双支主干阻滞PPT课件.ppt

双支主干阻滞双支主干阻滞l正常情况下激动从左、右束支下传到心正常情况下激动从左、右束支下传到心室的时间几乎相等室的时间几乎相等 QRS QRS波形正常波形正常l当两侧传导时间明显不等时则表现出束当两侧传导时间明显不等时则表现出束支阻滞图形支阻滞图形 l束支传导时间在体表心电图无法测出束支传导时间在体表心电图无法测出l通过通过P-RP-R间期和间期和QRSQRS时间能够间接判断出时间能够间接判断出激动在两侧束支传导时间差激动在两侧束支传导时间差l可用时间差值来比较两束支的传导能力可用时间差值来比较两束支的传导能力 激动下传到心室的时间差等于两侧束支激动下传到心室的时间差等于两侧束支传导的时间差。传导的时间差。l差值在差值在25-40ms25-40msl 表现不完全束支阻滞图形表现不完全束支阻滞图形l差值差值40ms40msl 表现完全束支阻滞图形表现完全束支阻滞图形 l心电图特点心电图特点l双侧束支阻滞程度也可分为双侧束支阻滞程度也可分为1 1、2 2、3 3度度l两侧束支阻滞存在程度不同两侧束支阻滞存在程度不同 、不等速和、不等速和不同步不同步 l可出现间歇性规则可出现间歇性规则/不规则的束支阻滞图不规则的束支阻滞图形和形和P-RP-R间期延长间期延长 等速：等速：是指激动从左右束支下传到心室时间相等，是指激动从左右束支下传到心室时间相等，如左右两侧如左右两侧P-RP-R都为都为0.0.秒秒同步同步 ：是指激动下传到心室左右束支传导是同步：是指激动下传到心室左右束支传导是同步 如左右束支同时以如左右束支同时以3 3：2 2房室传导房室传导程度：是指单侧束支阻滞的程度，程度：是指单侧束支阻滞的程度，如左侧可一度、二度，右侧可三度、二度如左侧可一度、二度，右侧可三度、二度 l 一、一、典型双支一度阻滞典型双支一度阻滞1、等速同步双束支等速同步双束支 一度阻滞一度阻滞 l双束支传导延长的时间相等又同步双束支传导延长的时间相等又同步l心电图表现：心电图表现：l P-R P-R间期延长固定间期延长固定l QRS QRS正常正常l （此时与一度房室阻滞难于区别此时与一度房室阻滞难于区别）等速同步等速同步双束支双束支一度阻滞一度阻滞llL：.l：.PR+QRS.N.N.N.NlP-R间期间期.秒秒 QRS正常（正常（N）l 类似一度房室阻滞，类似一度房室阻滞，2、不不等速同步等速同步双束支双束支一度阻滞一度阻滞 l心电图表现：心电图表现：l PR PR延长固定延长固定 l QRS QRS呈完全（不完全）左呈完全（不完全）左/右束支阻滞图形右束支阻滞图形QRSQRS时间取决于两侧束支传导时间差时间取决于两侧束支传导时间差l 25-35 25-35毫秒表现不全左（右）图形毫秒表现不全左（右）图形 l 40 40毫秒表现为完全左（右）图形毫秒表现为完全左（右）图形不不等速同步等速同步双束支双束支一度阻滞一度阻滞l：.25.25.25.25l：.38.38.38.38PR+QRS.25RC.25RC.25RC.25RCPR.25秒固定秒固定QRS呈完全右图形（呈完全右图形（RC）l3、等速不同步等速不同步双束支双束支一度阻滞一度阻滞 ll心电图表现：心电图表现：l P-R P-R间期延长固定间期延长固定l QRS QRS正常正常l （类似一度房室阻滞）（类似一度房室阻滞）等速不同步等速不同步双束支双束支一度阻滞一度阻滞l：.lR：.PR+QRS.N.N.N.NlP-R间期间期.秒秒QRS正常（正常（N）不不等速不同步等速不同步双束支双束支一度阻滞一度阻滞 l心电图表现：心电图表现：l PR PR延长固定延长固定l QRS QRS呈束支阻滞图形呈束支阻滞图形 不不等速不同步等速不同步双束支双束支一度阻滞一度阻滞l：.25.25.25.25l：.38.38.38.38PR+QRS.25RC.25RC.25RC.25RCPR延长固定延长固定.25秒秒QRS呈完全右图形呈完全右图形l双束支一度阻滞双束支一度阻滞l传传导导速速度度相相等等时时不不论论是是否否同同步步心心电电图图表表现现PRPR间间期期延延长长固固定定，QRSQRS正正常常，类类似似一一度度房房室阻滞室阻滞l传传导导速速度度不不相相等等时时不不论论是是否否同同步步，心心电电图图表表现现PRPR间间期期延延长长，QRSQRS呈呈束束支支阻阻滞滞图图形形，QRSQRS时间取决于在两侧束支传导时间差时间取决于在两侧束支传导时间差典型双侧束支二度阻滞典型双侧束支二度阻滞 l电图表现取决于两侧束支的电图表现取决于两侧束支的l 阻滞程度阻滞程度 l 是否同步是否同步l 是否等速是否等速l 图形表现较为复杂图形表现较为复杂典型双侧束支二度阻滞典型双侧束支二度阻滞二度二度型分为型分为：l 等速同步等速同步 不等速同步不等速同步l 等速不同步等速不同步 不等速不同步不等速不同步l二度二度型分为型分为：l 等速同步等速同步 不等速同步不等速同步l 等速不同步等速不同步 不等速不同步不等速不同步 l1、双束支二度双束支二度型阻滞：型阻滞：（1）等速同步等速同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞 l心电图表现：心电图表现：l P-R P-R间期逐渐延长直至间期逐渐延长直至R R波脱落波脱落l 下传的下传的QRSQRS正常正常l（改变了单支阻滞（改变了单支阻滞R R波逐渐曾宽的文氏现象，波逐渐曾宽的文氏现象，l 类似于二度类似于二度型房室阻滞型房室阻滞）等速同步等速同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞l：.0.3.30+l：.0.3.30+PR+QRS.0N.3N.N.N+lP-R间期间期 .0、.3、.、.30、l R波脱落，下传的波脱落，下传的QRS正常，正常，（2）不等速同步不等速同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞 l心电图表现：心电图表现：l 表现表现PRPR间期长短不等间期长短不等l QRS QRS呈束支阻滞图形呈束支阻滞图形 束支阻滞两种图形可持续出现束支阻滞两种图形可持续出现 也可交替发生也可交替发生 可有可有QRSQRS脱落脱落 不等速同步不等速同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞l：.0.3.30+l：.2.5.30.35+PR+QRS.0RI.3RI.RC.30RC+l PR PR 间期：间期：.0、.3、.、.30、R R波脱波脱落，落，QRSQRS不全右（不全右（RIRI）和完全右（）和完全右（RCRC）图形）图形（3）等速不同步等速不同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞 l心电图表现：心电图表现：l 表现表现PRPR间期长短不等间期长短不等l QRS QRS呈束支阻滞图形，呈束支阻滞图形，等速不同步等速不同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞l：.0.3.+l：.3.5+.0PR+QRS.0RI.3RI.RC.0LCPR间期间期.0、.3、.5、QRS呈左呈左/右束支阻滞图形，右束支阻滞图形，（4）不等速不同步不等速不同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞l心电图表现：心电图表现：l PR PR间期长短不等间期长短不等 QRS QRS呈束支阻滞图形呈束支阻滞图形不等速不同步不等速不同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞：.0.3.+.0：+.30.35.40+PR+QRS.0RC.3RC.5RC.40LC.20RCPR间间期期：.0、.3、.5、.40、.20，QRS呈完全右呈完全右/左束支阻滞图形左束支阻滞图形不等速不同步不等速不同步双束支二度双束支二度阻滞阻滞L:0.200.36+0.200.36+0.200.36+R:0.20+0.20+0.20+ll心电图诊断：双支阻滞（不同步、不等速）l 左束支二度一型 右束支二度二型l2、双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞（1）等速同步等速同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞l心电图表现：心电图表现：l PRPR间间期期延延长长固固定定、房房室室传传导导比比例例固固定定，下传下传QRSQRS正常落，正常落，有有R R波脱落波脱落l （类似二度（类似二度型房室阻滞）型房室阻滞）l等速同步等速同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞l：.40.40+.40.40l：.40.40+.40.40PR+QRS.40N.40N+.40N.40NPR PR 固定固定.40.40 秒秒 R R波脱落的（波脱落的（3 3：1 1阻滞）阻滞）下传下传QRSQRS正常正常 （类似二度（类似二度型房室阻滞型房室阻滞）等速同步等速同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞L:+0.20 0.20 +0.20 0.20 +0.20 +0.20 0.20 R:+0.20 0.20 +0.20 0.20 +0.20 0.20+0.20 0.20l心电图诊断：等速同步双束支二度等速同步双束支二度型阻滞型阻滞l（左侧（左侧2：1，右侧，右侧2：1）l（2）不等速同步不等速同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞 l心电图表现：心电图表现：l PR PR间期延长固定间期延长固定 房室传导比例固定房室传导比例固定l 下传下传QRSQRS呈束支阻滞图形呈束支阻滞图形l 有有R R脱落脱落不等速同步不等速同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞：.40.40+.40.40.30.30+.30.30PR+QRS.30LC.30LC+.30LC.30LCPR间期延长固定间期延长固定.30秒（秒（3：1 1）阻滞，）阻滞，下传下传QRS呈左束支阻滞图形，有呈左束支阻滞图形，有R脱落脱落（3）等速不同步等速不同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞l心电图表现：心电图表现：l PR PR间期延长固定间期延长固定l QRS QRS呈束支阻滞图形呈束支阻滞图形l 有时可正常有时可正常 一般无一般无R R脱落脱落等速不同步等速不同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞l：.40.40+.40.40l：.40+.40.40+PR+QRS：.40N.40RC.40LC .40N.40RCPR间期延长固定间期延长固定.40秒秒QRS正常或呈左正常或呈左/右束支阻滞图形右束支阻滞图形双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞L:+0.20+0.20+R:+0.20+0.20+0.20+0.20+l心电图诊断：双支阻滞心电图诊断：双支阻滞l左侧二度二型（左侧二度二型（4：3阻滞）右侧二度二型（阻滞）右侧二度二型（2：1阻滞）阻滞）（4）不等速不同步不等速不同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞 l心电图表现：心电图表现：l PR PR间期延长不固定间期延长不固定l QRS QRS呈束支阻滞图形呈束支阻滞图形l 一般无一般无QRSQRS脱落脱落不等速不同步不等速不同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞l：.40.40+.40.40l.30+.30.30+PR+QRS：.30LC.40RC.30RC .30LC.40RCPR间期间期.30.40秒秒QRS呈左呈左/右束支阻滞图形右束支阻滞图形不等速不同步不等速不同步双束支二度双束支二度型阻滞型阻滞L:0.16 +0.16 0.16 +0.16+R:+0.360.36 +0.36 0.36+0.36 0.36 l心电图诊断：不等速不同步双束支二度不等速不同步双束支二度型阻滞型阻滞l（左侧（左侧3：2阻滞右侧阻滞右侧3：2阻滞）阻滞）ll3、双束支程度不同阻滞双束支程度不同阻滞 双束支不同程度阻滞双束支不同程度阻滞 l双束支不同程度阻滞可分三种双束支不同程度阻滞可分三种l（1 1）一侧一度另一侧二度）一侧一度另一侧二度 l（2 2）一侧为一度另一侧为三度）一侧为一度另一侧为三度 l（3 3）一侧二度另一侧三度）一侧二度另一侧三度 一侧一度另一侧二度一侧一度另一侧二度 l由由于于一一度度侧侧束束支支传传导导时时间间固固定定，心心电电图图形形态态取取决决于于每每次次心心搏搏在在二二度度侧侧的的束束支支传传导速度导速度l如如在在二二度度侧侧传传导导速速度度较较慢慢，激激动动先先通通过过一一度度阻阻滞滞的的束束支支下下传传，结结果果造造成成P-RP-R间间期期延长和同侧束支阻滞图形延长和同侧束支阻滞图形 一侧一度另一侧二度一侧一度另一侧二度l如如出出现现在在二二度度阻阻滞滞侧侧的的束束支支传传导导速速度度快快于于一一度度侧侧时时，又又表表现现出出对对侧侧阻阻滞滞图图形形，就就形形成成了了激激动动有有时时从从左左束束支支下下传传有有时时从从右右束束支支下下传传，又又可可两两者交替下传，无者交替下传，无QRSQRS脱落。脱落。l表表现现QRSQRS有有时时左左束支支阻阻滞滞有有时时右右束束支支阻阻滞滞图图形形，但无但无QRSQRS脱落，脱落，P-RP-R间期长短不固定。间期长短不固定。l 一侧一度另一侧二度一侧一度另一侧二度型型：.：.0.30+.0PR+QRS.0LC.N.RC.RC.LClPR间期间期.0、.lQRS呈左呈左/右束支阻滞图形右束支阻滞图形l下传下传QRS正常正常一侧一度另一侧二度一侧一度另一侧二度型型：.：.30 30 .30 .30 .30.30 .30.30 .30.30PR+QRS.RC.RC.RC.RC.RCPR间期间期.秒秒QRS呈完全右束支阻滞图形呈完全右束支阻滞图形（2 2）一侧一度另一侧三度一侧一度另一侧三度 l心电图表现：心电图表现：l P-R P-R间期延长固定，间期延长固定，l QRS QRS表现束支阻滞图形表现束支阻滞图形l 无无R R波脱落波脱落l （类似于一度房室阻滞伴单侧束支阻滞）（类似于一度房室阻滞伴单侧束支阻滞）l一侧一度另一侧三度一侧一度另一侧三度l：.l：+PR+QRS.RC.RC.RC.RC.RC心电图表现：心电图表现：PR间期固定间期固定0。25秒秒QRS呈完全右束支阻滞图形呈完全右束支阻滞图形（3）一侧二度另一侧三度一侧二度另一侧三度 l一侧二度一侧二度型、另一侧三度型、另一侧三度l心电图表现：心电图表现：P-RP-R间期逐渐延长直间期逐渐延长直R R波脱波脱落，落，QRSQRS呈完全（不全）左呈完全（不全）左/右束支阻滞右束支阻滞图形，有图形，有QRSQRS脱落。脱落。l（类似二度（类似二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞）一侧二度另一侧三度一侧二度另一侧三度：.0.30.0、：+PR+QRS.0RC.RC.30RC+.0RCllPR间期间期.0、.、.30、R波脱落；波脱落；lQRS呈完全右束支阻滞图形呈完全右束支阻滞图形一侧二度另一侧三度一侧二度另一侧三度L:0.29+0.20 0.29 0.20 0.29 +0.20 0.29 0.20 0.29 +0.20 0.20 R:+心电图诊断：心电图诊断：双支阻滞（左侧二度一型、右侧三度）双支阻滞（左侧二度一型、右侧三度）l一侧二度一侧二度型另一侧三度型另一侧三度l心电图表现：心电图表现：l P-R P-R间期延长固定，间期延长固定，l QRS QRS呈束支阻滞图形，有呈束支阻滞图形，有QRSQRS脱落。脱落。l（类似二度（类似二度型房室传导阻滞）型房室传导阻滞）一侧二度一侧二度型另一侧三度型另一侧三度l：.5.+.5.l：+PR+QRS.0RC.RC+.0RC.RClPR间期间期.5、.、R波脱落波脱落lQRS呈完全右束支阻滞图呈完全右束支阻滞图 一侧二度一侧二度型另一侧三度型另一侧三度L:+R:+0.20 0.20 +0.20 0.20 +0.20 0.20 +0.20 0.20 心电图诊断：双支阻滞心电图诊断：双支阻滞左侧三度、右侧二度二型（左侧三度、右侧二度二型（2：1阻滞阻滞）l三、三、双束支三度阻滞双束支三度阻滞，双束支三度阻滞双束支三度阻滞l心电图表现：心电图表现：l P P与与QRSQRS无关无关l QRS QRS宽大畸形一定为室性逸搏心律宽大畸形一定为室性逸搏心律l 心室率在心室率在40/40/分以下，分以下，l在发生之前后可有其他类型束支阻滞的在发生之前后可有其他类型束支阻滞的图形改变图形改变 双束支三度阻滞双束支三度阻滞L:+R:+心电图诊断：心电图诊断：双支阻滞（左侧三度、右侧三度双支阻滞（左侧三度、右侧三度）双束支三度阻滞双束支三度阻滞L:+R:+l心电图诊断：双支阻滞心电图诊断：双支阻滞l （左侧三度、右侧三度（左侧三度、右侧三度）l心电图诊断心电图诊断心电图诊断心电图诊断l（1 1）如果在同一病人中交替地或间歇的）如果在同一病人中交替地或间歇的出现左或右束支阻滞图形合并有出现左或右束支阻滞图形合并有P-RP-R间期间期延长，可肯定诊断为双束支主干阻滞。延长，可肯定诊断为双束支主干阻滞。心电图诊断心电图诊断l(2(2）在在同同一一病病人人中中，在在不不同同时时间间内内出出现现左左或或右右束束支支阻阻滞滞图图形形，则则诊诊断断双双束束支支主主干阻滞较为可靠。干阻滞较为可靠。心电图诊断心电图诊断l（3 3）双双束束支支阻阻滞滞与与一一度度及及二二度度房房室室阻阻滞滞伴伴有有束束支支阻阻滞滞，表表现现相相同同，两两者者在在体体表表心心电电图图难难以以鉴鉴别别，单单凭凭一一、二二次次心心电电图图检检查查不不能能作作出出明明确确诊诊断断，其其阻阻滞滞部部位位只只能能靠靠希希氏氏束束心心电电图图或或电电生生理理检检查查确确定定，体体表表心心电电图图上上只只能能结结合合临临床床做做提提示示性性诊诊断。断。心电图诊断心电图诊断l双侧束支主干阻滞的心电图表现有多种双侧束支主干阻滞的心电图表现有多种多样的，由于两侧束支阻滞程度不同，多样的，由于两侧束支阻滞程度不同，房室传导比例不同及传导速度不同，心房室传导比例不同及传导速度不同，心电图表现复杂电图表现复杂 心电图诊断心电图诊断l在双束支阻滞中当两侧传导速度不等时，在双束支阻滞中当两侧传导速度不等时，P-RP-R间期总是代表较快的一侧束支的房室间期总是代表较快的一侧束支的房室传导时间传导时间l而宽而宽QRSQRS总是代表较慢一侧束支的房室传总是代表较慢一侧束支的房室传导时间导时间 心电图诊断心电图诊断l如双束支阻滞时其中一侧三度阻滞，而如双束支阻滞时其中一侧三度阻滞，而另一侧束支表现为二度另一侧束支表现为二度型阻滞时不能型阻滞时不能表现出表现出QRSQRS逐渐增宽的文氏现象逐渐增宽的文氏现象l而表现而表现P-RP-R间期逐渐延长直至间期逐渐延长直至QRSQRS波脱落波脱落的文氏周期。的文氏周期。心电图诊断心电图诊断l为为了了分分析析双双束束支支主主干干阻阻滞滞程程度度、房房室室传传导导比比例例的的变变化化，可可以以用用图图表表法法来来描描述述其其变变化化规规律律，又又能能通通过过图图示示解解释释心心电电图图改改变原理。变原理。lL：0.24+0.200.24+0.200.24+0.20R:+右右侧侧三三度度，左左侧侧二二度度一一型型（文文氏氏型型）未未能能表表现现QRS逐波增宽的文氏现象逐波增宽的文氏现象l上图QRS有两种形态一种为QS型呈不全左束支阻滞图形PR间期0.20秒；另一种qRS型PR间期0.28秒。以上行1-3个心动周期为例进行分析，第一个心动周期PR0.20秒代表右束支传导时间，QRS呈不全左图形说明左侧传导时间较右侧长，推测两侧时间差在25-40毫秒之间，第二个心动周期PR0.28秒，QRS正常，说明两侧传导时间相等均为0.28秒，下行R4R5连续出现两个不全左阻滞图形之后，两束支速度趋向一致，表现PR延长0。28秒，QRS正常。