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4 酸碱紊乱酸碱紊乱 第一节第一节 酸碱平衡及调节机制酸碱平衡及调节机制 体液酸碱物质的来源体液酸碱物质的来源退出退出主菜单主菜单碱碱2024/5/24 周五酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节血液的缓冲系统血液的缓冲系统肺肺肾肾组织细胞组织细胞2024/5/24 周五一、血液缓冲作用的调节一、血液缓冲作用的调节缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓 冲酸或碱能力的混合溶液体系。冲酸或碱能力的混合溶液体系。H2CO3HHCO3弱酸弱酸共扼碱共扼碱NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4NaPrHpr细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液KHPO4KH2PO4KHCO3H2CO3Hb(O2)HHb(O2)缓缓冲冲方方式式HClNaHCO3H2CO3NaClH2CO3NaOHNaHCO3H2O特点：特点：2024/5/24 周五2024/5/24 周五二、肺的调节：二、肺的调节：肺通过改变呼吸运动的频率和幅度改变肺通过改变呼吸运动的频率和幅度改变CO2的排出量，调节血浆碳酸浓度，维持血浆的排出量，调节血浆碳酸浓度，维持血浆pH相对恒定相对恒定2024/5/24 周五三、肾脏的调节三、肾脏的调节肾脏通过排酸（肾脏通过排酸（H或固定酸）以及重吸收碱或固定酸）以及重吸收碱 （HCO3）对酸碱平衡进行调节对酸碱平衡进行调节调调节节方方式式肾小管排泌肾小管排泌H重吸收重吸收HCO3磷酸盐酸化磷酸盐酸化（尿液酸化）（尿液酸化）肾小管产肾小管产NH3，排出，排出NH42024/5/24 周五2024/5/24 周五四、组织细胞内外离子交换的调节作用四、组织细胞内外离子交换的调节作用组织细胞组织细胞HK2024/5/24 周五体液缓冲系统：反应迅速；但缓冲作用不持久。体液缓冲系统：反应迅速；但缓冲作用不持久。肺的调节：效能最大，肺的调节：效能最大，3030minmin达高峰；但仅对达高峰；但仅对COCO2 2有作用。有作用。肾的调节：对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（肾的调节：对排固定酸及保碱作用大；但起效慢（3-53-5）。）。细胞的缓冲：作用强，细胞的缓冲：作用强，3 34 4h h起作用；但易造成电解质紊乱起作用；但易造成电解质紊乱2024/5/24 周五第二节 反映体内酸碱平衡变化的指标及意义酸碱度酸碱度（pH）动脉血动脉血CO2分压（分压（PaCO2）标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐缓冲碱缓冲碱碱剩余碱剩余阴离子间隙阴离子间隙血浆血浆CO2结合力（结合力（CO2CP）2024/5/24 周五一、一、酸碱度（酸碱度（pH）：溶液中H浓度的负对数HendersonHasselbalch公式：公式：pH=pKa+lgA-HApH=pKa+lgHCO3-H2CO3 pH HCO3-20 PaCO2 1pHpH、HCOHCO3 3-、PaCOPaCO2 2的关系可简化为：的关系可简化为：=6.1+lg24=7.40(7.357.45)1.22024/5/24 周五 酸中毒 正 常 碱中毒 极限极限6.87.357.457.8极限极限pH主要取决于主要取决于HCO3与与H2CO3比值。但它比值。但它判断酸或判断酸或碱紊乱、不能确定紊乱的碱紊乱、不能确定紊乱的类型（呼吸性酸碱失衡类型（呼吸性酸碱失衡/代代谢性酸碱失衡）。谢性酸碱失衡）。意意义义：2024/5/24 周五二、二、动脉血动脉血CO2分压（分压（PaCO2）定义定义：是血浆中呈物理溶解状态的：是血浆中呈物理溶解状态的CO2 分子产生的张力。分子产生的张力。正常值正常值：3346mmHg(40mmHg)2024/5/24 周五CO2呼出过多呼出过多正常正常CO2潴留潴留呼碱或代偿后的代酸呼碱或代偿后的代酸呼酸或代偿后的代碱呼酸或代偿后的代碱|3346mmHg|(4.396.25kPa)意义：意义：唯一的唯一的呼吸性指标呼吸性指标；PaCO2原发性变化引原发性变化引起的酸碱平衡紊乱称呼吸性酸碱紊乱。起的酸碱平衡紊乱称呼吸性酸碱紊乱。是否为呼吸性酸碱紊乱，是否为呼吸性酸碱紊乱，代偿后的代谢性酸碱紊乱，代偿后的代谢性酸碱紊乱，2024/5/24 周五三、三、血浆血浆CO2结合力（结合力（CO2CP）定义定义：是血浆中呈化学结合状态的是血浆中呈化学结合状态的CO2量，量，可反应血浆中可反应血浆中HCO3含量。含量。正常值正常值：2331mmol/L（27mmol/L）意义意义：反映反映代谢代谢因素的影响。因素的影响。2024/5/24 周五四、四、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐（standard bicarbonate,SB）全血在标准状态下所测得的血浆全血在标准状态下所测得的血浆HCO3含量含量正常值：正常值：2227mmol/L(24mmol/L)实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB)隔绝空气的血标本在实际状态下测得的隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCO3含量含量2024/5/24 周五意义意义：2227mmol/L代酸代酸正正常常代碱代碱SB：受代谢代谢因素的影响因素的影响 AB：受受呼吸和代谢呼吸和代谢两方面的影响两方面的影响当当ABSB24mmol/L时，正常时，正常AB，SB同时升高或降低，反映代谢因素同时升高或降低，反映代谢因素ABSB，表示表示CO2有潴留，合并呼吸因素有潴留，合并呼吸因素ABSB，表示表示CO2排出过多，合并呼吸因素排出过多，合并呼吸因素2024/5/24 周五2024/5/24 周五五、五、缓冲碱缓冲碱（buffer base,BB）定义定义：包括血液中一切具有缓冲作用的负离子总和。：包括血液中一切具有缓冲作用的负离子总和。正常值正常值：4552mmol/L（48mmol/L）意义意义：反映：反映代谢性代谢性因素的指标。因素的指标。|4552mmol/L|代酸代酸正正常常代碱代碱2024/5/24 周五正常值正常值：3.0+3.0mmol/L代酸代酸正正常常代碱代碱意义意义：反映代谢性因素的变化反映代谢性因素的变化|3.0+3.0mmol/L|六、六、碱剩余碱剩余（base excess，BE）定义定义：在标准条件下，用酸或碱滴定：在标准条件下，用酸或碱滴定1升全血标本升全血标本 至至pH7.40时所需的酸或碱的量时所需的酸或碱的量用酸滴定，碱过多，得正值用酸滴定，碱过多，得正值用碱滴定，酸过多，得负值用碱滴定，酸过多，得负值2024/5/24 周五七、七、阴离子间隙阴离子间隙（anion gap,AG）定义定义：血浆中未测定的阴离子（：血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定与未测定 的阳离子（的阳离子（UC）的差值的差值NaUCClHCO3UAAGAGUAUCNa(ClHCO3)140（10424）12mmol/L（1014）意义：意义：反映代谢性酸中毒的反映代谢性酸中毒的指标（指标（AG增高型）增高型）2024/5/24 周五酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型pHHCO3H2CO3酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒代谢性代谢性酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒2024/5/24 周五2、原因原因：（固定）：（固定）酸多碱少酸多碱少 1、概念概念：血浆血浆HCO3-原发性原发性，pH 一、一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolic acidosis）2024/5/24 周五固定酸产生固定酸产生：乳酸酸中毒、酮症酸中毒：乳酸酸中毒、酮症酸中毒固定酸排出固定酸排出：严重肾衰：严重肾衰体内固定酸排出体内固定酸排出RIAI型型集合管泌氢减少集合管泌氢减少外源性固定酸摄入外源性固定酸摄入：水杨酸中毒：水杨酸中毒含氯的成酸性药物含氯的成酸性药物固定固定酸多酸多2024/5/24 周五HCO3丢失丢失：腹泻、肠瘘、肠道引流等含：腹泻、肠瘘、肠道引流等含HCO3的碱性肠液大量丢失。的碱性肠液大量丢失。使用碳酸酐酶抑制剂使用碳酸酐酶抑制剂肾重吸收肾重吸收HCO3RIA型型近端肾单位对近端肾单位对HCO3重吸收。重吸收。血液血液稀释性稀释性HCO3：大量输入大量输入G.S或或N.S。HCO3回收回收：碱少碱少2024/5/24 周五3、代酸的、代酸的分类分类AG增高型代酸（血氯正常）增高型代酸（血氯正常）含氯以外的任何固定酸的含氯以外的任何固定酸的血浆浓度血浆浓度所致的代酸；所致的代酸；NaAGHCO3ClAG AG正常型代酸（高血氯）正常型代酸（高血氯）HCO3浓度浓度，同时伴，同时伴Cl代偿性升高所致的代酸代偿性升高所致的代酸NaAGHCO3ClClHCO3HCO32024/5/24 周五4、代酸时机体的、代酸时机体的代偿调节代偿调节（）血液的缓冲代偿调节作用：（）血液的缓冲代偿调节作用：（）肺的代偿调节作用（主要的代偿调节方式）：（）肺的代偿调节作用（主要的代偿调节方式）：呼吸加深加快呼吸加深加快CO2呼出呼出代偿代偿性性H2CO3维持维持pH相对恒定相对恒定2024/5/24 周五（）肾的代偿调节作用：（）肾的代偿调节作用：泌泌H+，泌泌NH4+，重吸收重吸收HCO3。（4）细胞内缓冲代偿调节作用：）细胞内缓冲代偿调节作用：H+K+交换交换高血钾。高血钾。2024/5/24 周五2024/5/24 周五5、特点特点：HCO3、AB、SB、ABSB、BB、BE正值加大、正值加大、pH。2024/5/24 周五6、呼酸对机体的、呼酸对机体的影响影响 呼酸比代酸对机体的影响更大，除了呼酸比代酸对机体的影响更大，除了H 作用，还有作用，还有PaCO2升高引起的障碍。升高引起的障碍。1.心血管系统：同代酸（心律不齐、心肌收缩心血管系统：同代酸（心律不齐、心肌收缩力力、血管扩张）、血管扩张）2.中枢神经系统：中枢神经系统：“CO2麻醉麻醉”、肺性脑病、肺性脑病2024/5/24 周五（七）（七）7、防治原则防治原则：（1）去除病因：改善通气去除病因：改善通气（2）补碱：补碱：一般不补碱，以免加重病一般不补碱，以免加重病情。情。通气功能改善后也可慎用通气功能改善后也可慎用NaHCO3。2024/5/24 周五三、三、代谢性碱中毒代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）1、概念概念：血浆中：血浆中HCO3-原发性原发性，导致，导致pH 2、原因原因：酸少碱多酸少碱多2024/5/24 周五经胃丢失经胃丢失H+：剧烈呕吐，胃液抽吸剧烈呕吐，胃液抽吸经肾丢失经肾丢失H+长期大量使用利尿剂长期大量使用利尿剂:速尿、噻嗪等速尿、噻嗪等原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症Cushing综合征综合征H+向细胞内转移向细胞内转移：低钾血症：低钾血症ADS酸少酸少2024/5/24 周五碱多碱多碱性药物摄入碱性药物摄入大量输入含柠檬酸的库存血大量输入含柠檬酸的库存血大量体液丢失大量体液丢失ADS：保保Na+同时保同时保HCO3肝衰时氨中毒肝衰时氨中毒2024/5/24 周五3、代碱的、代碱的类型类型盐水反应性碱中毒：盐水反应性碱中毒：盐水治疗有效盐水治疗有效盐水抵抗性碱中毒：盐水抵抗性碱中毒：盐水治疗无效盐水治疗无效2024/5/24 周五4、代碱时机体的、代碱时机体的代偿调节代偿调节 体液的缓冲和细胞内外离子交换体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节肺的代偿调节OHH2CO3/H2PO4HCO3pHHK交换交换低钾血症低钾血症呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO255mmHg）肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H泌泌NH4减少，减少，HCO3重吸收减少重吸收减少作用不大作用不大2024/5/24 周五5、特点特点：HCO3、PaCO2、AB、SB、ABSB、BB、BE正值加大、正值加大、pH。2024/5/24 周五 6、代碱对机体的、代碱对机体的影响影响（1）中枢神经系统：兴奋、烦躁不安、精神错乱）中枢神经系统：兴奋、烦躁不安、精神错乱机制：机制：氨基丁酸生成氨基丁酸生成（2）神经）神经肌肉：手足抽搐肌肉：手足抽搐机制：碱中毒时游离机制：碱中毒时游离Ca2+2024/5/24 周五3.ODC(氧离曲线氧离曲线)左移：左移：pHHb与与O2亲和力亲和力4.低钾血症低钾血症2024/5/24 周五7、防治原则防治原则：（1）盐水反盐性碱中毒：）盐水反盐性碱中毒：补补NaCl，即可促即可促HCO3排出；排出；机制机制扩充细胞外液，消除浓缩性碱中毒扩充细胞外液，消除浓缩性碱中毒循环血量循环血量HCO3从尿中排出从尿中排出远端肾单位小管液中远端肾单位小管液中Cl含量含量集合管泌集合管泌HCO32024/5/24 周五2.盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒:碳酸酐酶抑制剂：乙碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺酰唑胺肾泌肾泌H+、重吸收重吸收HCO32024/5/24 周五四、四、呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosisrespiratoryalkalosis）1、概念概念：血浆中：血浆中HCO3-浓度或浓度或PaCO2原发性原发性 2、原因原因：通气过度通气过度3、分类分类：急性呼碱急性呼碱慢性呼碱慢性呼碱4、代偿调节代偿调节：急性呼碱急性呼碱细胞内外离子交换细胞内外离子交换乳酸缓冲乳酸缓冲红细胞氯红细胞氯碳酸氢盐交换碳酸氢盐交换慢性呼碱慢性呼碱肾脏代偿和细胞内缓冲肾脏代偿和细胞内缓冲5、影响影响：眩晕，感觉异常，意识障碍，抽搐，眩晕，感觉异常，意识障碍，抽搐，2024/5/24 周五6、特点特点：PaCO2、pH。HCO3、AB、SB、BB、ABSB、BE负值加大、负值加大、2024/5/24 周五7、防治原则防治原则：（）去除病因（）去除病因（2）吸入吸入5%CO2混合气体或用纸袋罩于口鼻混合气体或用纸袋罩于口鼻镇静剂镇静剂2024/5/24 周五pH HCO3-20 代谢性因素PaCO2 1 呼吸性因素2024/5/24 周五 第四节混合性酸碱失衡紊乱 (Mixed acid-base disorders)定义：混合性酸碱失衡是指病人同时 有两种或两种以上的酸碱失衡2024/5/24 周五（一）呼吸性酸中毒代谢性酸中毒(respiratoryacidosis+metabolicacidosis).常见原因心跳、呼吸骤停急性肺水肿（右心衰）COPD严重缺氧低钾血症累及心肌、呼吸肌药物及CO中毒2024/5/24 周五.血气特点：血气特点：HCO3pHPaCO2SB 、AB、BB 、AB SB、K+、AG 2024/5/24 周五（二）呼吸性碱中毒代谢性碱中毒（二）呼吸性碱中毒代谢性碱中毒(respiratoryalkalosis+metabolicalkalosis).常见病因：各种危重病人常见病因：各种危重病人（）呼碱：通气过度（）呼碱：通气过度PaCO2、败血症、败血症、肝衰肝衰NH3（）代碱：肝衰、呕吐、胃肠引流、输入（）代碱：肝衰、呕吐、胃肠引流、输入大量库存血、利尿、使用过量大量库存血、利尿、使用过量碱性药物碱性药物2024/5/24 周五.血气特点：血气特点：pH（）PaCO2HCO3pH过高，远离正常值；过高，远离正常值；HCO3与与PaCO2呈反向偏移，严重失代偿，预后差；呈反向偏移，严重失代偿，预后差；SBSB、ABAB、BB BB 、ABAB SBSB。2024/5/24 周五（三）呼吸性酸中毒代谢性碱中毒（三）呼吸性酸中毒代谢性碱中毒(respiratoryacidosis+metabolicalkalosis).常见原因常见原因COPDCOPD在通气未改善前滥用在通气未改善前滥用NaHCONaHCO3 3治疗治疗COPDCOPD大量利尿大量利尿COPDCOPD过快人工通气过快人工通气2024/5/24 周五.血气特点：血气特点：pH（）HCO3PaCO2SB 、AB、BB 、BE正值增大正值增大2024/5/24 周五（四）呼吸性碱中毒代谢性酸中毒（四）呼吸性碱中毒代谢性酸中毒(respiratoryalkalosis+metabolicacidosis).常见原因：常见原因：.糖尿病、肾衰、休克等合糖尿病、肾衰、休克等合并发热或人工通气过度并发热或人工通气过度(ARDS).肝衰时血氨增高并发肾衰、肝衰时血氨增高并发肾衰、肝衰综合征肝衰综合征.水杨酸中毒刺激呼吸中枢、水杨酸中毒刺激呼吸中枢、乳酸中毒乳酸中毒2024/5/24 周五pH（）HCO3PaCO2HCO3及及PaCO2均降低，均低于代偿最小值，均降低，均低于代偿最小值，.血气特点：血气特点：pH变化不大。2024/5/24 周五呼吸代谢混合型酸碱失衡中：呼吸代谢混合型酸碱失衡中：呼酸代酸呼酸代酸呼碱代碱呼碱代碱呼酸代碱呼酸代碱呼碱代酸呼碱代酸酸碱相加型酸碱相加型酸碱相消型酸碱相消型2024/5/24 周五.主要病因：主要病因：尿毒症呕吐尿毒症呕吐心衰利尿心衰利尿休克肝衰休克肝衰糖尿病碱性药物应用糖尿病碱性药物应用.血气特点：血气特点：血气值可表现为正常、增高或减少血气值可表现为正常、增高或减少-（五）代酸代碱：（五）代酸代碱：不存在呼酸不存在呼酸+呼碱呼碱2024/5/24 周五2024/5/24 周五三三 重重 混混 合合 型型 酸酸 碱碱 失失 衡衡呼酸代酸代碱呼酸代酸代碱呼碱代酸代碱呼碱代酸代碱分类分类2024/5/24 周五2024/5/24 周五第五节第五节判断酸碱平衡紊乱的方法及病理生理基础判断酸碱平衡紊乱的方法及病理生理基础2024/5/24 周五一、以一、以PH值值判断酸中毒或碱中毒判断酸中毒或碱中毒PH碱中毒碱中毒PH 酸中毒 PH正常正常或代偿性酸碱中毒或混合性酸碱中毒二、以原发因素判别是代谢性或呼吸性酸碱平衡紊乱 HCO3-代碱代碱 HCO3-代酸代酸H2CO3呼酸呼酸H2CO3呼碱呼碱 2024/5/24 周五三、以代偿调节三、以代偿调节是否合乎规律是否合乎规律判别单纯性或判别单纯性或混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱（一）（一）代偿调节方向代偿调节方向1、代偿调节的方向与原发变化、代偿调节的方向与原发变化方向一致方向一致 HCO3-/H2CO3单纯性单纯性酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱（代酸）（代酸）2、代偿调节的方向与原发变化方向呈、代偿调节的方向与原发变化方向呈反方向反方向 HCO3-/H2CO3混合性混合性酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱（代酸（代酸+呼酸）呼酸）（二）代偿的预算植和代偿限值（二）代偿的预算植和代偿限值2024/5/24 周五四、以四、以AG值值判别混合性酸碱平衡紊乱判别混合性酸碱平衡紊乱中潜在的中潜在的代代谢性谢性酸酸中毒发现中毒发现2024/5/24 周五本章小结本章小结掌握掌握：四种酸碱紊乱的名词解释：四种酸碱紊乱的名词解释 反常性酸性尿，反常性碱性尿反常性酸性尿，反常性碱性尿 各种酸碱紊乱的机体代偿方式是什各种酸碱紊乱的机体代偿方式是什 么？有什么特点？（注意比较）么？有什么特点？（注意比较）熟悉熟悉：四种酸碱紊乱的主要病因，以及对机体：四种酸碱紊乱的主要病因，以及对机体 的主要影响是什么？的主要影响是什么？了解了解：各种酸碱紊乱发病原因的致病机理是什：各种酸碱紊乱发病原因的致病机理是什 么？么？2024/5/24 周五