胸腔积液幻灯.ppt

胸腔积液幻灯胸腔积液幻灯本章内容概述概述胸腔积液与吸收机制胸腔积液与吸收机制病因病因临床表现临床表现影像诊断影像诊断实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 漏出液与渗出液鉴别漏出液与渗出液鉴别治疗治疗 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 脓胸脓胸 恶性胸腔积液恶性胸腔积液概述 正常人胸腔内有正常人胸腔内有315ml315ml液体，呼吸运动时起液体，呼吸运动时起润滑作用。正常人润滑作用。正常人2424小时有小时有5001000ml5001000ml液体形成液体形成与吸收。与吸收。壁层胸膜壁层胸膜（体循环毛细血管）（体循环毛细血管）壁层淋巴管壁层淋巴管如果因全身或局部病变，致使胸膜腔液体形成过快或吸如果因全身或局部病变，致使胸膜腔液体形成过快或吸收过缓临床产生收过缓临床产生胸腔积液胸腔积液（pleural effusionpleural effusion）病理性胸腔积液病理性胸腔积液脏层胸膜脏层胸膜 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜静水压30 H2O 35cmH2O 胶体渗透压 34H2O 29H2O 35-29=6 H2O 胸腔内压5H2O 胶体渗透压 5H2O 静水压24 H2O 29H2O 胶体渗透压 34H2O 29H2O 29-29=0 H2O人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比一一 病因病因 胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管壁通透性增高胸膜毛细血管壁通透性增高 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴回流受阻壁层胸膜淋巴回流受阻 损伤等所致胸膜内出血损伤等所致胸膜内出血 二 临床表现症状症状胸痛胸痛干性咳嗽干性咳嗽呼吸困难呼吸困难发热发热胸膜外症状胸膜外症状体征体征 胸腔积液胸腔积液 视视 触触 叩叩 听听影象诊断影象诊断1 1 少量积液少量积液:肋隔角变钝肋隔角变钝0.30.3至至0.50.5升升2 2 中等量积液：中等量积液：3 3 大量积液：大量积液：4 4 包裹性积液：包裹性积液：5 5 液气胸：液气胸：积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变，注意纵隔移位。他病变，注意纵隔移位。三、实验室和特殊检查三、实验室和特殊检查1 1 漏出液清澈透明，静置不凝固；渗出液多呈草漏出液清澈透明，静置不凝固；渗出液多呈草 黄色，稍浑浊，黄色，稍浑浊，2 2 脓性积液：大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味脓性积液：大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味3 3 血性胸液：血性胸液：4 4 乳糜胸：乳糜胸：5 5 巧克力色胸液：巧克力色胸液：6 6 黑色胸液可能是由曲菌感染引起黑色胸液可能是由曲菌感染引起 胸水实验室检查胸水实验室检查（一）（一）外观外观（二）、细胞（二）、细胞1 1 漏出液细胞常少于漏出液细胞常少于10010100106 6/L/L，以淋巴细胞和间以淋巴细胞和间 皮细胞为主。渗出液细胞数多于皮细胞为主。渗出液细胞数多于500 10500 106 6/L/L以上。以上。2 2 脓胸时白细胞多达脓胸时白细胞多达10 1010 109 9/L/L以上以上3 3 中性粒细胞增多可提示急性炎症中性粒细胞增多可提示急性炎症4 4 淋巴细胞增多见于结核性或癌性病变淋巴细胞增多见于结核性或癌性病变5 5 酸性粒细胞增多见于寄生虫感染或结缔组织疾病酸性粒细胞增多见于寄生虫感染或结缔组织疾病6 6 肿瘤细胞肿瘤细胞:恶性胸腔积液恶性胸腔积液（三）、（三）、PH 结核性胸液结核性胸液PHPH常常7.307.30；PHPH7.007.00者仅见于脓胸、结缔组织病以及食者仅见于脓胸、结缔组织病以及食管破裂所伴发的胸腔积液；管破裂所伴发的胸腔积液；急性胰腺炎所伴胸液的急性胰腺炎所伴胸液的PHPH7.307.30，当，当PHPH 7.407.40时应怀疑为癌性胸液。时应怀疑为癌性胸液。（四）、病原体四）、病原体（五）、蛋白质（五）、蛋白质 3030克克/升，胸液升，胸液/血清比值大于血清比值大于0.50.5 漏出液蛋白含量较低（漏出液蛋白含量较低（3030克克/升）以白蛋白升）以白蛋白为主，粘蛋白实验（为主，粘蛋白实验（RivaltaRivalta实验）阴性实验）阴性 癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）在癌性胸液中增高（）在癌性胸液中增高（10ug/L10ug/L）TSGF:TSGF:肿瘤特异性生长因子肿瘤特异性生长因子 渗出液的蛋白含量高，蛋白含量高于渗出液的蛋白含量高，蛋白含量高于（六）、类脂（六）、类脂 乳糜胸胸液乳糜胸胸液中含有中性脂肪、甘油三酯较中含有中性脂肪、甘油三酯较多（多（4.52mmol/L4.52mmol/L）呈浑浊乳状，苏丹）呈浑浊乳状，苏丹IIIIII染色呈红色，但胆固醇含量不高，染色呈红色，但胆固醇含量不高，胆固醇胆固醇性胸液性胸液胆固醇增高但甘油三酯正常，为浅胆固醇增高但甘油三酯正常，为浅黄色或暗褐色，有胆固醇结晶（结核、恶性黄色或暗褐色，有胆固醇结晶（结核、恶性胸液、胸液、肝硬化、类风湿性关节炎）肝硬化、类风湿性关节炎）。（七）、葡萄糖（七）、葡萄糖炎症所致胸液中葡萄糖含量降低，脓性炎症所致胸液中葡萄糖含量降低，脓性胸液中葡萄糖含量通常低于胸液中葡萄糖含量通常低于1.1mmol/L1.1mmol/L类风湿关节炎所伴胸液的糖含量甚低，类风湿关节炎所伴胸液的糖含量甚低，有时低于有时低于0.12mmol/L0.12mmol/L（八）、酶（八）、酶胸液乳酸脱氢酶（胸液乳酸脱氢酶（LDHLDH）含量增高，大于）含量增高，大于200IU/L200IU/L，且胸液，且胸液LDH/LDH/血清血清LDH LDH 比值大于比值大于0.60.6时为渗出液。时为渗出液。LDHLDH提示恶性肿瘤或并发细菌感染提示恶性肿瘤或并发细菌感染淀粉酶：约的急性胰腺炎可伴有淀粉酶：约的急性胰腺炎可伴有胸腔积液，其中淀粉酶含量有时甚至高胸腔积液，其中淀粉酶含量有时甚至高于血淀粉酶的水平食管破裂时，唾液于血淀粉酶的水平食管破裂时，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高高腺苷酸脱氨酶（）腺苷酸脱氨酶（）（九）免疫学检查（九）免疫学检查风湿热、细菌性肺炎、结核病、癌症等所风湿热、细菌性肺炎、结核病、癌症等所伴胸液中类风湿因子滴定度可在伴胸液中类风湿因子滴定度可在:以上以上（十）肿瘤标志物（十）肿瘤标志物癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）端粒酶端粒酶其他：肿瘤相关抗原、细胞角蛋白其他：肿瘤相关抗原、细胞角蛋白1919片段、神经原特异性烯醇酶等片段、神经原特异性烯醇酶等联合检测多种肿瘤标志物可提高阳性检出率胸膜活检胸膜活检超声检查超声检查胸腔镜检查或开胸活检胸腔镜检查或开胸活检支气管镜检察支气管镜检察四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）有无（一）有无病理性病理性胸腔积液胸腔积液（二）确定是渗出液还是漏出液（二）确定是渗出液还是漏出液（三）引起的漏出性胸液的疾病（三）引起的漏出性胸液的疾病（四）引起渗出液性胸液的疾病（四）引起渗出液性胸液的疾病（二）（二）确定是渗出液还是漏出液确定是渗出液还是漏出液（一）有无胸腔积液（一）有无胸腔积液胸水蛋白胸水蛋白/血清血清蛋白蛋白 0.5 0 .5（三）、是什么病引起的漏出液（三）、是什么病引起的漏出液如何确定是漏出液如何确定是漏出液常见疾病有常见疾病有：、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭、肝硬变、肝硬变、肾脏疾病肾炎、肾病综合征等、肾脏疾病肾炎、肾病综合征等、黏液水肿、黏液水肿、腹膜透析、腹膜透析、肺栓塞（部分病人）、肺栓塞（部分病人）、肺癌伴淋巴管阻塞（非癌浸润）、肺癌伴淋巴管阻塞（非癌浸润）（四）、引起渗出液性胸腔积液四）、引起渗出液性胸腔积液的疾病有：的疾病有：、肿瘤性疾病：原发性、继发性、肿瘤性疾病：原发性、继发性、感染性疾病、感染性疾病、心血管系统疾病、心血管系统疾病、胃肠道疾病、胃肠道疾病、结缔组织疾病、结缔组织疾病五、常见疾病引起的五、常见疾病引起的 胸腔积液的诊治胸腔积液的诊治 （一）结核性胸膜炎（一）结核性胸膜炎（二）脓胸（二）脓胸 （三）恶性胸腔积液（三）恶性胸腔积液结核性胸膜炎的诊治诊断1.1.结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、女性月经不调女性月经不调2.2.胸部症状体征及变化规律胸部症状体征及变化规律3.X3.X线检查线检查4.4.胸水化验渗出液、结核有关检查阳性、胸水化验渗出液、结核有关检查阳性、PPDPPD、血沉等、血沉等治疗一般治疗一般治疗抗结核化疗抗结核化疗胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用中等量以上，中等量以上，12次次/周，每次周，每次1000ml胸膜反应：头晕、冷汗、面色苍白脉细胸膜反应：头晕、冷汗、面色苍白脉细处理：处理：1.停止抽液平卧。停止抽液平卧。2.必要肌注必要肌注Adr。作用：作用：1.减轻炎症反应、中毒症状。减轻炎症反应、中毒症状。2.抑制渗出、加速吸收抑制渗出、加速吸收 3.减少胸膜粘连及胸膜增厚减少胸膜粘连及胸膜增厚方法：强的松方法：强的松10mg Tid po疗程：疗程：46周周脓胸的诊治概述1.1.脓胸是各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，脓胸是各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔积液。同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔积液。2.2.细菌是脓胸常见的病原体。少数可由结核、真菌、细菌是脓胸常见的病原体。少数可由结核、真菌、放线菌、奴卡菌所致。最常见的病原体为放线菌、奴卡菌所致。最常见的病原体为G G-杆菌，杆菌，其次为金黄色葡萄球，菌厌氧菌亦为常见病原体。其次为金黄色葡萄球，菌厌氧菌亦为常见病原体。3.3.肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支扩并发脓胸则多为混合感染。支扩并发脓胸则多为混合感染。诊断1.1.急性期急性期2.2.慢性期慢性期治疗原则原则：控制感染，引流胸腔积液，控制感染，引流胸腔积液，促进肺复张恢复肺功能促进肺复张恢复肺功能。措施：措施：1.1.抗感染抗感染 2.2.引流引流 3.3.手术手术恶性胸腔积液（malignant pleural effusion）的诊治概述1.1.恶性胸腔积液多为恶性肿瘤，尤其是肺癌和恶性胸腔积液多为恶性肿瘤，尤其是肺癌和乳癌的常见并发症。乳癌的常见并发症。2.2.胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的胸液生长迅速且持续存在，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难甚至导致死亡，故需反压迫引起严重呼吸困难甚至导致死亡，故需反复抽液，但蛋白丢失太多。复抽液，但蛋白丢失太多。3.3.疗效不理想。疗效不理想。恶性肿瘤侵犯胸膜引起的胸腔积液恶性肿瘤侵犯胸膜引起的胸腔积液治疗全身化疗全身化疗局部治疗局部治疗1.1.局部注入抗肿瘤药物局部注入抗肿瘤药物2.2.胸腔注入免疫调节剂胸腔注入免疫调节剂 3.3.闭锁胸腔闭锁胸腔脓胸脓胸复习题：复习题：1 1、胸腔积液病因、胸腔积液病因2 2、胸腔积液体征、胸腔积液体征3 3、漏出液和渗出液鉴别、漏出液和渗出液鉴别4 4、结核性胸膜炎的诊治、结核性胸膜炎的诊治5 5、恶性胸腔积液的治疗、恶性胸腔积液的治疗