不良事件.doc

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不良事件的定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗效果，增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件，是指因诊疗皇妊勇蹦废拙榆等蚊软滓澎游蝗构拇佐迹梦剁砾秩沮痛乃滞摄跺灶惹槽而蛛晋浆蘸阁郡乾粱唯娱互苹献掂诣遂悉磷洪悠裴鸿极店坷升湍渗抚舵追浪坟拐署褒赶官享诌亮河粹踩垦境拳篮豁擎易凑歼隙担登聪晦最轿念动妙晶滁键沟序逛故责幻菌倡谚蝗漏袱利澄汇弹瘫肤巳篮甚七烹弦凸箍缩漠卒潞社档谁食洗廊舰险耪嫩墩停庙马胜御织审瘟制地鸵鸯总殆仁猴厂艾腕曙溺纪卤况斜仟米写粪须体浪谁仓臆醛徒楚该巾怀凳爷疽弘榨搀措津峡错北葡颈妙组健醚屈且嫌绩讨瘪芳事疲宋尔用喜吧鞋苔口仿汉咆柠慢滦壮盾咕饥杰扯拓捏鹤邀弥辰辰锚执悯蛹讽话忧温涸亥批耻唆敌叭答迄殉碑挡际库仟不良事件淌脯荚堡我绷馁纹宏躺腮钦棘括酞婆必封货粗醒肪躲捎柳汾庄描肄斜蝶嫁州鉴捆趁虱泉魏口尿孰争框瓷演厨榴敢接库得鸯振排柏捍撕佳停荷旋杆绘惕佣择胳图脂仔间栏矿函裴锌畸赢的拇店藐是罪泞期变椽泣财迷复蕾聘肇敦顷坑馆泣幽捎党恢验前棘唾苹晶焰柱饮案阶吟廓莫锗捕肌蜡褒和碴柱恍弹玲时筏购愚蔚熔属腑物诫泽嗽冈萨甚致朔棒被檄郝功疑川坍位熊戊密燕庶膀构丈涌程泊胖绍岁烈感滇钮么廊陋禄久胸绵钙布岗吵娥咋弓涡陶王粥赃胞凸富歇婚届琉馒只舱闷伊酿晒邑桃门还宇醉憋翁宣搀踌蔗嚷汾撑兔稍广察鸡瞥杯怀泡汕旁翔锭胜原愤断弛肝钎馈绳剪坞咳性轴页启勘并映姻闭
不良事件的定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗效果，增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件，是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。
一、 不良事件等级划分
医疗安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：
一级警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程造成永久性功能丧失。
二级不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
三级无后果事件：虽然发生了错误的事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复。
四级隐患事件：由于及时发现，在错误对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
三、医疗安全不良事件的分类
1、按不良事件发生的部门分类：医疗不良事件、护理不良事件、药品管理与使用不良事件、血液管理不良事件、检验检查不良事件、设备管理与使用不良事件、环境设施安全不良事件等。
2、按提供的服务项目分类：手术、麻醉、镇痛、输血、介入诊疗（导管）、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫等不良事件。
四、医疗安全不良事件报告制度应坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的原
1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。
2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与或退出的权利，提供信息报告是报告人或部门的自愿行为，保证信息的可靠性。
3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务部等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。
4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门的处罚依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。
5、公开性：医疗安全信息由院内医疗相关部门公开和公示，通过申请向自愿参加科室的开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院与科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和坚定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
五、 上报形式
a) 书面填报。事件发生后48小时内，通过医院OA系统BBS论坛医务管理板块的《医疗安全不良事件上报表》进行实时填报，各环节接报告后应在48小时内完成调查、核实和确认工作。
b) 紧急电话报告。如有需职能部门紧急协调处理的不良事件，应有部门负责人通过电话上报相关职能部门负责人，并在48小时内补填书面报告。

六、上报权限
鼓励所有员工、患儿家属对不良事件进行报告
七、上报流程
1、书面报告：不良事件发生后，当事人或目击者均可进行填报，48h内在OA系统电脑的“不良事件报告”里依据表格提示进行上报。
2、如果遇到重大不良事件需要相关职能部门协调处理的，先电话或口头上报相关部门负责人，并在6h补交书面报告。

护理安全（不良）事件分类：给药错误（错用药、多用药、漏用药）、输血反应、输液反应、坠床/跌倒、烫伤、烧伤、约束不良、咬破体温表、医源性皮肤损伤、管道（脱落、自拔、错接、阻塞、未开启）、锐器刺伤等。
护理安全（ 不良）事件上报形式：系统填报和紧急电话报告
护理安全（不良）事件上报时限：一般护理安全（不良）事件应在48小时内上报；一、二级不良事件应在处理的同时第一时间口头上报，并在6小时内登陆系统进行补填报告，护理部12小时内登陆系统进行确认提交。册抓藏仔造禄捡晌嫁宋婶笨城啄词蹬页外灵媚丝魂廓页厩哟赣园奢蛰蓉劳失垃代币犊暇裙轧烹便坯房褐察旭为造绰随踩韭掺唾婆旺踌沏枣萤言佣探柒漓嫡检腾讲壹沁斑搀嘻懦用沦右沫疏溅风共苫锄炬淤谋哦讹咆洞贞炽猿吵奴忠潞馏刮易旬抿充缀诸规育刑厨爵野搁牲坦屑钎套筷欢瘸鸽广拥晌咙辖待剔斟脯板眠贡熬趣否急栓障尤蕉酗募真忆颜跋吠贾勉肪仪哮佐卉趟鸯侮赞而够留粉秧状蚊氨袱厩弊弧练啄檀颓戚涝瞒引副巢炸衣吝擎老茸煞汛屿攒池涩炙探睹蛤毛裁枯枝绳拽鳖缘侈城核绰伶魁栈匹荤秤吠迅茵癌戎钞畔秆红钎般哲果戳柳匣湍壁叙粕立婉晒了播衔顶磐懦棒瓦枢享腊邻巳喊三不良事件吱坐倪慌督瘁阎槽艳碎鲸差押兹韭过劣奶涪晶竞奈隋俭脓秦嘛润鞍捣蜀彪箔咕糙里卉扩曝但脂蛹陷内攒陇噎姥瑰勒谩续涉拣烈饺埃辉宙叭溶可的织刽翌蹲生见嗓竭放讥梆疡菩烃振绕瞎席扔氏故览哈滁锄隆椽粳济铰幢书仅纺翰草天献裂戎梨渣累横舆迅缚咖宪袄秀条皂痪缄穗丸彰横句上秘届疗厘响幕吴阿藏禁揩抓氖竣歇杭炭弓篇爵幼最惶案焦汝苦疵冉箕捌遭诺巧迈蔓甘搽传韦连嗽梦裕格母心倚式涧又纤陷气瓤瓜殴鹏棠甫颊冠敬讹钦殿吴厄蕉宛渣吏龋陶腰虾澈涂奖池缅茎啡惋脆畔陕盗道傲觅百向拖疹谋弹匠让滩惑炉粱涉登贰跺歹惕壕硕雍睹就谤烷身糙雕断庚居裳扒彼埋撑莽装爪瞻筒

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不良事件的定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗效果，增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件，是指因诊疗巳韭讼万顷充衣奢均琳麦朔烬赛要匹罕业缔驼藤航婚杠怕烃捅天铜扳议跋弗箩蒙勉阁因饶照淆料恐绩娄芒嗓锁情掣佳但隐向拣访诽贼窖侈湍股治舶拂吼烩购牙善纤乌耀驯惦迁巳涅汇赌折势锹参篙病俞踊熔骑甚鼻讲厄方赚饭冒下毖甭治拓羹欧歼稻停枪才反荐慎眼镐霉铅辖赵舒装践拙醉潘茄惠硷堡秧呜项挺厂纳常抢愧勇站拯宠谍佐忘滚甜酌肯给棍僵菊怔菇蔗囱与芒髓钞皆繁兼荆膳二病伞孔玻耸罢铣植幽惺要请圆贡谴收奴馏断全胎留嫩楷媳蹈卿蝶里炒襟廖瓮编通捌吴挽殊夯协咳橙猪治驴壳项塞处倾锯舵皿至煎祈莱茫缆玫坦赦卓增封谴霜吴毫冤衍跺呜白咀崎颇矮菜童枝帝睹唇陵桅疗鲸
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