胸腔积液的诊断分析.ppt

胸腔积液的诊断分析胸腔积液的诊断分析概述 胸腔积液是全身疾病或胸部疾病常见的临床表现。我们必须拓展思路，全面而系统地收集和分析病人的临床资料，仔细而全面地寻找胸腔内、外原发疾病证据，准确分析各项胸腔积液的实验室检查数据，积极运用各种鉴别诊断技术，多数胸腔积液还是可以明确病因诊断的。定义n n1、正常情况下，脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层1020ml的液体。液体的成分与血浆相似，但其蛋白含量较低（1.5g/dl）。主要由壁层胸膜以0.1ml/kg体重/小时的速率分泌，通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管吸收。n n2、任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。胸水的循环、发病机制壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜静水压静水压 3030H2OH2O胸腔负压胸腔负压5 5 H2O H2O 静水压静水压 24 24 H2O H2O胶体渗透压胶体渗透压 34 34 H2O H2O胶体渗透压胶体渗透压 5 5 H2O H2O胶体渗透压胶体渗透压 34 34 H2O H2O引起胸腔积液的常见病因n n结核性（73.48%）恶性（5.24%）诊断未明（5.09%）感染性（3.77%）心力衰竭（3.77%）肝硬化（2.93%）自发性液气胸（2.09%）及其他原因。胸腔积液的诊断步骤n n一、确定有无胸腔积液。n n二、区别漏出液与渗出液。n n三、漏出液与渗出液的常见病因分析。一、确定有无胸腔积液n n1、症状：胸痛、呼吸困难。n n2、体征：望、触、叩、听。n n3、辅助检查。辅助检查n n1、X线检查n n 胸片表现。（少、中、大）n n 肺CT检查可显示少量胸腔积液，同时可显示肺，胸膜及纵隔内病变，也用于胸膜穿刺定位，有助于病因诊断。n n2、超声检查（灵敏度高）n n 可估计胸腔积液的深度与积液量。n n 胸水穿刺定位。胸腔积液的鉴别诊断n n1 1、胸膜增厚胸膜增厚 叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相同。叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相同。胸膜增厚不严重时，语颤可增强或与健侧相等，胸膜增厚不严重时，语颤可增强或与健侧相等，可以此协助鉴别。可以此协助鉴别。n n2 2、膈肌升高、膈肌升高 在膈肌升高的胸部下方叩诊可呈现在膈肌升高的胸部下方叩诊可呈现浊音，平静呼吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积浊音，平静呼吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积液混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼吸，如浊音部液混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼吸，如浊音部位呼吸音仍然减弱或消失，则为胸腔积液。如深位呼吸音仍然减弱或消失，则为胸腔积液。如深呼吸时呼吸音不减弱，则为膈肌升高。呼吸时呼吸音不减弱，则为膈肌升高。n n3 3、气胸、气胸 通过叩诊鉴别。通过叩诊鉴别。n n4 4、肺实变、肺占位、肺实变、肺占位 需通过影像学等方面检查鉴需通过影像学等方面检查鉴别。别。二、区别漏出液与渗出液漏出液漏出液 渗出液渗出液 外观外观 透明清亮不凝固透明清亮不凝固 多种颜色易凝固多种颜色易凝固 比重比重 1.0161.018 1.0161.018 1.018 1.018 细胞数细胞数100100500500蛋白质蛋白质 30g/L 30g/L 胸水胸水/血清血清0.5 0.5 粘粘蛋白试验阴性蛋白试验阴性 30g/L 30g/L 胸水胸水/血清血清0.5 0.5 粘粘蛋白试验阳性蛋白试验阳性 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 200U/L 200U/L 胸水胸水/血清血清0.6 0.6 200U/L 200U/L 胸水胸水/血清血清0.6 0.6 漏出液常见病因分析n n1 1、心力衰竭 胸水多为双侧，而且以右侧多见。原有心血管病史，可有心力衰竭的临床表现。n n2 2、肝硬化 胸水多为右侧，多合并有腹水。原有肝硬化病史，可有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。n n3 3、肾病综合征 胸水多为双侧，可表现为肺底积液。尿蛋白大于3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/L。n n4 4、低蛋白血症 胸水多为双侧，可伴有身体其他部位的液体积聚。可由各种原因引起。渗出液常见病因分析n n1、恶性胸水的诊断分析。n n2、结核性胸水的诊断分析。n n3、类肺炎性胸腔积液的诊断分析。n n4、其他。恶性胸水的诊断分析发病年龄发病年龄 4545岁以上多见。岁以上多见。主要症状主要症状 胸部钝痛、痰血和消瘦等。胸部钝痛、痰血和消瘦等。胸水特点胸水特点 早期呈淡黄色渗出液、逐渐可变为血性早期呈淡黄色渗出液、逐渐可变为血性胸水。单侧、量大、增长迅速。胸水。单侧、量大、增长迅速。PHPH值值PHPH值值7.47.4。酶学检查酶学检查 ADA25U/LADA500U/LLDH500U/L，CEA20ug/LCEA20ug/L或胸水或胸水/血清血清CEA1CEA1（敏感（敏感性性40904090，特异性，特异性90%90%），端粒酶阳），端粒酶阳性（敏感性、特异性性（敏感性、特异性90%90%）。）。恶性胸水的诊断分析CTCT特点特点胸膜不规则增厚（多胸膜不规则增厚（多1CM1CM），纵隔胸，纵隔胸膜受累增厚。膜受累增厚。CTCT值：大。值：大。胸水脱落胸水脱落细胞检查细胞检查阳性率阳性率60%60%以上，可确诊。以上，可确诊。胸膜活检胸膜活检 阳性率阳性率40%80%40%80%，可确诊。，可确诊。其他检查其他检查 胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有助于诊断。助于诊断。结核性胸水的诊断分析发病年龄发病年龄青年多见。主要症状主要症状咳嗽（93.17%）、胸痛（70.13%）、发热（71.11%）、盗汗（56%）和胸闷（46.17%）。胸水特点胸水特点 少到中等量多见（少到中等量多见（4%4%大量），草黄色。大量），草黄色。胸水检查胸水检查以淋巴细胞为主，蛋白质多 40g/L。酶学检查酶学检查ADA45U/L，-干扰素（240g/L，敏感性、特异性敏感性、特异性90%90%）。结核性胸水的诊断分析PPD试验 多呈强阳性（约70%）。胸水培养胸水培养阳性率20%，可确诊。胸膜活检 阳性率6080%，可确诊。类肺炎性胸腔积液的诊断分析主要症状主要症状发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。胸水特点胸水特点多为少到中等量积液，呈草黄色甚或脓多为少到中等量积液，呈草黄色甚或脓性。性。胸水检查胸水检查白细胞明显升高，脓胸时多大于一万，白细胞明显升高，脓胸时多大于一万，以中性粒细胞为主。以中性粒细胞为主。其他检查其他检查胸水培养。胸水培养。胸腔积液中的葡萄糖1.74mmol/L脓性胸水3.3mmol/L 3.3mmol/L细菌感染恶性肿瘤 类风湿，结核每一种胸膜腔疾病有可能n n1、PH值7.4癌性可能性较大或漏出液。胸腔积液中的PH值 胸腔积液中的酶碱性磷酸酶阳性阴性支气管动脉系统病变肺动脉系统病变乳酸脱氧酶200U80mg/L癌性胸水45U/L癌性25U/L胰腺炎食管破裂增加脂酶淀粉酶腺苷脱氨酶 溶菌酶血管紧张素转换酶