耳鼻喉头颈外科学笔记.doc

1鼻部解剖
思考题
1、简述外鼻静脉的特点？
1.　外鼻的静脉经内眦静脉及面静脉汇入颈外、颈内静脉，内眦静脉与眼上静脉、眼下静脉相通，最后汇入颅内海绵窦。
2. 面部静脉无瓣膜
危险三角区

2、窦口鼻道复合体的概念及其临床意义？
以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，筛漏斗，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口。该复合体是鼻窦炎发病和转归的重要部位，也是功能性鼻窦内窥镜鼻窦手术(FESS)的重要部位。

3、各鼻窦的重要毗邻关系？

鼻窦（nasal sinuses）为鼻腔周围颅骨含气空腔，按其所在颅骨命名为额窦、筛窦、上颌窦及蝶窦，共四对。各鼻窦的发育进度不一致，初生儿只有上颌窦和筛窦，到三岁时额窦和蝶窦才开始出现。
根据窦口引流的位置和方向、各鼻窦的位置，将鼻窦分为前后两组：
前组：上颌窦、前组筛窦、额窦
后组：后组筛窦、蝶窦
（一）上颌窦（maxillary sinus）

　　在上颌骨体内，为鼻窦中最大者。
　　顶壁：即眼眶的底壁。
　　前壁：尖牙窝，行Caldwell-Luc手术时从此处进入窦腔。
　　后壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻。
　 内壁：即鼻腔外侧壁下部。
　　底壁：与第二双尖牙和第一，二磨牙关系密切。
左上颌窦口
（二）筛窦（ethmoid sinus）
　 位于鼻腔外上方和眼眶内壁之间的筛骨内，呈蜂房状小气房，有筛迷路（ethmoid labyrinth）之称。筛窦以中鼻甲基板为界，分为前后组筛窦，前组筛窦（anterior ethmoid sinus）开口于中鼻道。后组筛窦（posterior ethmoid sinus）开口于上鼻道。

筛窦各壁

1 ．外侧壁：即眼眶内侧壁
2 ．内侧壁即：鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。
3 ．顶壁：筛顶
4 ．下壁：即中鼻甲外侧壁结构，筛泡，钩突，筛漏斗
5 ．前壁：有额骨筛切迹，鼻骨嵴和上颌骨额突构成。额隐窝
6 ．后壁：蝶筛板
（三）额窦（frontal sinus）
　　位于额骨内，出生时尚未形成，一般至三岁开始出现，成年后才告完成，但其大小、形状极不一致，有时可一侧或两侧未发育。
额窦的前壁：含有骨髓，细菌感染时可致额骨骨髓炎。
后壁：由导静脉通硬脑膜下腔，是鼻源性颅内并发症的原因之一。
额窦开口于窦底内侧，经鼻额管（nasofrontal duct）通入中鼻道前端。
内壁:两侧额窦之中隔。
（四）蝶窦(sphenoid sinus)

　　位于蝶骨体内，一般三岁才出现，成年发育完成，形状大小不一。由蝶窦中隔分为左右两侧，两侧常不对称。顶壁与颅前窝及颅中窝相隔，顶壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通过蝶窦行垂体肿瘤摘除术。外侧壁有视神经压迹和颈内动脉及三叉神经上颌支压迹；与颅中窝、海绵窦、颈内动脉、视神经管毗邻。后壁为蝶骨体。前壁与筛骨垂直板及犁骨后缘相接。下壁即后鼻孔与鼻咽顶。蝶窦开口位于前壁的上方，位于蝶筛隐窝。

4、鼻腔有哪些生理功能？
鼻腔主要有呼吸、保护 、嗅觉、共鸣及反射机能。
慢性鼻炎v
思考题
1、慢性鼻炎的分型？
® 慢性单纯性鼻炎（chronic simple rhinitis）：可逆性；急性鼻炎发展而来
® 慢性肥厚性鼻炎（chroniC hypertroph rhinitis）：不可逆性；多由前者发展而来
® 组织学上两者间常有过渡型。

2、两型慢性鼻炎病理表现的特点？
1、慢性单纯性鼻炎： 鼻粘膜深层血管慢性扩张，通透性增加，以下鼻甲的海绵状血窦最为明显，鼻甲肿大；血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润，粘液腺功能活跃，分泌增加。
® 2、慢性肥厚性鼻炎 ：以鼻粘膜、粘膜下层、甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性增生肥厚为特点。
3、两型慢性鼻炎临床表现的特点及诊断要点?
主要表现为鼻塞、鼻腔分泌物增多

慢性单纯性鼻炎

® 间歇性交替性鼻塞
® 粘液性鼻涕、多
® 伴发症状少
® 鼻粘膜肿胀光滑暗红
® 柔软有弹性
® 粘膜收缩明显
® 非手术治疗
慢性肥厚性鼻炎
® 持续性鼻塞
® 粘液性粘脓性鼻涕、不多
® 伴发症状多
® 鼻粘膜肥厚结节状桑椹状
® 硬实无弹性
® 粘膜收缩不明显
® 手术治疗
变应性鼻炎
思考题
1、变应性鼻炎分为哪两种类型？
季节性变应性鼻炎常由植物花粉作为季节性变应原引起，如树木、野草、农作物，在花粉播散季节，花粉随风飘游，吸入呼吸道导致本病，故又称花粉症
常年性变应性鼻炎，即过敏性鼻炎则因与人起居密切相关的常年性变应原引起，如居室内尘土、螨虫、真菌、动物皮屑、羽毛、棉絮

2、简述变应性鼻炎的发病机制？
本病发病机理属Ⅰ型变态反应。机体吸入变应原后产生的特异性IgE结合在鼻粘膜浅层和表面的肥大细胞、嗜碱细胞的细胞膜上，此时鼻粘膜便处于致敏状态，当变应原再次吸入鼻腔时，变应原即与肥大细胞、嗜碱细胞表面的lgE发生桥连，继而激发细胞膜一系列生化反应，导致以组织胺为主的多种介质释放、这些介质通过其在鼻粘膜血管、腺体、神经末梢上的受体，引起鼻粘膜明显的组织反应。
3、变应性鼻炎的典型症状有哪些？
本病以鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为主要特征。

• 1、喷嚏 每天常有阵发性喷嚏发作，每次多为连续性，少则3～5个，多则十几个或数十个。
• 2、鼻涕 大量清水样鼻涕，又称鼻漏。患者每天擤鼻十余次或更多。
• 3、鼻塞 程度轻重不一，季节性鼻炎由于鼻粘膜水肿明显，鼻塞常很重。
• 4、鼻痒 多数患者有鼻痒，季节性鼻炎尚有眼痒和结膜充血。
• 5、嗅觉减退 由于鼻粘膜水肿明显，部分患者尚有嗅觉减退。
4、变应性鼻炎与上呼吸道感染怎样鉴别？

5、变应性鼻炎可以使用哪些药物治疗？
1）类固醇激素：全身长期应用易产生副作用，故现多主张局部应用以治疗本病，对肥大细胞，嗜碱细胞和粘膜炎症反应均有显著抑制作用，常用制剂有丙酸倍氯米松鼻喷雾剂（伯克纳），丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（辅舒良）。内舒拿
副作用：鼻出血，鼻粘膜萎缩
2）抗组胺药

• 多用HI受体诘抗剂因其应用方便，奏效迅速，为治疗本病一线药物。传统将抗组胺药分为五组：乙二胺类，代表药物有扑敏宁、安替根和新安替根等；乙醇胺类， 代表药物有苯海拉明等；烷基胺类，代表药物有扑尔敏等；哌啶类，代表药物有氮他定、赛庚啶等；哌嗪类，代表药物有羟嗪、克敏嗪等。扑尔敏、赛庚啶由于其不同程度的中枢抑制作用，从事精密机械操作和司乘人员应慎用，息斯敏、特非那丁等新型长效抗组胺药则无上述副作用。
3）肥大细胞膜稳定剂
• 色甘酸钠：肥大细胞稳定剂，有阻止该细胞脱颗粒释放介质的作用。为鼻内应用。以其极细粉末喷入鼻腔，每日每次5～10ms．或2％溶液喷雾。
• 曲尼司特：肥大细胞膜稳定剂，非抗组胺药。每次100 ~ 200mg，每天3次，作为预防用药，发作前1个月开始使用。
• 酮替芬：既可稳定肥大细胞膜，又有抗组胺作用，1mg/片，每次1~2片，每日1～2次、司乘人员宜慎用。

4）减 充 血 药

• 减充血药大多数为血管收缩剂，可鼻腔局部应用，也可全身应用。最常用的是麻黄素，可局部应用，也有口服剂型。减充血药局部使用生效快，可以很快地消除鼻堵塞的症状，但其药效持续时间不长，如麻黄素仅持续1--2小时，因此需每日用药4次；羟甲唑啉持续时间较长．可达6--8小时，可每日用药两次。

5）大佛水鼻喷雾剂
• 含有多种综合性变应原及麻黄素，属局部脱敏药，经鼻粘膜吸收后，能激发机体产生封闭性抗体，可解除鼻粘膜过敏状态。晨起后用大佛水喷雾剂两侧鼻腔各喷l次，治疗初期可每天用药1次，症状改善后改为4一5天用药1次。 鼻出血.ppt
鼻出血
1、鼻出血的病因？病 因
l （一）局部原因
l 1．外伤：鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折；气压性损伤：鼻腔和鼻窦内气压突然变化，可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血。
l 2．鼻中隔疾病：偏曲 、糜烂、溃疡、穿孔
l 3．炎症：①非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等 ②特异性感染：鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。

4．肿瘤：鼻咽纤维血管瘤、鼻腔、鼻窦
血管瘤、恶性肿瘤等，可致长期间断
性鼻出血。
6．其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起
反复大量出血。在高原地区，因相对
湿度过低、而多患干燥性鼻炎，为地
区性鼻出血的重要原因。

l （二）全身原因：凡是能引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍、血管张力改变的全身疾病都可引起鼻出血。
l 1．血液疾病：①血小板量或质的异常： 白血病、再障、血小板减少性紫癜
l ②凝血机制的异常：血友病、多发性骨髓瘤
l 2．急性传染病：如流感、鼻白喉、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒及传染性肝炎等 ，因发热而引起血管扩张破裂出血。
l 3．心血管疾病：①动脉压过高 ：高血压、动脉硬化
l ②静脉压增高： 慢性气管炎、肺气肿、肺心病

l 4．维生素缺乏：维生素C、K、P及微量元素钙等缺乏时，均易发生鼻出血。
l 5．化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统的功能引起鼻衄。长期服用水杨酸类药物，可致凝血酶原减少而易出血，抗凝药物的使用。
l 6．内分泌失调：代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，多因血中雌激素含量减少，鼻粘膜血管扩张、毛细血管脆性增加所致。
l 7．遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，也可伴发鼻出血
。
2、鼻出血的好发部位？
好发部位（1）90%中隔易出血区
（2）鼻咽静脉丛
（3）中隔偏曲凸面

3、鼻出血的治疗原则及止血的方法？

）原则：镇静、止血、预防并发症、病因治疗
l 2、止血：
l 按病因和病情不同区别对待。
l （1）止血药：仅有辅助作用。
l 安络血—毛细血管出血；EACA—凝血功能障碍；维生素K—凝血酶原减少
l （2）指压法：此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧和鼻翼10～15分钟。
l （3）收敛法：用浸以1～2%麻黄素液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。
l

（4 ）烧灼法：适用于反复少量出血并有明确出血点者。在出血处进行表面麻醉后，用30～ 50%硝酸银或三氯醋酸烧灼或电灼、电火花法或YAG激光凝固法 ，微波，射频等。
（5）冷冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。
l （6 ）翼腭管注射法（腭大孔注射法）：
l 可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。

l （7）填塞法：
l 鼻腔填塞法（nasal packing）：
① 常用凡士林纱条或纱球行前鼻孔或后鼻孔填塞。
l ② 用明胶海绵、止血纱布等可吸收性填塞物填塞或医用生物胶粘合。
l ③ 膨胀海绵
l ④ 还可用乳胶或硅橡胶气囊或水囊填入鼻腔，注入空气或水使气囊膨胀，进行压迫止血。
慢性鼻窦炎
思考题
1、慢性鼻窦炎的临床表现？
全身症状：（不如急性鼻窦炎）轻重不等，可有精神萎靡，疲倦，头晕，记忆力减退，纳差，失眠等。

局部症状：
⑴ 脓涕或多脓痰：牙源性者有腐臭味， 炎症轻者或窦口阻塞者，脓涕极少或者没有，称为干性鼻窦炎。
⑵鼻塞、头痛：
不一定有，如有，则具鼻源性头痛的特点：
①有鼻病症状
②有”三定”特点:定性，定时，定位。
③休息或治疗后头痛减轻，头部V压上升时头痛加重，烟、酒和情绪激动时头痛加重。
⑶嗅觉障碍

2、慢性鼻窦炎的分型分期？
I型：单纯型慢性鼻窦炎（保守治疗无效）
1期：单发鼻窦炎
2期：多发鼻窦炎
3期：全组鼻窦炎
II型：慢性鼻窦炎伴息肉。
1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；
2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；
3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。
III形：多发性鼻窦炎或全组性鼻窦炎伴多 发性，复发性鼻息肉或/和筛窦骨质增生。

3、慢性鼻窦炎的治疗原则？
去除病因，改善鼻窦通气引流、控制感染、防治并发症。（同急性）

4、功能性鼻内窥镜手术的原则？
1. 在彻底清除不可逆病变的基础上，尽可能保存窦内黏膜，尤其是保留中鼻甲；
2. 建立良好的以筛窦为中心的各窦通畅引流，其中最重要的是开放和扩大上颌窦和额窦的自然开口；
3. 建立良好的鼻腔通气。

鼻窦恶性肿瘤思考题
1、鼻窦恶性肿瘤的常见症状？
鼻部
⑴鼻塞：初为单侧间歇性、进行性鼻塞
后为持续性鼻塞，可出现双侧鼻塞
鼻腔底部：早期出现
鼻腔上部、鼻窦：晚期出现
⑵鼻出血或流血性分泌物
成人一侧鼻腔分泌物带血、有特殊臭味
⑶嗅觉减退或丧失

2、口腔颌面：常就诊于口腔科
⑴上唇上列牙麻木： 眶下神经受累
⑵牙痛 ： 上齿槽神经或牙槽
⑶张口困难
侵犯翼腭窝、颞下窝、颞窝—翼内外肌、咬肌、颞肌—下颌关节运动受限
⑷面颊膨隆、腭部肿块

3、眼：
⑴流泪—鼻泪管阻塞
⑵复视、突眼—眼球受压、眼肌瘫痪
⑶视力下降—眶尖受侵犯

4、神经、颅脑：头痛
5、耳：耳鸣、耳聋
6、颈部、全身症状：颈淋巴结肿大、
7、恶病质

2、鼻窦恶性肿瘤的临床特点？
3、上颌窦癌的早期症状和向邻近器官（如牙、眼等）发展的相应症状？n
（一）早期症状
n 1．面颊部疼痛与麻木：顶部肿瘤侵犯眶下神经引起神经痛或麻木感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。
n 2、磨牙疼痛和松动：底部肿瘤，侵及牙槽骨引起，常误诊为牙病，治疗无效。
n 3、鼻衄或脓血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血，晚期可出现大出血。
n 4、鼻塞：一侧进行性加重，内壁肿瘤使鼻腔外侧壁内移。

n （二）晚期症状
n 1．癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状 .

n （1）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓血 涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃疡及坏死。
n （2）向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形，皮下可触及境界不清之肿块。
n （3）向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。
n （4）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位，突出，运动受限，复视等。
n （5）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。

n 2．头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。
3．恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。

4、上颌窦癌的处理原则？
根据肿瘤性质、部位、大小及患者全身情况采用综合疗法：
放疗敏感: 单独放疗 / 手术+放疗
放疗不敏感: 广泛手术切除+放疗
肿瘤小: 手术切除 + 一期整形修复
肿瘤大: 手术一年后整形

咽 思考题
1、咽的分部？各部的重要结构？
n 咽分为鼻咽、口咽和喉咽三部。

咽的分部
（一）鼻咽部（上咽部）
n 在鼻腔的后方
n 　 1、前壁：中隔后缘、鼻后孔、软腭游离缘后面、悬雍垂后面。
n 2、顶后壁：顶：蝶骨体、枕骨底
后：1、2颈椎
交界：腺样体（pharyngeal tonsil ,adenoid）
（增殖体或咽扁桃体）

n 3、侧壁：咽鼓管咽口（pharyngeal orifices of tympanopharyngeal tube）：
咽鼓管圆枕（torus tubalis）
　 咽隐窝（pharyngeal recess）
咽鼓管扁桃体（tubal tonsil)
鼻咽侧壁
鼻咽侧壁
（二）口咽部（中咽部）
n 第二、三颈椎的前面。
n 口咽部有：
n 咽峡
n 腭扁桃体（palatine tonsil）
n 舌扁桃体（lingual tonsil）
n 咽侧索（lateral pharyngeal bands）
n 腭舌弓
n 腭咽弓
n 舌会厌正中襞
n 舌会厌外测襞
n 会厌谷
口咽部

（三）喉咽部（下咽部）
n 自会厌软骨上缘以下部分，下止于环状软骨下缘平面，连通食管。
n 杓会厌皱襞
n 梨状窝（pyriform sinus）：此窝前壁粘膜下有喉上神经内支经此入喉。
n 环后隙

2、咽的筋膜间隙？临床意义？
咽筋膜间隙
n 　1．咽后间隙（retropharyngeal space）
n 　位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，内有疏松结缔组织和淋巴组织。鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中，因此，这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染化脓，脓肿多偏于一侧，临床上以3个月到3岁的婴幼儿最多见。

n 　2．咽旁间隙（parapharyngeal space）
n 　　 位于咽后间隙两则，左右各一，呈三角形漏斗状，上起颅底，下达舌骨，内含疏松蜂窝组织。茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部。扁桃体的炎症常扩散至茎突前隙；茎突后隙较大，内有重要神经血管和颈深淋巴结上群，因此咽部感染，可以从颈深淋巴结向此隙蔓延。

3、咽的淋巴组织有哪些？内外环的组成？
咽内淋巴环 咽外淋巴环腭扁桃体

（一）咽淋巴环(Waldeyer淋巴环)：
内环：主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、腭扁桃体及舌扁桃体。

4、咽的生理功能？
n （一）吞咽功能
n 当吞咽的食团接触舌根及咽峡粘膜时即引起吞咽反射。
n 吞咽过程包括口腔期、咽腔期、食管期三期。

n (二）呼吸功能
n 正常呼吸时的空气经过鼻和咽腔时，软腭必须保持松弛状态，若鼻或鼻咽有阻塞，就将影响鼻腔的正常呼吸作用，而张口呼吸。咽腔粘膜内富有腺体，故仍有继续对空气加温、湿润的作用。

n （三）保护和防御功能
n 主要通过咽反射来完成
n 咽肌运动对机体起着重要的保护作用，在吞咽和呕吐时，咽肌收缩可暂时封闭鼻咽和喉部，使食物不致返流入鼻腔或吸入气管。若有异物进入咽部，可因咽肌收缩而阻止下行，产生呕吐反射，吐出异物。

n （四）免疫
n 来自免疫学的深入研究，认为扁桃体内具有B细胞和T细胞，并含有数种免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE等），具有体液免疫和细胞免疫的双重抗感染的免疫功能。

n （五）共鸣作用
n 发音时咽腔可改变形状而产生共鸣，使声音清晰、悦耳，其中软腭的作用尤为重要。
n （六）调节中耳气压
慢性咽炎 思考题
1、慢性咽炎的病因？

• 1、急性咽炎反复发作所致；
• 2、慢性扁桃体炎、口腔疾病（如龋齿）引起；
• 3、慢性鼻病致张口呼吸或鼻涕后流刺激咽部引起；
• 4、外界刺激因素：烟、酒、辛辣食物、粉尘、有害气体；
• 5、职业因素（如教师、歌唱家）、体质因素；
• 6、全身因素：各种慢性疾病引起身体抵抗力下降，存在于正常人咽部的致病菌引起感染。
2、慢性咽炎的病理分类？
1、慢性单纯性: 病变主要在粘膜层，咽粘膜充血，粘膜下结缔组织及淋巴组织增生，鳞状上皮增厚，粘液腺肥大，分泌亢进。
2、慢性肥厚性: 粘膜充血，粘膜下广泛的结缔组织及淋巴组织增生，粘液腺周围淋巴组织增生，形成多个颗粒状突起。咽侧索淋巴组织增生肥厚，条索状。
3、萎缩性/干燥性咽炎：腺体分泌减少，粘膜萎缩变薄。常伴萎缩性鼻炎。

3、慢性咽炎需与哪些疾病相鉴别？
耳鼻咽喉的检查
全身检查：注意与鼻、咽、喉、气管、食管、颈部乃至全身的隐匿病灶相鉴别。如：早期食管癌、喉癌（声门上型）、茎突过长症、肺结核、胃溃疡等
咽异感症：除疼痛以外的咽部各种异常感觉
急性扁桃体炎思考题
1、急性扁桃体炎的主要致病菌及处理原则？
致病菌：（1）乙型溶血性链球菌是主要致
病菌；
（2）葡萄球菌、肺炎链球菌、
流感杆菌、鼻病毒、腺病
毒；
（3）细菌和病毒混合感染。
一般治疗：休息、营养
抗菌素的 应用：首选青霉素
局部治疗：漱口剂的应用
其他：中医中医

2、急性扁桃体炎的典型症状，主要鉴别诊断？
全身中毒症状：畏寒、发热等
局部症状：咽痛、吞咽困难、下颌角淋巴结肿大
临床分类：急性卡他性扁桃体炎（非化脓性、充 血性）
急性化脓性扁桃体炎：包括病理滤泡
性和隐窝性

鉴别诊断：（1）咽白喉：
（2）樊尚咽峡炎：
（3）单核细胞增多症性咽峡炎：
（4）粒细胞缺乏症性咽峡炎：
（5）白血病性咽峡炎：

3、慢性扁桃体炎的临床分型？
单纯型：偶发、症状轻、无全身并发症
病灶型：发作频繁、有全身症状、常伴全身并发症：风湿病、肾小球肾炎、心肌炎、关 节炎等。
鼻咽癌思考题
1、NPC的三大致病因素？
遗传因素
病毒感染
环境因素

具有遗传的易于受到EB病毒作用的鼻咽上皮细胞，受到EB病毒感染后，以一种潜在的感染状态存在数年到数十年，以后再受到一种或多种协同因素在细胞繁殖过程中，使其发生变异，促使鼻咽癌的发生。
2、NPC的临床表现?
（一）原发癌症状群

1、鼻出血：初期少，后期多
2、鼻阻塞：先为单侧，后可双侧
3、耳部症状：耳闷、耳鸣、听力下降
（二）颅神经症状群
1、Ⅴ、Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ颅神经症状：经破裂孔入颅，首先侵犯第Ⅴ、Ⅵ颅神经，继而累及第Ⅳ、 Ⅲ、 Ⅱ颅神经，致头痛、面部麻木、复视、视物模糊，眼球外展受限，眼球固定，失明等。

2、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经症状：肿大的颈部淋巴结压迫出颅底的Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经及颈交感神经，出现软腭麻痹，吞咽困难、声嘶、伸舌偏斜、耸肩无力、Horner综合征

（三）转移症状群

1、直接扩散：
上：眼眶—突眼，复视；
侧：咽旁隙、颞下窝—张口受限；
下：口咽、扁桃体、软腭、中耳腔

2、颈淋巴结转移：
早期即可出现颈淋巴结转移，常为病人初发症状和就诊原因（占60%）。

鼻咽癌颈淋巴结转移

3、远处转移：
晚期可发生远处转移—骨、肺、肝。
3、NPC的主要治疗方法有哪些？

治疗原则
l 以放射治疗为主的综合治疗
（一）放射治疗
l 1、首选：是治疗鼻咽癌最有效的手段，据国外报道，单项放疗，5年生存率为39-43%，早期放疗，5年生存率可达60-80%。
l 2、放疗后随访：观察有无复发、转移、和放疗后遗症，80%复发发生在放疗后2年内，90%发生在3年内。

鼻咽癌放疗后6月复查
鼻咽癌放疗后致鼻后孔缩小
鼻咽癌放疗后5年复查
（二） 化 疗
l 适用于：
1、晚期癌肿；
2、放疗后局部癌肿复发，不宜手术或再放疗；
3、有远处器官转移者。
（三） 手 术
适用于：
1、经放疗后有残留病灶或复发者：
2、无颅底骨质破坏或颅神经侵犯、无远处转移、全身情况较好者；
3、对放射线敏感性差的局限病灶，如腺癌等；
4、经放疗后不消退的孤立性颈淋巴结结节，原发病灶已控制者可考虑作颈淋巴廓清术

喉癌思考题
1、喉癌的临床分型及各型特点？
一、声门上型—晚、早、差
• 早期症状不典型，易误诊为慢性咽炎 。
• 癌肿长大表面溃烂时，可有咽喉痛。
• 晚期出现痰中带血，若侵及声带，则有声嘶，呼吸困难等。
• 早期可出现同侧颈深上淋巴结转移，预后差。

声门上型喉癌
声门上型喉癌
二、声门型—早、晚、好
早期即出现声嘶，逐渐加重，可失声。
吸气性呼吸困难逐渐加重，→喉阻塞。
晚期肿瘤向声门上下区发展，出现放射性耳痛，呼吸困难，咽下困难，频繁咳嗽，咳痰困难等症状。
声带淋巴管较少，不易发生颈淋巴结转移，预后好。
声门型喉癌
声门型喉癌
三、声门下型
此型喉癌少见，因位置隐蔽，早期症状不明显，不易在常规喉镜检查中发现，极易误诊。
肿瘤长大到一定程度可出现咳嗽，咳血等。
晚期出现呼吸困难。

四、跨声门癌
• 指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区，癌组织在粘膜下浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙为特征。该型癌肿尚有争议，UICC组织亦尚未确认。由于肿瘤深在而隐蔽，早期症状不明显，当出现声嘶时，常已先有声带固定，而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。其后随癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏甲状软骨时，可引起咽喉痛，并可于患侧摸到甲状软骨隆起。

• 早期诊断，及时治疗是提高喉癌治愈率的关键。检查方法有：
• 1、 喉镜检查：间接喉镜，直接喉镜、纤维喉镜、电子喉镜检查都有助于喉癌的诊断。
• 2 、影象检查：颈侧拍片，喉部CT扫描或MRI检查。
• 3 、活检：是喉癌诊断的主要依据。

2、喉癌的治疗原则及手术术式？
在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉功能，以提高病人的生存质量
部分喉切除：全喉切除术 颈淋巴结清扫术
喉梗阻 思考题
1、喉梗阻的定义及病因？
又称喉梗阻，系指因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息致死。
幼儿因其喉部解剖及生理特点更易发生喉阻塞
• 外伤• 异物• 肿瘤• 水肿• 畸形• 声带瘫痪
2、喉梗阻的临床表现及分度？
吸气性呼吸困难
吸气性喉喘鸣
吸气性软组织凹陷
声嘶
发绀

一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。
二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。
三度：呼吸困难明显，喉喘鸣较响，吸气性胸廓软组织凹陷显著，出现缺氧症状：烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。
四度：呼吸极度困难，坐卧不安、手足乱动、出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐、脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，很快就可因窒息而死。
3、喉梗阻的治疗？
治疗原则
根据病因和呼吸困难程度决定治疗方法，如病因明确能够及时解决时应先行病因治疗，否则应先行解决呼吸困难

4、气管切开术的适应症？
1、各种原因引起的急性上呼吸道梗阻，如急性喉炎、急性喉气管支气管炎、喉水肿、急性会厌炎等。
2、各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎，呼吸道的烧伤、严重的胸腹外伤和大手术后由于咳嗽反射减弱或者消失或疼痛抑制了咳嗽导致下呼吸道分泌物潴留。
3、某些手术的前置手术，如颌面部、口腔、咽喉部手术时为防止血液流入下呼吸道或者术后局部肿胀阻碍呼吸行预防性气管切开术。
4、气管切开便于安人工呼吸机。
5、去除较大、难取的呼吸道异物。

OSAHS思考题
1、OSAHS、AHI定义？
OSAHS睡眠时上气道的塌陷阻塞引起呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构的紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症，其严重程度达到了夜间7小时的睡眠时间内至少有30次呼吸暂停及低通气，每次呼吸暂停和低通气至少持续10秒钟以上，或者 呼吸暂停和低通气指数大于或等于5。
呼吸暂停低通气指数（Apnea-Hypopnea Index AHI）：
指平均每小时的睡眠中呼吸暂停及低通气的次数

2、OSAHS病因？
1、上气道解剖结构异常导致上呼吸道狭窄或阻塞：
3个容易发生狭窄和阻塞的部位
2、肥胖：
病 因
• 3、内分泌和代谢障碍性疾病：肢端肥大症、甲状腺功能减退、
女性绝经后。
4 、神经系统病变：
舌、咽和喉部肌肉
5、老年期组织松弛，肌张力减退。
6、性别：根据流行病学调查，本病好发于男性成人及更年期后的女性。
3、OSAHS分度？
• 阻塞性（OSA）无口鼻腔气流，
但有胸腹动度
• 中枢型（CSA）无口鼻腔气流，
又无胸腹动度
• 混合型（MSA）指一次呼吸暂停中开始时为CSA，继而表现为OSA

气管、支气管异物思考题
1、颈段气管的位置及其临床意义？
Ø 颈前正中 ←→ 上纵隔
12~20 个气管环
气管软骨环马蹄形，气管周径2/3
缺口向后
膜性组织
占周径1/3

颈前正中←→ 上纵隔
12~20个气管环
环状软骨下缘←→气管杈 / 隆突(隆嵴)
C6下缘←→ T5上缘
颈部气管： 7~8气管环
C6下缘←→胸骨上窝
胸部气管：胸骨上窝以下
长 度：10～12㎝
左右径：2～2.5㎝
前后径：1.5～2㎝

通气、呼吸调节
清洁、加湿、温度调节
免疫
非特异性
特异性(体液，细胞)
防御性咳嗽、屏气反射.

2、食管的四个生理性狭窄？
食管入口.
ü 最窄
ü 环咽肌→ 收缩所成
Ø 平第4 胸椎
ü 主动脉弓： 左前方跨压
Ø 平第5 胸椎
ü 左主支气管： 前方跨压
Ø 平T10 / T11
ü 食管穿过膈肌 处
3、气管的分段，左、右主支气管与气管纵轴的夹角？

4、气管、支气管异物的主要症状及并发症？
o 气管异物：
剧烈呛咳 憋气、呼吸不畅 拍击音
（咳嗽时或呼气末期）
临床表现
o 支气管异物： 1、异物进入期症状 2、无症状期 3、症状再发期,并发症期： 支气管肺炎 阻塞性肺气肿 肺不张
5、气管、支气管异物X线检查的特点？
6、气管、支气管异物的处理原则及抢救措施？
及时诊断、尽早取出
喉思考题
1、喉的软骨有哪些？
单个软骨
会厌软骨epiglottic cartilage
甲状软骨thyroid cartilage
环状软骨cricoid cartilage
成对软骨
杓状软骨Arytenoid cartilage
小角软骨corniculate cartilage
楔状软骨cuneiform cartilage
2、喉腔如何分区?各区的范围？
从喉口到环状软骨下缘 以声带为界分三区。
声门上区喉入口laryngeal inlet 喉前庭laryngeal vestibule 室 带false vocal cords 喉 室

.声门区声 带vocal cords男20～25㎜.女15～20㎜
前连合recommissure 后连合postcommissure
声门裂true glottis—喉和气道最窄处

.声门下区从声带游离缘至环状软骨下缘.
3、支配双侧声带运动和感觉的神经是哪些？
神经
①喉上N：内支-声带以上感觉。外支-环甲肌运动。

②喉返N喉的主要运动神经。 感觉支-声门以下感觉。 运动支-环甲肌以外喉内肌运动。
4、简要回答喉的生理功能？
一.呼吸 respiration ：
（1）喉是空气出入肺部的必经之路；
（2）声门的大小控制出入的气流量；
（3）声门为呼吸道最狭窄处。
二.发声 phonation（基音.共鸣）
三.保护 protection（下呼吸道）
四.屏气 breath holding: 室带声带关闭，增加，控制和固定胸腔内压Ú排便，分娩，呕，咳…用力。

分泌性中耳炎思考题
1、分泌性中耳炎的病因？
l 1.咽鼓管功能障碍—主要病理基础
l ⑴机械性阻塞－
l 腺样体