问诊评分标准.doc

(完整版)问诊评分标准
问诊评分标准
项目
项目分
内容及评分标准
满分
得分
自我介绍
５
仪表，着装，自我介绍，态度，表情，肢体语言
５

一般项目
５
姓名，性别,年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通信地址，电话号码，工作单位，职业,入院日期，记录日期，病史陈述者（与患者关系），可靠程度
５

主诉
５
最主要的痛苦或最明显的体征，持续时间
５

现病史
35
起病情况与患病时间
5

主要症状特点：部位，性质，持续时间,程度，加剧或缓解因素，鉴别意义的症状
5

病因与诱因
5

病情的发展与演变同：主要症状的变化,出现新症状
5

伴随症状：主要症状基础上同时出现一系列其他症状，有诊断和鉴别诊断意义的阴性症状
5

诊疗经过：曾就诊的医疗单位,已接受的诊断措施、结果，曾接受的治疗，药物名称、剂量、时间、疗效
5

病程中的一般情况:患病后的精神、体力、食欲、食量、睡眠、大便、小便
5

既往史
５
既往健康状况和曾患疾病，传染病
２

外伤手术史
１

预防接种史
１

过敏史
１

系统回顾

20
咳嗽,咳痰，呼吸困难，咯血,胸痛
３

心悸，胸痛，呼吸困难，咯血，水肿，晕厥
３

腹痛，腹泄，食欲改变，反酸，嗳气,腹胀，呕吐，黄疸
３

尿频，尿急，尿痛，排尿困难，夜尿，尿色改变，少尿，无尿
３

皮肤黏膜苍白、出血、瘀癍,头昏，耳鸣、肝脾肿大
２

怕热,多汗，乏力，畏寒，多饮，多食，烦渴,多尿，体重改变
２

头痛，失眠，嗜睡，意识障碍，晕厥,肢体感觉及运动异常
２

肢体肌肉麻木,疼痛,痉挛，萎缩,瘫痪，关节肿痛，运动障碍
２

个人史
7
社会经历：出生地，居住地，居留时间（疫区经历)，受教育程度,经济生活，业余爱好，
2

职业及工作条件：工种，劳动环境，工业毒物接触时间
2

习惯与嗜好：卫生习惯，饮食规律，饮食质量，烟酒嗜好时间，摄入量，其他异嗜物，麻醉药品，毒品
2

冶游史，淋病性尿道炎史，尖锐湿疣史，下疳史
1

婚姻
3
婚姻状况，结婚年龄，配偶健康,性生活情况,夫妻关系
3

月经
生育史
４
初潮年龄，经期，周期，经量，颜色,经期症状,白带，闭经日期，绝经年龄
２

妊娠次数，生育次数，流产次数，死产、手术产，计划生育
２

家族
１
双亲兄弟姐妹子女健康与疾病情况，已死亡直系亲属的死因与年龄
１

问诊技巧
５
问诊技巧运用
３

无诱导提问，无连续提问
２

人文关怀
５
问诊前与病人沟通
１

问诊过程中需询问患者感觉
２

问诊结束需向患者交代注意事项及后续处理
２

总分
100

100