急诊监护.pptx

急急诊监护诊监护概概 述述 1循环系统功能监护循环系统功能监护2呼吸系统功能监护呼吸系统功能监护3肾功能监护肾功能监护4周围循环周围循环5其他器官系统功能监护其他器官系统功能监护6一、概 述危重症危重症监护监护 通过各种监护手段和方法对患者的病情变通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理的护理 主要指那些往往需要心肺复苏、气管插管、主要指那些往往需要心肺复苏、气管插管、机械通气、手术、置管、经大血管补液等机械通气、手术、置管、经大血管补液等抢救措施来挽救生命、保护肢体或器官功抢救措施来挽救生命、保护肢体或器官功能的病人。能的病人。急诊危急诊危重症患重症患者者EICU的功能的功能 半开放的医半开放的医疗环境，重在境，重在紧急急抢救生命；救生命；“抢救性救性”重症重症监护室：室：以以监护为手段，具手段，具备救治救治紧急情况和急情况和处置各置各种突种突发事件、挽救生命和事件、挽救生命和对各种器官功能支持的各种器官功能支持的能力。能力。二、循环系统监测二、循环系统监测 循环系统监测循环系统监测无创监测无创监测 有创监测有创监测 尿量和体温监测尿量和体温监测血流动力学监测l 血流血流动力学力学监测目前已广泛目前已广泛应用于急用于急诊科、手科、手术室和室和ICU,成成为危重病人危重病人抢救所必救所必备的的方法之一，按照方法之一，按照监测途径不同途径不同,可分可分为无无创和有和有创二大二大类。l急急诊重症重症监护常用的血流常用的血流动力学力学监测指指标包括：包括：l心率（心率（heart rate,HR）l血血压（blood pressure,BP）l中心静脉中心静脉压（central venous pressure,CVP）l心排出量（心排出量（cardiac output,CO）l肺肺动脉脉压（pulmonary arterial pressure,PAP）l肺肺动脉楔脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure,PAWP）l尿量尿量l肢体温度等肢体温度等(一一)无创性监测无创性监测 1、脉搏脉搏：强度、频率、节律强度、频率、节律 脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容脉搏充实有力表明心脏收缩有力，血容量充足；量充足；脉搏细速表明有效血容量不足。脉搏细速表明有效血容量不足。2 2、心电图监测心电图监测 心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，心电图监测：利用心电图仪监测心电活动，对各种心律失常具有独特的诊断价值。对各种心律失常具有独特的诊断价值。胸导联位置胸导联位置导联导联正极正极负极负极主要作用主要作用常规导联V1胸骨右缘第胸骨右缘第4肋间肋间无干电极无干电极反映右心室壁改变反映右心室壁改变V2胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间肋间无干电极无干电极反映右心室壁改变反映右心室壁改变V3V2与与V4连线的中点连线的中点无干电极无干电极反映左、右心室移行反映左、右心室移行变化变化V4左锁骨中线与第左锁骨中线与第5肋间肋间相交处相交处无干电极无干电极反映左、右心室壁改反映左、右心室壁改变变V5左腋前线左腋前线V4水平处水平处无干电极无干电极反映左心室移行变化反映左心室移行变化V6左腋中线左腋中线V4水平处水平处无干电极无干电极反映左心室壁改变反映左心室壁改变选用导联V7左腋后线左腋后线V4水平处水平处无干电极无干电极反映左心室壁改变反映左心室壁改变V8左肩胛骨线左肩胛骨线V4水平处水平处无干电极无干电极诊断后壁心肌梗塞诊断后壁心肌梗塞V9左脊柱旁线左脊柱旁线V4水平处水平处无干电极无干电极诊断后壁心肌梗塞诊断后壁心肌梗塞V3RV8R右胸部与右胸部与V3V8对称处对称处无干电极无干电极诊断右心室病变诊断右心室病变 3 3、心电监测：、心电监测：意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能。电解质紊乱、起搏器的功能。应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。大手术时的监测。多参数心电监护仪多参数心电监护仪 心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还心电监护仪可显示一个或多个导联心电图的波形或心律变化，还可分析心律失常和可分析心律失常和STST段变化。具有报警和图象冻结功能。段变化。具有报警和图象冻结功能。心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，心电监护仪所显示的心电图只是模拟信号，具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准；具体的异常情况和量化指标还是以心电图为准；监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪监护仪显示图形很容易受外界干扰，当监护仪提示心律失常时，不是提示心律失常时，不是100%100%准确，但它是一个严重准确，但它是一个严重讯号，提醒我们必须赶到病人身边，检查情况。讯号，提醒我们必须赶到病人身边，检查情况。4 4、无创血压、无创血压 血压：血压：是血流对血管壁的侧压力（即压强）。是血流对血管壁的侧压力（即压强）。动脉血压：动脉血压：是血流对大动脉的侧压力。是血流对大动脉的侧压力。临床上使用：临床上使用：1 1）血压计）血压计 水银血压计水银血压计 电子血压计电子血压计2 2）心电监护仪：）心电监护仪：自动化间断测压自动化间断测压 （设置间隔时间，（设置间隔时间，间断测压）间断测压）注意事注意事项：选用合适的袖套：成人用合适的袖套：成人 儿童儿童 幼儿幼儿袖套的气囊部分袖套的气囊部分紧贴肱肱动脉脉避免肢体活避免肢体活动定定时校校对血血压低于低于50mmHg就就难以精确以精确测量量临床意义：临床意义：在血容量和小动脉状态正常时，它可以在血容量和小动脉状态正常时，它可以可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关。可靠反映左心功能，与组织灌流也成正相关。5 5、脉搏血氧饱和度（、脉搏血氧饱和度（SPO2SPO2）SpOSpO2 2通常由通常由脉搏氧饱和度指夹脉搏氧饱和度指夹经皮测得。经皮测得。SpOSpO2 2是根据血红蛋白（是根据血红蛋白（Hb)Hb)具有光吸收的特性设计而成。具有光吸收的特性设计而成。基本原理是：基本原理是：HbOHbO2 2与与HbHb的分子可吸收不同波长的光线：的分子可吸收不同波长的光线：HbOHbO2 2吸收可吸收可见红光见红光 ，波长为，波长为660nm660nm，而，而HbHb吸收红外线，波长为吸收红外线，波长为940nm940nm。根据。根据分光光度分光光度计比色计比色原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不原理，一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织同的光量（无搏动的皮肤和骨骼则无吸收光量的作用）。光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪后转变为电信号，传入血氧饱和度仪 ，通过模拟计算机以及数字微处理，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为机，将光强度数据转换为SpOSpO2 2百分比值。百分比值。计算公式：计算公式：SpOSpO2 2=HbO=HbO2 2/（HbOHbO2 2+Hb+Hb）100100具有非侵入性和连续监测的优点。具有非侵入性和连续监测的优点。意义：意义：SPO2SPO2反映血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，反映血红蛋白和氧合血红蛋白的关系，了解机体的氧合功能，正常值了解机体的氧合功能，正常值95%95%。受影响因素：受影响因素：末端血循环情况末端血循环情况 脉搏正不正常脉搏正不正常 血红蛋白量血红蛋白量 肤色差异肤色差异 外来光线外来光线（二）、（二）、有创性监测有创性监测肺动脉插管肺动脉插管 有创动脉压监测有创动脉压监测 中心静脉压中心静脉压 1 1、中心静脉压、中心静脉压（CVP CVP）指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房指血液流经上、下腔静脉胸段和右心房的压力。的压力。通过深静脉置管所测得通过深静脉置管所测得 正常值：正常值：6-12cmH2O6-12cmH2O 颈内静脉置管测压颈内静脉置管测压锁骨下静脉置管骨下静脉置管测压 中心静脉压与血压之间的关系中心静脉压与血压之间的关系中心静脉压中心静脉压血压血压提示意义提示意义降低降低降低降低有效血容量不足有效血容量不足升高升高降低降低心功能不全心功能不全升高升高正常正常容量负荷过重容量负荷过重进行性升高进行性升高进行性降低进行性降低严重心功能不全或心包压塞严重心功能不全或心包压塞正常正常降低降低心功能不全或血容量不足，可予补心功能不全或血容量不足，可予补液试验液试验补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全2 2、有创动脉压监测、有创动脉压监测 现在许多监护仪都有监测有创动脉压功现在许多监护仪都有监测有创动脉压功能，还能与能，还能与ECGECG同步显示动脉压曲线同步显示动脉压曲线 适应症：各种危重病人和复杂大手术适应症：各种危重病人和复杂大手术 体外循环心内直视术体外循环心内直视术 低温和控制性降压低温和控制性降压 严重高血压和心肌梗死严重高血压和心肌梗死 各种重症休克各种重症休克 心肺复苏以后心肺复苏以后通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置通过桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉。管直接测压，首选桡动脉。通过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换通过压力连接管和三通开关，使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。动脉压力曲线。也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。常用穿刺部位：常用穿刺部位：桡动脉桡动脉 肱动脉肱动脉 股动脉股动脉 足背动脉足背动脉有创动脉压有创动脉压监测示意图监测示意图3 3、肺动脉插管、肺动脉插管（肺动脉压监测）（肺动脉压监测）肺动脉楔压（肺动脉楔压（PCWPPCWP）:通常是应用气囊漂浮导管经血流漂浮通常是应用气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部分，阻断该处的前向血流，此时导管并楔嵌到肺小动脉部分，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即为肺动脉楔压头端所测得的压力即为肺动脉楔压。PCWPPCWP反映左房充盈压反映左房充盈压,可用作判断左心房功能可用作判断左心房功能。其升高反映。其升高反映左心功能不全，强心药物治疗效果良好。左心功能不全，强心药物治疗效果良好。失血性休克的失血性休克的病病人如果人如果PCWP降低，则提示应补充血容量。降低，则提示应补充血容量。漂浮漂浮导管导管适应症：适应症：ARDSARDS 心肌梗塞病人心肌梗塞病人 循环不稳定病人循环不稳定病人并发症：并发症：心律失常心律失常 导管打折扭曲导管打折扭曲 感染、细菌性心内膜炎感染、细菌性心内膜炎 肺栓塞、肺出血。肺栓塞、肺出血。（三）、其他循环功能监测（三）、其他循环功能监测 1 1、尿量尿量 衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一 通常记通常记2424小时尿量或出入水量小时尿量或出入水量 尿量尿量30ml/h30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；，提示血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压尿量极少或无尿，提示血压60mmHg60mmHg，肾血管极度，肾血管极度 痉挛。痉挛。2 2、体温体温 皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。和色泽反映末梢灌注情况。四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好；表明组织灌注好；四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差。四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差。343 3、化验检查、化验检查血糖血糖K K+、NANA+、CLCL-、MGMG+血常规血常规血气血气血小板血小板35（1 1）血糖）血糖正常值：正常值：3.96.1mmol/L3.96.1mmol/L高：对病人有危害高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重低：对病人的危害更直接、严重36(2)(2)钾钾细胞内钾浓度：细胞内钾浓度：150mmol/L150mmol/L细胞外钾浓度：细胞外钾浓度：平均含钾平均含钾5mmol/L5mmol/L正常范围：正常范围：3.55.5 mmol/L3.55.5 mmol/L37低钾血症低钾血症临床表现临床表现肌无力：肌无力：四肢软弱无力四肢软弱无力躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常心肌受累：传导阻滞和节律异常38低钾血症低钾血症临床表现临床表现神经系统：烦躁不安、倦怠、腱反射消失、神经系统：烦躁不安、倦怠、腱反射消失、头晕、淡漠头晕、淡漠,神智不清、水盐代谢及酸碱神智不清、水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克。搐症）血管麻痹可出现休克。39高钾血症高钾血症临床表现临床表现无特异性无特异性心血管表现心血管表现常有心动过缓或心律不齐常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：典型心电图表现：早期早期T波高尖，波高尖，QT间期延期延长 QRS波增波增宽，PR间期延期延长 血血钾7.0mmol/L时，心，心电图有异常有异常变化化40（3 3）血小板）血小板501050109 9/L/L：会有出血危险：会有出血危险201020109 9/L/L：出血危险加大：出血危险加大101010109 9/L/L：易出现严重的中枢神经系统出血、：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命胃肠道大出血而危及生命三、三、呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测呼吸功能监测的作用呼吸功能监测的作用 1 1、掌握高危病人呼吸功能的动态变化，、掌握高危病人呼吸功能的动态变化，以评估病情和调整治疗方案。以评估病情和调整治疗方案。2 2、对呼吸治疗的有效性作出合理的评、对呼吸治疗的有效性作出合理的评价。价。呼吸功能监测内容呼吸功能监测内容 呼吸基本参数呼吸基本参数 血气分析血气分析 肺功能肺功能（一）呼吸基本参数（一）呼吸基本参数1 1、呼吸状态、呼吸状态 频率频率 正常成人正常成人 10-18 bpm10-18 bpm；新生儿新生儿 40 bpm40 bpm；1 1岁儿童岁儿童 25 bpm25 bpm；8 8岁儿童岁儿童 18 bpm18 bpm。呼吸运功方式：呼吸运功方式：男性和儿童以腹式呼吸为主，男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。女性以胸式呼吸为主。（但两种呼吸运动很少单独存在）（但两种呼吸运动很少单独存在）*上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、锁上呼吸道梗阻：三凹征（胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙向内凹陷）骨上凹、肋间隙向内凹陷）*下呼吸道梗阻：呼气费力，呼气时间延下呼吸道梗阻：呼气费力，呼气时间延长。长。（二）影像学检查（二）影像学检查 胸部胸部X X线：现在一般都有床旁线：现在一般都有床旁X X线机器。线机器。（三）血气分析（三）血气分析1 1、酸碱度（、酸碱度（pHpH）正常参考值：正常参考值：7.35 7.45 7.35 7.45 或或(35(3545mmol/L)45mmol/L)异常结果分析异常结果分析 pHpH 7 74545为失代偿碱中毒为失代偿碱中毒 pHpH 3939，物理降温，以降低细胞代谢及，物理降温，以降低细胞代谢及氧耗量氧耗量脑电图脑电图 了解大脑的功能和状态。以前主要了解大脑的功能和状态。以前主要用于癫痫的诊断，近年来逐渐用于昏迷患者、用于癫痫的诊断，近年来逐渐用于昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功能的恢复和预后以及麻醉监测、复苏后脑功能的恢复和预后以及“脑死亡脑死亡”等方面的判断。等方面的判断。颅内压监测：颅内压监测：是观察危重病人的一项重要指标，它的改是观察危重病人的一项重要指标，它的改变可能颅内疾患出现症状前出现。变可能颅内疾患出现症状前出现。正常成人颅内压：正常成人颅内压：1015mmHg1015mmHg（1.332kPa1.332kPa）轻度增高：轻度增高：1520mmHg(22.7kPa)1520mmHg(22.7kPa)中度增高：中度增高：2040mmHg(2.75.3kPa)2040mmHg(2.75.3kPa)重度增高：重度增高：40mmHg(40mmHg(5.3kPa)5.3kPa)适应症：进行性颅内压升高者，颅脑手术后适应症：进行性颅内压升高者，颅脑手术后（二）肝功能监护（二）肝功能监护1 1、血清胆红素、血清胆红素 评价肝脏排泄功能。评价肝脏排泄功能。2 2、谷丙转氨酶（、谷丙转氨酶（ALTALT）、谷草转氨酶（）、谷草转氨酶（ASTAST）评价肝实质细胞有无损害，评价肝实质细胞有无损害，ALTALT比比ASTAST特异性更强特异性更强3 3、血清白蛋白、血清白蛋白 评价肝脏合成功能。其减低程度与肝功能损害评价肝脏合成功能。其减低程度与肝功能损害 的严重程度是平行的。的严重程度是平行的。4 4、凝血酶原时间（、凝血酶原时间（PTPT）评价肝脏合成功能。评价肝脏合成功能。（三）胃肠功能监护（三）胃肠功能监护1 1、临床症状体征、临床症状体征 （1 1）有无恶心、呕吐、呕血、呕吐量的多少；胃液）有无恶心、呕吐、呕血、呕吐量的多少；胃液的颜色和量；大便次数和性状；的颜色和量；大便次数和性状；（2 2）腹部症状和体征，包括腹痛、压痛、反跳痛，）腹部症状和体征，包括腹痛、压痛、反跳痛，肝脾有无肿大和腹水，肠鸣音的变化情况。肝脾有无肿大和腹水，肠鸣音的变化情况。2 2、胃粘膜、胃粘膜pHpH值（值（pHipHi）:反映内脏血液灌注的情况。反映内脏血液灌注的情况。正常值：正常值：7.35-7.457.35-7.45 可作为全身低灌注的早期和灵敏的指标。可作为全身低灌注的早期和灵敏的指标。（四）凝血功能的监护（四）凝血功能的监护 在休克、大面积烧伤、恶性肿瘤、病理产科、在休克、大面积烧伤、恶性肿瘤、病理产科、严重挤压综合征和革兰阴性杆菌性脓毒症导致的凝严重挤压综合征和革兰阴性杆菌性脓毒症导致的凝血功能障碍中，弥散性血管内凝血（血功能障碍中，弥散性血管内凝血（DICDIC）并不少见。）并不少见。临床观察：皮肤粘膜、消化道、气道、临床观察：皮肤粘膜、消化道、气道、尿路等是否有出血症状。尿路等是否有出血症状。实验室检查：血小板进行性下降实验室检查：血小板进行性下降