艾滋病抗病毒早治疗.ppt

HAART治疗新观点 -早治疗HIV感染的自然史(1993)Pantaleo,19938791 9294 95 96 97 98 99 0088 89 9001 02 0393050406ddC3TCNNRTINRTIPI进入抑制剂ddIIDVSQRLPV/rTDFNVPDRVTPVT-20ZDVd4TABCDLVEFVFTCRTVNFVATVFPVFDA批准23种不同ARV药物的第一年07MVCARVARV发展的时间轴发展的时间轴APV HAART HAART的的发展展历程程19871987年：年：单一一NRTINRTI90年代中期：两年代中期：两NRTINRTI90年代后期：年代后期：HAART High Active Anti-Retroviral TherapyCONFIDENTIAL何时开始ART？当CD4细胞计数低于何值时，开始ART,患者的潜在获益大于潜在风险？200 500 200350CD4临床晚期临床晚期临床早期临床早期Schechter,2004(JID2004;190:1043-1045)高病毒载量高病毒载量病毒载量（任何数值）病毒载量（任何数值）什么时候开始ART？赞成延迟治疗的权衡毒副反应依从性病毒学失败没有合适的药物进行选择成本StartEarlyDeferAIDS风险降低非AIDS相关疾病风险降低传播的风险降低赞成早治疗的权衡StartEarlyDeferAIDS风险降低非AIDS相关疾病的风险降低传播的风险降低毒副反应依从性病毒学失败没有合适的药物进行选择成本何时开始ARV治疗一直是个争议的话题越来越多的证据表明,HIV感染可以在病人的CD4下降到危险水平并导致机会性感染发生很长时间以前就会引起炎症和免疫系统的损坏。最新的美国治疗指南建议对每个诊断为最新的美国治疗指南建议对每个诊断为HIV感染的人提供感染的人提供ART.但是这样早期的治疗也和一些弊端相关,包括尚未认识清楚的长期治疗的副作用.研究人员对感染后尽早开始治疗可以保护免疫系统和可能清除病毒抱有希望不同器官随时间进展出现的不同器官随时间进展出现的HIV并发症并发症免疫系统循环免疫缺陷心血管事件骨量减少神经功能紊乱肾功能不全营养吸收障碍,消瘦消化肾脏CNS骨years1020肝脏硬化CONFIDENTIALHOPS队列研究:HIV阳性患者与普通人群的骨折发生率对照Dao C,et al.CROI 2010.Abstract 128.在HOPS研究观察人群与年龄在25-54岁的成人住和门诊患者之间对照其骨折发生率在骨折易发生的部位，HOPS研究的观察人群与对照组相比，更容易发生骨折(P .05)但在不易发生骨折的部位，对照组发生骨折的情况更普遍没有骨密度和维生素D的数据风险因素调整后风险因素(95%CI)丙肝合并感染1.61.03.00.1年龄47vs35yrsCD4最低点5001.010HIV/AIDS癌症心脏疾病肝脏疾病505099 100199 200349 350499100CD4+细胞/mm3WeberR,etal.CROI2005.Abstract595.CONFIDENTIALDADstudy:肝脏疾病的死亡趋势前瞻性队列研究，共23441例HIV阳性患者76,893人-年的随访最近一次最近一次CD4计数计数(cells/mm3)肝脏疾病死亡趋势肝脏疾病死亡趋势每百人年每百人年 较高的较高的CD4计数与较计数与较低的肝脏疾病死亡率低的肝脏疾病死亡率相关相关CD4计数的基线水平及开始抗病毒治疗后CD4计数的变化趋势Nash,2008101-200cells/mm3201-350cells/mm3351-500cells/mm3基于初始基于初始CD4+CD4+细胞计数的细胞计数的HAARTHAART及生存及生存模型数据来自模型数据来自ART Cohort ART Cohort CollaborativeCollaborative10,85510,855名患者名患者934934人进展为人进展为AIDSAIDS或死亡或死亡IDUs censored from modelIDUs censored from modelDArminioMonforteA,etal.CROI2006.Abstract525.基于开始HAART时CD4+细胞计数的累计AIDS/死亡率开始HAART后年数0123450.000.020.040.060.080.100.12AIDS或死亡的概率0.14根据CD4+细胞计数的进展和死亡(/mm3)200 vs 201-350 350 vs 351-500AIDS的风险比(95%CI)3.68(3.01-4.51)1.52(1.10-2.10)AIDS或死亡的风险比(95%CI)2.93(2.41-3.57)1.26(0.94-1.68)CNICS:即使病毒抑制长达10年，40%CD4数量200的患者仍无法恢复正常CD4+细胞计数(n=300)KelleyCF,etal.ClinInfectDis2009;48:787-794.正常的免疫学应答正常的免疫学应答 免疫学无应答免疫学无应答 长期HAART治疗后免疫学无应答19Month早期抗病毒治疗预防HIV传播 成人青少年抗病毒治疗总体标准 （2008年）临床标准临床标准实验室标准实验室标准处理意见处理意见急性感染期急性感染期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗WHO临床分期临床分期期期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平治疗治疗*WHO临床分期临床分期期期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗*任何分期任何分期CD4+T淋巴细胞淋巴细胞200/mm3治疗治疗WHO临床分期临床分期,期期 CD4+T淋巴细胞计数在淋巴细胞计数在200 350/mm3之间，而之间，而且符合以下任何一条标准，且符合以下任何一条标准，a)1年内年内CD4+T淋巴细胞计数下降超过淋巴细胞计数下降超过30%，或者，或者CD4+T淋巴细胞计数绝对数下降超过淋巴细胞计数绝对数下降超过100/mm3；b)病毒载量在病毒载量在100 000拷贝拷贝/ml以上以上*；c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。建议治疗建议治疗如果患者为女性，当使如果患者为女性，当使用含有用含有NVP治疗方案治疗方案时，建议推迟到时，建议推迟到CD4+T淋巴细胞淋巴细胞250/mm3以以后再开始治疗后再开始治疗*成人青少年抗病毒治疗时机 （2011版艾滋病诊疗指南）临床标准临床标准实验室标准实验室标准处理意见处理意见急性感染期急性感染期任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平建议治疗建议治疗无症状期无症状期艾滋病期艾滋病期CD4+T淋巴细胞淋巴细胞350/ul建议治疗建议治疗350CD4+T淋巴细胞淋巴细胞100/mm3；3)年龄年龄65岁岁。建议治疗，但必须有治疗意愿，。建议治疗，但必须有治疗意愿，保证良好的依从性。保证良好的依从性。WHO任何分期任何分期 任何任何CD4+T淋巴细胞水平淋巴细胞水平当符合以下任何一种情况时治疗；当符合以下任何一种情况时治疗；1）合并活动）合并活动性结核；性结核；2）合并活动性）合并活动性HBV，需要抗，需要抗HBV治疗时；治疗时；3）HIV相关肾脏疾病；相关肾脏疾病；4）妊娠）妊娠5）配偶及固定性伴侣中配偶及固定性伴侣中HIV阳性的一方阳性的一方，建议，建议治疗，但必须有治疗意愿，保证良好的依从性治疗，但必须有治疗意愿，保证良好的依从性。小结1、HIV/AIDS患者CD4+T细胞越低，相关疾病风险越大。早期开始HAART治疗可以减低死亡率，有利免疫重建，减少毒副反应。2、治疗是预防HIV传播的一种积极的策略。