呼吸系统障碍的监测与支持2015PPT课件.ppt

呼吸系统障碍的监测与支持201504011 1重症患者的氧代谢障碍及监测 1 氧摄入障碍低氧血症细胞缺氧与坏死是所有疾病进入死亡的最终和共同途径酸血症、高碳酸血症、发热、红细胞2,3-DPG含量增加将导致Hb与O2亲和力下降，利于氧的释放，但欲使流经肺的血液SaO290%，则需60mmHg的PaO2肺脏损害导致的低氧血症主要归结为肺泡通气不足（PaCO2升高）和换气功能障碍（V/Q失调，如ARDS、PTE、NO/SNP/PEEP）肺外因素亦可导致低氧血症：SmvO2过低、空气氧分压过低1 1重症患者的氧代谢障碍及监测 1 低氧血症的监测动脉血气和脉搏氧饱和度：在低心排、使用全身血管收缩药时，SpO2与SaO2的差异将加大，故需以ABG进行对照，鉴别呼吸和循环原因；另外，高铁血红蛋白可致假性低SpO2，HbCO则致假性高SpO2氧合指数OI=PaO2/FiO2，降低原因可能为通气不足或氧合障碍肺泡-动脉氧分压梯度（A-aDO2）：21%吸氧时，梯度正常范围30%预后较好，10%预后不良。pHi/Pr-aCO2/Psl-aCO21 1重症患者的氧代谢障碍及监测 3 细胞氧利用障碍细胞病性缺氧目前，导致细胞病性缺氧的原因尚不十分清楚，但普遍归咎于线粒体功能障碍导致氧利用障碍目前临床上尚未针对性监测方法，对于病人氧耗进行性下降（如ScvO2进行性升高），同时伴有不断恶化的缺氧表现（代酸、高乳酸血症），除了考虑外周血流紊乱导致的氧弥散障碍外，还应高度怀疑细胞病性缺氧2 2 酸碱平衡与血气分析2 酸碱平衡的实验室指标pH7.357.45PaCO2 3545mmHgBE：3mmol/LAG=Na+-Cl-HCO3-，124mmol/L，只要AG16判断有代酸2 2 酸碱平衡与血气分析3 酸碱平衡紊乱单纯性代酸：AG增高（血Cl-正常）固定酸产生过多（乳酸、DKA、酒精性酮症酸中毒）、固定酸摄入过多（水杨酸制剂、甲醇、乙二醇、副醛、甲苯）、肾衰晚期单纯性代酸：AG正常（血Cl-升高常）胃肠道丢失HCO3-、肾脏丢失HCO3-、肾功能损害引起排酸功能障碍、含Cl-酸性药物摄入过多代谢性碱中毒：生理盐水治疗有效胃液丢失、利尿，有效循环血容量减少、缺钾、缺氯代谢性碱中毒：生理盐水治疗无效ALD增多症、全身水肿、严重低血钾、碱摄入过多（如库血柠檬酸钠）2 2 酸碱平衡与血气分析3 酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒急性：气道梗阻、呼吸中枢抑制、循环衰竭、神经源性（颈髓损伤、GBS、肌无力危象）、限制性障碍（ARDS、血气胸、连枷胸）慢性：COPD、肥胖、脑肿瘤、多发性硬化、肌肉营养不良、肌萎缩侧索硬化、膈神经损伤、胸腔积液、肺纤维化、腹水呼吸性碱中毒缺氧：肺炎、哮喘、肺水肿、肺纤维化、发绀性心脏病、高海拔、贫血非缺氧性呼吸中枢刺激：脑肿瘤、脑炎、脑血管意外、脑外伤、发热、加快、水杨酸中毒、癔病、肝硬化、妊娠、代酸纠正过后、过度机械通气2 2 酸碱平衡与血气分析3 酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱代酸+呼酸：呼吸心搏骤停、COPD伴心力衰竭或休克、DKA合并肺部感染引起呼衰代碱+呼碱：妊娠期严重呕吐、肝硬化患者使用利尿剂或合并呕吐代酸+呼碱：水杨酸过量、败血症、肝肾功能不全、近期大量酗酒代碱+呼酸：COPD患者使用利尿剂或类固醇类药物代酸+代碱：严重腹泻伴剧烈呕吐、乳酸/酮症酸中毒合并呕吐、纠酸时NaHCO3应用过多呼酸+代酸+代碱：呼衰、肾衰同时应用大剂量利尿剂后呼碱+代酸+代碱：肾衰、过度换气及因纠酸而大量应用NaHCO32 2 酸碱平衡与血气分析4 ABG报告解读（氧合、通气、酸碱平衡）氧合：SaO295%；SvO260%88%；PaO2/FiO220cmH2O或平台压30cmH2O。对接受HFOV者应加强循环系统的监测和气压伤的监测。DSGE（死腔内气体置换技术）：包括气管内吹气（TGI）、死腔内气体吸出（ASPIDS）负压通气（NPV）：主要用于3种疾病：新生儿呼吸窘迫综合征；神经肌肉疾病导致的慢性呼吸功能不全；COPD导致的急性和慢性呼衰吸入、肺内灌注全氟化碳（PFC）吸入NO：用于ARDS的安全性尚需观察吸入氦-氧混合气体10 10 肺外呼吸支持技术1 ECMO：适应证：心脏移植过渡、心脏手术后低心排、急性心肌炎、ARDS禁忌证：胎龄不足的新生儿、机械通气时间过长、有明显出血倾向、不可逆的肺疾病、MODS、脓毒血症循 环 支 持 指 征：CI-5达 3h以 上；MAP60mmHg；UO0.5ml/（kg.h）呼吸支持指征：肺氧合障碍，PaO2620；机械通气3h后，PaO255mmHg，pH7.3；机械通气期间出现严重气道损伤V-A ECMO可同时支持呼吸和循环；V-V ECMO适于仅需呼吸支持者并发症：脑出血、低新排综合征、肾功能不全、感染、神经功能不全、血栓形成、溶血剂技术问题10 10 肺外呼吸支持技术2 体外CO2去除：是V-V ECMO技术的改进，常与低频正压通气（VT25ml/kg，F34次/min）配合静脉内氧合适应证：呼吸机机械通气不能维持满意的气体交换；不适合机械通气的急性可逆性气道梗阻；气管插管失败；使用高限机械通气才能刚好或不能维持气体交换；禁忌证：患者需要辅助支持的时间大于3W、未控制的脓毒症、DVT、存在MODS、存在低心排无泵体外肺辅助，对患者要求较高全人工肺11 NPPV11 NPPV禁忌证：心脏或呼吸骤停，SR微弱、昏迷，误吸危险性高，不能有效清除气道分泌物、气道保护能力差，合并其他器官功能衰竭，严重低氧血症（PaO2200，所需PEEP58，FiO20.4；pH7.25；HR140，无心肌缺血表现，无需或仅需5ug/（kg.min）DA；T38；Hb80100；神志基本清醒，有自主呼吸及咳嗽SBT有 3种 方 法：T管 试 验、低 水 平 CPAP（5cmH2O）或PSV（57cmH2O）。COPD和左心功能不全患者选择CPAP为宜。SBT持 续 30120min，成 功 指 标：SpO285%90%，PaO25060，pH7.32，PaCO2增加10gmmHg；HR120140或改变20%；90SBP180200或改变20%；RR3035或改变45gmmH又具有以下情况之一可考虑机械通气：以前因哮喘严重发作而至呼吸停止曾气管插管；以往有哮喘持续状态，在使用GCS情况下，此次又再发严重哮喘持续状态NPPV：BMVBiPAP：CPAP05，PSV10渐增至VT7ml/kg，RR25IPPV：插管主要指征是经积极治疗后病情和呼吸肌疲劳仍进行性加重，并伴有意识水平的改变；机械通气的主要目的是避免气道高压和减轻肺过度充气；镇静镇痛肌松剂的应用；湿化吸入气体；撤机非常规治疗硫酸镁；氦氧混合物16 AECOPD16 AECOPD的机械通气NPPV条件：意识、咳痰能力、血流动力学状态、患者主观和客观配合能力。价值：缩短留置气管内导管时间，减少人工气道相关并发症；提供正压通气支持，避免再插管。问题：对pH250，PEEP,58，PaCO2达到缓解期水平；血流动力学稳定。NPPV辅助撤机：病情评估；IPPV与NPPV切换点的把握；NPPV的规范操作