2015年执业药师继续教育小儿腹泻的诊断与合理用药.ppt

小儿腹泻的诊断与合理用药山东药品食品职业学院山东药品食品职业学院初晓艺初晓艺小儿腹泻的诊断与合理用药主要内容主要内容小儿腹泻病例分析小儿腹泻概述治疗方案分析小儿腹泻的诊断与合理用药主要内容主要内容小儿腹泻病例分析小儿腹泻病例分析小儿腹泻概述治疗方案分析小儿腹泻的诊断与合理用药病例一病例一患儿，女，10个月，因腹泻4天，发热1天入院。患儿4天前出现腹泻，每日3-4次，1天前出现发热，大便次数增多，67次/天，为黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。有时伴有呕吐，吐出为胃内容物，吐后仍能进食，胃纳可，入院当天发热38.7。病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体，尿量多。无不洁饮食史。体检：T37，P120次/分，R30次/分，Bp11/7.5Kpa。神清，精神好，哭声响亮，哭时泪多，口唇红润，前囟平，颈软，心肺，全腹平软，肝肋下1.5cm，质软，肠鸣音活跃。四肢暖，皮肤弹性好。实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原血Na+135mmol/L，K+4.99mmol/L，Cl-104mmol/L，血CO2CP22mmol/L粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长小儿腹泻的诊断与合理用药病例一病例一特点：女婴，10个月症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T38.7。尿量多体征：T37，HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。辅助检查：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。小儿腹泻的诊断与合理用药6病例一病例一诊断及诊断依据诊断及诊断依据诊断：婴儿急性腹泻（轻型）依据：大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。病例一病例一治疗及观察治疗及观察治疗方案：饮食控制口服补液预防脱水给予蒙脱石散剂1gtid枯草杆菌二联活菌颗粒1gbid对乙酰氨基酚混悬滴剂1.5mlprn小儿腹泻的诊断与合理用药病例一病例一治疗及观察治疗及观察观察：症状：大便次数及性质体征：脱水体征，注意电解质变化小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二患儿，男，6个月，因“腹泻3天，精神萎靡半天”入院，大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原(+)当天：血Na+130mmol/L，K+4.56mmol/L，Cl-105mmol/L，CO2CP17mmol/L第二天：血Na+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，CO2CP22mmol/L血常规：Hb130g/L，WBC4.3109/L，N22%，L78%粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二-病史特点：病史特点：男婴，6个月症状：消化道症状：腹泻3天（大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。体征：谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。实验室：血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2CP降低），粪常规及培养阴性。小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二-诊断及诊断依据诊断及诊断依据诊断：婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴重度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒依据：大便次数增多，伴重度脱水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原(+)小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二-治疗方案治疗方案液体疗法：考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计损失量、继续丢失量和生理需要量。小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二-治疗方案治疗方案第一瓶扩容：第一瓶扩容：10%葡萄糖葡萄糖35ml0.9%NaCl 100ml5%NaHCO3 15ml0.5至至1h内给予静脉推内给予静脉推注或快速滴注注或快速滴注第二瓶：10%葡萄糖135ml0.9%NaCl150ml5%NaHCO315ml第二瓶和第三瓶在8至12h内静脉滴注，输液速度为60ml/h小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二-治疗方案治疗方案第三第三瓶瓶10%葡萄糖葡萄糖100ml0.9%NaCl 200ml ivdrip第四瓶10%葡萄糖100ml0.9%NaCl50ml5%NaHCO35ml10%KCl3mlivdrip注意见尿补钾小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二-治疗方案治疗方案第二天，重新进行脱水程度、性质的判第二天，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质和定，复查电解质和CO2CP，再根据结果，再根据结果进行补液。进行补液。小儿腹泻的诊断与合理用药主要内容主要内容小儿腹泻病例分析小儿腹泻概述小儿腹泻概述治疗方案分析小儿腹泻的诊断与合理用药小儿腹泻的诊断与治疗18小儿腹泻概述小儿腹泻概述 年龄：6个月2岁，1岁者约占50%季节：四季均可发病病毒性秋末、春初细菌性夏季非感染性腹泻季节不明显19小儿腹泻概述小儿腹泻概述 2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinicalmanagementofacutediarrhea，2004Sources:The world health report 2003,WHO,Geneva.小儿腹泻的诊断与治疗20定义定义多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病小婴儿发病率高（6月2岁）正常时每天排出粪便次数因年龄和饮食而异,每天3次或以上松散或水样便为腹泻,粪便次数增多但性状正常不是腹泻，母乳喂养儿排软便也不是腹泻。小儿腹泻概述小儿腹泻概述 小儿腹泻的诊断与治疗21分类分类小儿腹泻概述小儿腹泻概述 21按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：2月轻度腹泻重度腹泻小儿腹泻的诊断与治疗22易感因素（内因）感染（外因）喂养及护理不当（10%）食物过敏及吸收不良病因病因23易感因素（内因）易感因素（内因）消化系统发育不成熟消化系统发育不成熟消化道负担重消化道负担重机体防御功能差机体防御功能差肠道菌群易失调肠道菌群易失调人工喂养人工喂养24小儿腹泻的诊断与治疗24感染（外因）感染（外因）肠道内病毒感染占80%轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌小儿腹泻的诊断与治疗感染（外因）感染（外因）肠道内真菌感染白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）腹泻病原检出率的月份分布小儿腹泻的诊断与治疗喂养及护理不当喂养及护理不当喂养质和量不当环境、情绪影响28小儿腹泻的诊断与治疗食物过敏及吸收不良食物过敏及吸收不良牛奶、豆浆过敏酶的缺乏、脂肪泻小儿腹泻的诊断与治疗发病机制发病机制渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的具肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质有渗透性的物质分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量性渗出炎症所致的液体的大量性渗出肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常肠道运动功能异常临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生小儿腹泻的诊断与治疗发病机制发病机制-肠毒素作用肠毒素作用30水、钠、氯向肠腔转移肠液分泌不耐热（LT）CAMP耐热（ST）鸟苷酸环化酶GTPCGMP小肠液总量增加腹泻ATP激活激活腺苷酸环化酶小儿腹泻的诊断与治疗发病机制发病机制-细菌直接侵袭作用细菌直接侵袭作用炎性变化明显：直接侵袭小肠小肠结肠结肠肠壁粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血小儿腹泻的诊断与治疗发病机制发病机制-病毒感染病毒感染回吸收功能双糖酶(乳糖酶)病毒侵入双糖分解不全乳糖渗透性腹泻Na转运障碍 水电解质小儿腹泻的诊断与治疗发病机制发病机制-非感染性腹泻非感染性腹泻饮食不当食物过量成份不当 食物发酵腐败肠腔内渗透压消化功能紊乱渗透性腹泻小儿腹泻的诊断与治疗临床表现临床表现-急性腹泻急性腹泻脱水脱水代谢性酸中毒代谢性酸中毒低钾低钾低钙低镁低钙低镁胃肠道症状胃肠道症状水、电解质水、电解质酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱腹泻腹泻呕吐呕吐腹痛腹痛发热发热 神萎神萎意识障碍意识障碍多脏器损害多脏器损害全身症状全身症状冬秋季多发多见6-24个月婴幼儿常以发热，上感样症状起病 吐先于泻便次多、量多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便自限性疾病，病程3-8天便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性可有全身症状几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎37夏季多发呕吐、腹泻大便水样或蛋花样，混有粘液镜检无白细胞多无发热，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，病程37天几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点产毒性产毒性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎夏季多发高热粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞严重者：感染中毒症状、休克侵袭性侵袭性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见血便便检：真菌孢子和菌丝免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用者几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点真菌性真菌性肠炎肠炎小儿腹泻的诊断与治疗临床表现临床表现-迁延性和慢性腹泻迁延性和慢性腹泻似重型的临床表现伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调小儿腹泻的诊断与治疗临床表现临床表现-迁延性和慢性腹泻迁延性和慢性腹泻寻找病因尤为重要，多伴营养不良寻找病因尤为重要，多伴营养不良v全身性及系统性疾病：全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染感染v菌群失调：菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎v过敏性腹泻：过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏食物不耐受，食物过敏v吸收不良腹泻病：吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良化吸收不良小儿腹泻的诊断与治疗诊断诊断根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状判断感染性非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱脱水程度的评估轻度轻度中度中度重度重度失水占体重失水占体重(%)551010精神状态精神状态稍差稍差萎靡或烦躁不安萎靡或烦躁不安 极萎靡极萎靡唇、舌黏膜唇、舌黏膜稍干燥稍干燥 干燥干燥干裂干裂前囟、眼眶前囟、眼眶稍凹稍凹凹陷凹陷明显凹陷明显凹陷皮肤温度皮肤温度正常正常稍凉稍凉凉伴花纹凉伴花纹皮肤弹性皮肤弹性正常正常稍差稍差极差极差尿量尿量稍减少稍减少 明显减少明显减少极少或无尿极少或无尿周围循环周围循环正常正常四肢凉四肢凉血压低或休克血压低或休克44脱水性质的评估等渗等渗低渗低渗高渗高渗发生率（发生率（%）40802050212失水与失钠比例失水与失钠比例失水失水=失钠失钠失钠失水失钠失水失水失钠失水失钠血清钠血清钠(mmol/L)130150130150皮肤颜色皮肤颜色发凉、发灰发凉、发灰发灰、发花更明显发灰、发花更明显发灰可有可无发灰可有可无皮肤弹性皮肤弹性不好不好极差极差尚可尚可皮肤潮湿度皮肤潮湿度干干湿而黏湿而黏极干极干皮肤温度皮肤温度凉凉冰凉冰凉凉或热凉或热精神状态精神状态萎靡萎靡极萎靡极萎靡烦躁烦躁口渴感口渴感明显明显不明显不明显极明显极明显尿量尿量减少减少减少不明显减少不明显减少极明显减少极明显小儿腹泻的诊断与治疗脱水性质脱水性质血浆渗透压（血浆渗透压（mmol/L）血钠浓度（血钠浓度（mmol/L）等渗性280310130150低渗性280130高渗性310150不同性质脱水的诊断标准不同性质脱水的诊断标准46脱水性质的临床判断小儿腹泻的诊断与治疗代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：轻度酸中毒，HCO3-为1318mmol/L中度酸中毒，HCO3-为913mmol/L；重度酸中毒，HCO3-9mmol/L。表现为唇周灰暗或口唇呈樱桃红色，精神萎靡，呼吸深长等。小儿腹泻的诊断与治疗低钾血症低钾血症血清钾3.5mmol/L。表现：精神萎靡，肌张力减低，腱反射减弱或消失，腹胀，肠鸣音减少或消失，心音低钝，心律失常，心电图出现T波低平、倒置、ST段下移、QT间期延长，U波增大。小儿腹泻的诊断与治疗低钙、低镁血症低钙、低镁血症血钙1.85mmol/L，血镁0.58mmol/L，二者常同时存在。表现：神经肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或口唇痉挛。小儿腹泻的诊断与治疗诊断诊断大便常规、大便培养加药敏对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。小儿腹泻的诊断与治疗51鉴别诊断鉴别诊断便中无或有少量白细胞：1、生理性腹泻：6个月 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：乳糖酶、过敏小儿腹泻的诊断与治疗52鉴别诊断鉴别诊断便中有较多量白细胞 1、细菌性痢疾 2、坏死性肠炎：中毒症状重、腹胀、腹痛、高 热、频繁呕吐、典型大便为赤 豆汤样血便、常伴休克 3、炎症性肠病等全身性疾病小儿腹泻的诊断与治疗53治疗治疗原则原则调整饮食、减轻胃肠道负担控制感染、合理应用抗生素纠正水及电解质紊乱加强护理，避免继发感染小儿腹泻的诊断与治疗54治疗治疗措施措施饮食疗法液体疗法药物治疗迁延性和慢性腹泻的治疗治疗治疗饮食疗法饮食疗法调整饮食暂停辅食注意食物的质和量营养治疗56小儿腹泻的诊断与治疗饮食疗法饮食疗法调整饮食母乳喂养儿继续母乳喂养，小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳，大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免含粗纤维的蔬菜和水果、高糖食物。喂水不能代替食物。腹泻停止后每天加餐1次，持续1周。病毒性肠炎常有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低(去)乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式。小儿腹泻的诊断与治疗饮食疗法饮食疗法营养治营养治疗疗糖源性腹泻：去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。过敏性腹泻：深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合征者。静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。小儿腹泻的诊断与治疗58液体疗法液体疗法-小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点小儿体液的总量小儿体液的总量年龄越小，水分的比例越大年龄越小，水分的比例越大体液的分布体液的分布年龄越小，细胞外液的量相对的多年龄越小，细胞外液的量相对的多水分需求量水分需求量小儿水分需求量大，调节功能差，易小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱发生水代谢紊乱小儿腹泻的诊断与治疗液体疗法液体疗法-目的目的59纠正体内已经存在纠正体内已经存在的水、电解质紊乱的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分酸碱度和电解质成分恢复正常的恢复正常的生理功能生理功能液体疗法处理流程图液体疗法处理流程图 脱水？脱水？腹泻腹泻轻、中度脱水轻、中度脱水低低口服口服ORSORS液液补液补液4 4小时后再评估小时后再评估正常正常重度脱水重度脱水预测危险因素预测危险因素 （年龄、呕吐、腹泻次数）（年龄、呕吐、腹泻次数）高高继续饮食继续饮食继续饮食继续饮食+ORSORS液液预防脱水预防脱水静脉补液再评估静脉补液再评估正常正常61液体疗法-途径口服静脉小儿腹泻的诊断与治疗腹泻病治疗两项成果腹泻病治疗两项成果“低渗”ORS(hypoosmolarityORS)：钠浓度降到75mmoL/L、葡萄糖浓度降低到75mmol/L、总的渗透压降低至245mOsm/L有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；补充锌：有利于缩短腹泻病程、减轻病情，并预防未来23个月内的腹泻复发。小儿腹泻的诊断与治疗63氯化钠：氯化钠：3.5g碳酸氢钠碳酸氢钠(枸橼酸钠枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：氯化钾：1.5g 葡萄糖：葡萄糖：20g加水至加水至1000ml，成为，成为2/3张液体张液体（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）儿童可稀释）儿童可稀释原来原来ORSORS配方配方小儿腹泻的诊断与治疗新新ORSORS配方和组成配方和组成配方配方质量浓度质量浓度(g/L)组成组成浓度浓度(mmol/L)氯化钠2.6钠75无水葡萄糖13.5氯65氯化钾1.5葡萄糖75柠檬酸钠2.9钾20柠檬酸10渗透压245允许范围：总溶质浓度允许范围：总溶质浓度(包括葡萄糖包括葡萄糖200310 mmnolL、钠钠6090mmolL、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾、葡萄糖至少相当于钠的浓度、钾1525 mmolL、柠檬酸柠檬酸812 mmolL、氯化物、氯化物5080 mmolL。小儿腹泻的诊断与治疗65液体疗法液体疗法-口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）-机制机制小肠的小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运葡萄糖的偶联、转运Na+葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压水分进入血液小儿腹泻的诊断与治疗无脱水征患者液体疗法无脱水征患者液体疗法 家庭治疗四原则：给患者口服足够的液体以预防脱水：继续喂养，以预防营养不良：补锌。密切观察病情。治疗治疗-液体疗法（预防脱水）液体疗法（预防脱水）从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和乳酸饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50ml；6m-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。68小儿腹泻的诊断与治疗如出现下列症状如出现下列症状腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；不能正常饮食；频繁呕吐、无法口服给药者；发热(38，336个月幼儿体温39)；明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；粪便带血；年龄1020ml(kgh)；ORS液服用量不足；频繁、严重呕吐。如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。小儿腹泻的诊断与治疗轻到中度脱水轻到中度脱水口服补液及时纠正脱水，应用ORS，用量(m1)=体重(kg)*(5075)。4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。其他治疗同家庭治疗四原则。轻度脱水5080ml/kg；中度脱水80100ml/kg。无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。812小时内补足累积损失量；1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）小儿腹泻的诊断与治疗重度脱水重度脱水静脉输液：一旦患儿可以口服(通常婴儿在静脉补液后34h，儿童在静脉补液后12h，即给予ORS)。鼻饲管补液：如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml/kg。每12小时评估1次患者脱水情况。总总液液量量累积损失量累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质发病至开始治疗前丢失的水分和电解质生理需要量生理需要量继续损失量继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质治疗中继续丧失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质治疗治疗-液体疗法（纠正脱水）液体疗法（纠正脱水）纠正酸中毒纠正酸中毒三定：定量、定性、定速三定：定量、定性、定速先快后慢先浓后淡见尿补钾随时调整治疗治疗-液体疗法（纠正脱水）液体疗法（纠正脱水）75第一天的补液方案总结如下第一天的补液方案总结如下：注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/41/31/3 76累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度补充累积损失量 77确定补液成分等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/8张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg301h内其余：812h内完成补充累积损失量 累积损失量补充78继续损失量补充确定补液量确定补液速度应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后1216h内均匀滴入约为1040ml/kg.d确定补液成分补充继续损失量一般按1/21/3张补给79生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在1416h内均匀滴入约为6080ml/kg.d（包括口服）确定补液成分补充生理需要量小儿腹泻的诊断与治疗1:11:1含钠液（含钠液（1/2张）张）1 1份份0.9%氯化钠，氯化钠，1份份5%或或10%葡萄糖葡萄糖1:21:2含钠液（含钠液（1/3张）张）1份0.9%氯化钠，2份5%或10%葡萄糖1:41:4含钠液（含钠液（1/5张）张）1份0.9%氯化钠，4份5%或10%葡萄糖2:12:1含钠液（等张）含钠液（等张）2份0.9%氯化钠，1份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠2:3:12:3:1含钠液（含钠液（1/2张）张）2份0.9%氯化钠，3份5%或10%葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠4:3:24:3:2含钠液（含钠液（2/3张）张）4份0.9%氯化钠，3份5%或10%葡萄糖,2份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠2:6:12:6:1含钠液（含钠液（1/3张）张）2份0.9%氯化钠，6份5%或10%葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠 第二天以后的补液1）补生理及继续损失量，口服或静滴 2）生理维持量 60 80ml/kg，1/5张 3）继续损失量 丢多少补多少1/21/3张 4）二者1224小时内均匀静滴治疗治疗-液体疗法（纠正脱水）液体疗法（纠正脱水）82轻症：无需另行纠正轻症：无需另行纠正中、重度：所需碱性溶液中、重度：所需碱性溶液mmol =(40-所测所测CO2CP Vol%)/2.2 =(22-所测所测CO2CP mmol/L)0.7 kg =BE 0.3 kgv通常先使用半量通常先使用半量每提高每提高10 VOL%CO2CP 需补充碱性溶液需补充碱性溶液3mmol/kg：即：即：5%NaHco3 5ml/kg 11.2%NaL 3ml/kg纠正酸中毒小儿腹泻的诊断与治疗83液体疗法液体疗法-补钾注意事项补钾注意事项见尿补钾静脉补钾浓度8小时，补4-6天小儿腹泻的诊断与治疗84液体疗法液体疗法-注意事项注意事项新生儿：适当减少液体和电解质重度营养不良：适当减少液体量滴速宜慢浓度以2/31/2张为妥建议补充10%葡萄糖和或血浆小儿腹泻的诊断与治疗补锌补锌腹泻患儿(急性、持续性、或血便)腹泻开始后均需补锌。急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，共1014d。大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。小儿腹泻的诊断与治疗钙镁的补充钙镁的补充 对营养不良、佝偻病患儿早期给钙输液中抽搐可用10葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注，每次12ml/kg，最大量10ml/次；静注，必要时重复钙剂无效试补镁，用25硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日34次，症状缓解后停用。小儿腹泻的诊断与治疗合理使用抗菌药合理使用抗菌药药物可根据当地药敏情况的经验性选用；用药后48h，病情未见好转，可考虑更换抗生素；用药的第3天须进行随访；血便、痢疾和霍乱是使用抗菌药的适应证。急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗菌药强调抗菌药疗程要足够。小儿腹泻的诊断与治疗其他药物其他药物止泻剂：细菌性感染性腹泻禁用，应注意副作用肠黏膜保护剂：蒙脱石散吸附病原体和毒素，维持正常吸收与分泌，增加屏障功能微生态制剂：活菌制剂如双歧杆菌恢复肠道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵袭小儿腹泻的诊断与治疗其他药物其他药物吸附剂(例如瓷土、胶质、活性炭)对治疗急性腹泻无效,仅使大便轻微变稠，不能减少液体和盐的丢失。抗动力药例如鸦片酊可能是有害的对症支持治疗。迁延性和慢性腹泻的治疗迁延性和慢性腹泻的治疗v寻找病因，治疗相关疾病：肠镜活检、粘膜培养、全寻找病因，治疗相关疾病：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素身性因素v营养治疗：供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状营养治疗：供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态、维持营养平衡深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉态、维持营养平衡深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉v纠正脱水、电解质和酸碱失衡纠正脱水、电解质和酸碱失衡v慎用抗生素慎用抗生素v微生态疗法：微生态疗法：益生菌，益生元，合生元益生菌，益生元，合生元v补锌治疗补充其他微量元素和维生素补锌治疗补充其他微量元素和维生素v中医辨证论治中医辨证论治小儿腹泻的诊断与治疗 预防预防注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯；腹泻流行时加强消毒隔离提倡母乳喂养；积极防治营养不良；合理应用抗生素和肾上腺皮质激素；避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。92主要内容主要内容小儿腹泻病例分析小儿腹泻概述治疗方案分析治疗方案分析小儿腹泻的诊断与合理用药病例一病例一特点：女婴，10个月症状：消化道症状，表现为腹泻：大便次数增多，6-7次/天，性质，黄色水样便，无粘胨、脓血，量中等。伴有呕吐。发热：T38.7。尿量多体征：HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，泪多，口唇红润，前囟平，四肢暖，皮肤弹性好（脱水症阴性）。肠鸣音活跃。辅助检查：粪常规正常，电解质正常，粪培养阴性。小儿腹泻的诊断与合理用药病例一病例一诊断及诊断依据诊断及诊断依据诊断：婴儿急性腹泻（轻型）依据：大便次数略增多，性质改变，肠鸣音活跃，无脱水及中毒症状，无电解质紊乱。小儿腹泻的诊断与合理用药小儿腹泻的诊断与治疗病例一病例一治疗及观察治疗及观察治疗计划：一、饮食控制继续母乳喂养继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。鼓励息儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病例一病例一治疗及观察治疗及观察治疗计划：二、口服补液预防脱水患儿无脱水症，每次腹泻后喂ORS50-100ml至腹泻停止。小儿腹泻的诊断与合理用药病例一病例一治疗及观察治疗及观察治疗计划：三、药物治疗考虑患儿为非感染性腹泻，给予1.胃肠粘膜保护剂蒙脱石散剂每次1克，3次/日，冲服。连用3天。2.微生态制剂妈咪爱口服，建议两者间隔服用3.给予葡萄糖酸锌口服液10ml口服，10-14天4.对症治疗如对乙酰氨基酚退热。小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二患儿，男，6个月，因“腹泻3天，精神萎靡半天”入院，大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。查体：体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二实验室检查：粪常规，粪轮状病毒抗原，血柯萨奇病毒抗原(+)当天：血Na+130mmol/L，K+4.56mmol/L，Cl-105mmol/L，CO2CP17mmol/L第二天：血Na+130mmol/L，K+2.99mmol/L，Cl-103mmol/L，CO2CP22mmol/L血常规：Hb130g/L，WBC4.3109/L，N22%，L78%粪培养(一般菌+致病性大肠杆菌)：无细菌生长小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二-病史特点：病史特点：男婴，6个月症状：消化道症状：腹泻3天（大便为稀水蛋花样便，每天十余次，无尿，精神极度萎靡，低热。体征：谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压测不到。皮肤弹性明显减低，前囟眼窝深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。实验室：血柯萨奇病毒抗原(+)，血钠、钾降低，代谢性酸中毒（CO2CP降低），粪常规及培养阴性。小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二-诊断及诊断依据诊断及诊断依据诊断：婴儿急性（柯萨奇）病毒性肠炎，伴重度度脱水（等渗性脱水），代谢性酸中毒依据：大便次数增多，伴重度脱水，及代谢性酸中毒，血柯萨奇病毒抗原(+)小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二-治疗及观察治疗及观察治疗计划：饮食控制，静脉补液纠正脱水及酸中毒，胃肠粘膜保护剂对症治疗，抗病毒治疗小儿腹泻的诊断与合理用药病例二病例二-治疗方案治疗方案液体疗法：考虑为重度脱水，先扩容，然后补充累计损失量、继续丢失量和生理需要量。小儿腹泻的诊断与合理用药该患儿补液量的计算如下：患儿补液总量：180*7.5=1350ml其中，扩容液体量：20*7.5=150ml使用2:1液(0.9%NaCl100ml，1.4%NaHCO350ml)，即10%葡萄糖35ml，0.9%NaCl100ml，5%NaHCO315ml，在0.5至1h内给予静脉推注或快速滴注。病例二病例二-治疗方案治疗方案小儿腹泻的诊断与合理用药小儿腹泻的诊断与治疗2:3:1液（2/3张）补充累计损失量：100*7.5=750ml，实际应用量为：750ml-150ml=600ml。在8至12h内静脉滴注，输液速度为60ml/h。2:3:1液用量为：10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl150ml，1.4%NaHCO350ml，即10%葡萄糖135ml，0.9%NaCl150ml，5%NaHCO315ml；10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl200ml。病例二病例二-治疗方案治疗方案补充继续损失量为：20*7.5=150ml，用3:2:1液（1/2张），即10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl50ml，5%NaHCO35ml；10%KCl3ml,注意见尿补钾。病例二病例二-治疗方案治疗方案小儿腹泻的诊断与合理用药患儿还需补充生理需要量：70ml*7.5=525ml用1/5张补充即0.9%氯化钠100ml，10%葡萄糖400ml，10%KCL15ml，见尿补钾，尽量口服，不能口服给予静脉补液。病例二病例二-治疗方案治疗方案小儿腹泻的诊断与合理用药患儿经上述治疗后，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质和CO2CP，再根据结果进行补液。可给予ORS二倍稀释后口服，生理需要量以奶、水、食物补充。注意补锌；继续喂养。蒙脱石散1克，3次/日，冲服。均连用3天。患儿患儿5日后复查大便正常，出院日后复查大便正常，出院 继续给予补继续给予补锌。锌。病例二病例二-治疗方案治疗方案小儿腹泻的诊断与合理用药Thank you!