉药在血液中的溶解度溶解度又称分配系数，指麻醉药（蒸气或气体）在两相中达到动态平衡时的浓度比值。血/气分配系数：指在体温条件下吸入麻醉药在血和气二相中达到平衡时浓度的比值。3）心排血量在通气量不变的条件下，心排血量肺循环血流量 血液摄取药物 PA上升缓慢休克等心排血量 血液摄取药物 PA、Pa、Pbr上升快 。心排出量对吸入麻醉药的影响与溶解度有关，心排血量对易溶性麻醉药影响明显。4）肺泡与静脉血麻醉药的分压差麻醉药跨肺泡膜扩散的速率与肺泡和静脉血麻醉药分压差成正比。5）麻醉药在脑组织中的溶解度：即组织/血分配系数：在正常体温下，组织与血液二相中麻醉药达到动态平衡时麻醉药浓度的比值。6）脑组织的血流量血流丰富的组织（脑、肺、肾、心脏等）：容积小（6L），但血流量大，分压上升快，达到平衡时间短。血流量较小的组织（脂肪）：容积大（14.5L），但血流仅为心排血量的1.5%，分压上升慢，达平衡时间长。7）动脉血-脑组织内麻醉药的分压差组织摄取与动脉血-组织麻醉药的分压差成正比。8）脑组织容积或质量8.比较安氟醚和异氟醚吸入麻醉的特点安氟醚 1.中枢神经抑制与吸入浓度相关2.循环系统有抑制作用。抑制心肌，扩张血管。3.呼吸抑制强。VT下降，肺顺应性降低。 4.安氟醚有松弛子宫平滑肌作用，可引起宫缩无力和产后出血。孕妇安氟醚吸入浓度宜安氟醚异氟醚氟烷 异氟醚适应症：优于安氟醚，适用于老年人、冠心病人、癫痫。异氟醚禁忌症：因增加子宫出血，不适于产科手术。9.以吸入麻醉药异氟醚和七氟醚为例，简述小儿药理学的特点同年长儿和成年人相比，新生儿、婴儿和年幼儿肺泡通气量高，功能残气量低。肺泡分钟通气量与功能残气量比值大，血运丰富的器官血流量相对较高，使得在吸入诱导时，肺泡麻醉药浓度迅速上升，诱导迅速。另外，新生儿的挥发性麻醉药的血/气分配系数低于成年人，使得诱导期的时间相当快，但增加了药物过量的潜在风险。大多数卤化剂在婴儿体内的最小肺泡有效浓度要高于新生儿和成人，和其他吸入药不同，七氟醚在新生儿和婴儿中的最小肺泡有效浓度相同。新生儿因为代偿机制不完善，血压和心肌抑制对挥发性麻醉药更为敏感。挥发性麻醉药对婴儿的呼吸抑制性高于年长儿童。10.地氟烷的药理特点，临床应用的优缺点中枢神经系统地氟烷对中枢神经系统的抑制程度与用量有关，脑电图表现为脑皮质电活动呈剂量相关性抑制，但不引起癫痫样改变，也不引起异常的脑电活动。地氟烷和其它吸入麻醉药一样，大剂量时可引起脑血管扩张，并减弱脑血管的自身调节功能。由于地氟烷的低溶解特性，所以麻醉后恢复迅速，比七氟烷、异氟烷、氟烷更快。循环系统和其它现代挥发性麻醉药一样，地氟烷能抑制心血管功能，然而在一定MAC下并用氧化亚氮能减轻地氟烷的循环抑制及心率加快作用。呼吸系统地氟烷抑制呼吸，减少分钟通气量、增加PaCO2，并降低机体对PaCO2增高的通气反应，其抑制作用与剂量有关。但地氟烷对呼吸的抑制程度不如氟烷、异氟烷强，由此可通过观察潮气量和呼吸频率的变化来估计麻醉的深度。毒性反应地氟烷是已知的在机体内生物转化最少的吸入麻醉药，在血和尿中所测到的氟离子浓度远小于其它氟化烷类麻醉药。临床应用1优点 血、组织溶解度低，麻醉诱导及苏醒快；在体内生物转化少，对机体影响小；对循环功能干扰小，更适用于心血管手术麻醉；神经肌肉阻滞作用较其它氟化烷类吸入麻醉药强。2缺点 沸点低，室温下蒸气压高，需用特殊的电子装置控制温度的蒸发器；有刺激气味；药效低，价昂。11.氧化亚氮药理特点，临床应用的优缺点药理特点1.中枢神经系统麻醉作用极弱，吸入3050%氧化亚氮有镇痛作用，80%以上时有麻醉作用，氧化亚氮MAC为105。2.循环系统对心肌无直接抑制作用，对心率、心排出量、血压、静脉压、周围血管阻力等均无影响。3.呼吸系统对呼吸道无刺激性，亦不引起呼吸抑制，但术前用镇痛药的病人，硫喷妥钠诱导时产生呼吸抑制，再吸氧化亚氮时增强呼吸抑制作用。4.不良反应对骨髓的作用为治疗破伤风、小儿麻痹等连续吸氧化亚氮34天以上的病人，可出现白细胞减少，以多形核白细胞和血小板减少最先出现。骨髓涂片出现渐进性细胞再生不良，与恶性贫血时的骨髓改变相似。因此，吸入50%氧化亚氮以限于48h内为安全。体内气体容积增大作用由于氧化亚氮弥散率大于氮，氧化亚氮麻醉可以使体内含气腔隙容积增大，麻醉3h后容积增大最明显，故肠梗阻、气腹、气脑造影等体内有闭合空腔存在时，氧化亚氮麻醉应列为禁忌。弥散性缺氧氧化亚氮易溶于血中，在氧化亚氮麻醉结束时血中溶解的氧化亚氮迅速弥散至肺泡内，冲淡肺泡内的氧浓度，这种缺氧称为弥散性缺氧。临床应用1.优点及适应证 优点：只要不缺氧，氧化亚氮并无毒性；麻醉诱导及苏醒迅速；镇痛效果强；对气道粘膜无刺激；无燃烧性。适应证：与其它吸入麻醉药、肌松药复合可行各类手术的麻醉；对循环功能影响小，可用于严重休克或重危病人；分娩镇痛。2.缺点及禁忌证 缺点：麻醉作用弱，使用高浓度时易产生缺氧；体内有大的闭合空腔时，引起其容积增大。禁忌证：肠梗阻、空气栓塞、气胸等病人；能增加空气栓塞可能的手术，如体外循环或部分体外循环的病人；麻醉装置的氧化亚氮流量计、氧流量计不准确时禁用。12.氟烷药理特点，临床应用的优缺点药理特点1.中枢神经系统氟烷为强效吸入麻醉药，对中枢神经系统可产生较强的抑制作用。但镇痛作用弱。与其它吸入麻醉药有相同的扩张脑血管作用，使颅内压升高。2.循环系统氟烷对循环系统有较强的抑制作用，主要表现在抑制心肌和扩张外周血管。氟烷麻醉时，血压随麻醉加深而下降，其下降程度与吸入氟烷浓度相关。氟烷能增加心肌对肾上腺素、去甲肾上腺素的敏感性，给氟烷麻醉的大静脉注射肾上腺素后可产生室性心动过速。氟烷麻醉中低血压伴心动过缓时，宜慎用阿托品，因阿托品可使迷走神经张力完全消失，从而增加室性心律失常的发生率。3.呼吸系统氟烷对呼吸道无刺激性不引起咳嗽及喉痉挛，小儿可用做麻醉诱导，且有抑制腺体分泌及扩张支气管的作用，术后肺并发症较少。氟烷对呼吸中枢的抑制较对循环的抑制为强。随着麻醉加深，通气量减少，直至呼吸停止。氟烷使支气管松弛，易于进行控制呼吸。4.肝脏由于氟烷是卤化合物，对肝会有一定的影响，但动物实验未能证实。随着氟烷的普及推广，临床上出现了氟烷损害肝的报道，对此进行了大量的观察与研究。5.子宫浅麻醉时对子宫收缩无大影响，麻醉稍深即可使子宫松弛，收缩无力，用于产科内倒转术虽较理想，但易增加产生出血。临床应用1.优点及适应证 无燃烧爆炸性，可使用电灼及电刀的手术；麻醉效能强，适用于各科手术，尤其适合于出血较多需行控制性降压者；对气道无刺激，诱导和苏醒迅速，适用于吸入诱导，尤其适合于小儿的麻醉诱导； 有扩张支气管作用，对哮喘、慢性支气管炎或湿肺病人有利；不升高血糖，因此适应于糖尿病病人的麻醉；术后恶心呕吐发生率低。2缺点及注意事项 因有较强的呼吸、循环抑制作用，因此对于心功能不全、休克病人及中毒性心肌损害的病人禁用；使心肌对肾上腺素的敏感性增高，需并用肾上腺素者禁用；安全范围小，须有精确的挥发器；镇痛作用弱，最好并用其他镇痛药；肌松作用不充分，需要肌松的，最好与肌松剂合用；对橡胶，金属有腐蚀作用；可发生严重肝损害，所以急慢性肝脏疾病禁用；由于对子宫的松弛作用，剖宫产术禁用。由于氟烷麻醉有以上缺点，目前已不主张单独使用。近年来使用精确的环路外挥发器，并与其它麻醉药（如氧化亚氮、其它静脉麻醉药或麻醉性镇痛药）复合应用，以减少氟烷的用量和浓度，氟烷仍在临床上继续应用，尤其是在小儿。13.恩氟烷药理特点，临床应用的优缺点药理作用1.中枢神经系统随血中恩氟烷浓度升高，中枢神经系统抑制逐渐加深，脑电图呈高电压慢波。吸入3%3.5%恩氟烷，可产生爆发性中枢神经的抑制，有单发或重复发生的惊厥性棘波。恩氟烷麻醉时若动脉压保持不变，则脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压升高。2.循环系统恩氟烷对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重。恩氟烷不增加肾上腺素对心律反应的敏感性。3.呼吸系统临床应用的恩氟烷浓度，对呼吸道无刺激作用，不增加气道分泌。增加吸入浓度亦不引起咳嗽或喉痉挛等并发症。恩氟烷的呼吸抑制主要表现为潮气量下降，虽然呼吸频率增快，但不足以代偿潮气量的降低。4.肝、肾功能恩氟烷对肝、肾功能影响轻微。5.子宫与胎儿恩氟烷有松弛子宫平滑肌的作用，0.5MAC恩氟烷对子宫肌肉的松弛作用轻微，但吸入1.5MAC时，抑制子宫肌收缩的程度可达74%。由于无论处于产程的何阶段，均可出现与剂量相关的宫缩减弱，甚至出现宫缩无力或产后出血。6.对神经肌肉的作用恩氟烷单独使用或与肌松药合用所产生的肌松作用可满足各种手术的需要。恩氟烷的神经肌肉阻滞作用与剂量有关，1.25 MAC时对肌肉刺激表现为收缩无力，进而抑制强直反应，强直后易化作用消失。新斯的明不能完全逆转其阻滞作用，故推测恩氟烷对神经肌肉的作用方式有别于非去极化肌松药。临床应用1优点及适应证 化学性质稳定，无燃烧爆炸危险；诱导及苏醒快，恶心呕吐少；不刺激气道，不增加分泌物；肌肉松弛好；可并用肾上腺素。以上优点也就决定了其适应证，恩氟烷吸入麻醉适应于各部位、各年龄的手术；重症肌无力手术；嗜铬细胞瘤手术等。2缺点及禁忌证 对心肌有抑制作用；在吸入浓度过高及低PaCO2时可产生惊厥；深麻醉时抑制呼吸及循环。禁忌证应包括：严重的心、肝、肾脏疾病，癫痫病人，颅内压过高病人。14.异氟烷药理特点，临床应用的优缺点药理特点1.麻醉效能异氟烷的组织及血液溶解度低，血/气分配系数仅1.48。异氟烷的MAC在3155岁是1.15%，2030岁是1.28%，55岁以上是1.05%，如并用70%氧化亚氮则分别降至0.50%、0.56%及0.37%.低温、妊娠、利多卡因和镇静药可降低异氟烷用量。清醒较氟烷、恩氟烷稍快（为711 min）。2.中枢神经系统异氟烷对中枢神经系统的抑制与用量相关。0.61.1MAC异氟烷麻醉时，脑血流量不增加；1.6MAC时，脑血流量倍增，但增加幅度仍不如氟烷麻醉，故颅内压升高亦少。对开颅病人异氟醚在低PaCO2条件下可防止颅内压升高，而氟烷及恩氟烷则不易达到此目的。3.循环系统随吸入浓度的增加，心排出量明显减少。与相同MAC的氟烷相比，异氟烷使动脉压下降的幅度相似，而心排出量几乎不减，说明异氟烷降低血压主要是由于周围血管阻力下降所致。异氟烷能减低心肌氧耗量及冠状动脉阻力，但并不改变冠状血管血流量。异氟烷使心率稍增快，但心律稳定，对术前有室性心律失常的病人，应用异氟烷麻醉维持期间并不增加发生心律失常的频率。4.呼吸系统异氟烷抑制呼吸与剂量相关，能严重地降低通气量，使PaCO2增高，且抑制对PaCO2升高的通气反应。5.肝、肾功能临床证明异氟烷对肝无损害。异氟烷降低肾血流量，使肾小球滤过率和尿量减少。异氟烷麻醉后不残留肾抑制或损害。异氟烷由于代谢少和迅速经肺排出，肾功能没有或只有轻微影响。6.子宫异氟烷对子宫肌肉收缩的抑制与剂量相关。浅麻醉时并不抑制分娩子宫的收缩力、收缩率和最大张力，在深麻醉时有较大的抑制，因而分娩时若用异氟烷麻醉较深时易引起子宫出血。7.神经肌肉异氟烷能产生足够的肌肉松驰作用。其肌松作用大于氟烷，可增加非去极化肌松药的作用，随麻醉加深，肌松药用量减少。由于异氟烷本身有良好的肌松作用，并可免用或少用肌松药，适用于重症肌无力病人的麻醉。临床应用1优点及适应证 麻醉诱导及苏醒快，无致吐作用；无燃烧、爆炸危险；循环稳定；肌松良好；扩张冠状动脉，有利于心肌缺血的病人；对颅内压无明显的升高作用，适合于神经外科手术的麻醉。临床应用的适应证与恩氟烷相同，而优于恩氟烷，异氟烷对老年人、冠心病病人影响较小，对此类病人可以应用。由于不引起抽搐，可用于癫痫病人。在临床麻醉深度对颅内压影响不大，可用于颅内压增高病人。此外，低浓度的异氟烷吸入还适应于ICU病人的镇静。2缺点及禁忌证 价格贵；有刺激性气味影响小儿的诱导；增加心率。禁忌证：因增加子宫出血，不适于产科手术。15.七氟烷药理特点，临床应用的优缺点药理作用1.中枢神经系统七氟烷抑制中脑网状结构的多种神经元活动，且与剂量相关。七氟烷麻醉过深时也可引起全身痉挛，但较恩氟烷弱，临床上无此顾虑。七氟烷也增加颅内压、降低脑灌注压，但此种作用较氟烷弱。2.循环系统吸入七氟烷，在一定的前负荷及心率条件下，左室收缩功能降低，此作用与剂量相关，其抑制程度与异氟烷相似。3.呼吸系统七氟烷对气道的刺激非常小，经常通过面罩吸入进行小儿的麻醉诱导，与氟烷相似。七氟烷随麻醉加深呼吸抑制加重。七氟烷可治疗实验性喘息，故可用于喘息病人的麻醉。4.肝、肾功能七氟烷麻醉后肝血流量下降，但麻醉结束后迅速恢复正常。七氟烷麻醉时总肝血流量维持正常，上述肝血流减少与七氟烷麻醉深度相关。目前尚未见有七氟烷造成肾脏损伤的报道。5.肌松作用七氟烷对潘库溴铵的肌松作用有强化作用，而对维库溴铵作用更强。各种吸入麻醉药加强维库溴铵作用的顺序是七氟烷恩氟烷异氟烷氟烷。临床应用1优点及适应证 优点：诱导迅速、无刺激味、麻醉深度易掌握。适应证：凡需要全身麻醉的病人皆可应用。2缺点及禁忌证 缺点：遇碱石灰不稳定。禁忌证：1个月内施用吸入全麻，有肝损害者；本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；肾功差者慎用。 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。C成本报表是对外报告的会计报表。C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。C成本会计的对象是指成本核算。C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。XD当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本 中。D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。F“废品损失”账户月末没有余额。F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。()G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错G工资费用就是成本项目。()G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。()J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。()J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对 J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，XK可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。 S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。 S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。()W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对 Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。XY以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。XY原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。()Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对Z直接生产费用就是直接计人费用。XZ逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)