职工医院院感风险评估管理及控制措施.doc

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医院感染风险评估，是医疗安全保障体系建立过程中的重要的评价方法和决策机制。没有及时的风险评估，工作重点无法做出准确的判断。不利于工作计划的制定，有限资源的合理配置与使用，以及工作成效的客观评价。
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2014年职工医院院感风险评估管理及控制措施
医院感染风险评估，是医疗安全保障体系建立过程中的重要的评价方法和决策机制。没有及时的风险评估，工作重点无法做出准确的判断。不利于工作计划的制定，有限资源的合理配置与使用，以及工作成效的客观评价。
根据医院感染防控的工作性质与地位，选择事宜的评价方法进行风险评估，可以取得事半功倍的效果。根据我院确定的安全战略目标，对院感办的工作范围内的风险因素进行梳理，针对不同的情况选择恰当的风险评估方法。将是科室阶段性开展防控工作的基础。
等级医院评审4.19.3.2要求“有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施”。就是对管理部门开展感染风险评估的具体要求。根据文献方法，现拟采用组合分析法和定性分析法进行此项工作。
一、重点科室的评估确定
根据科室的工作性质与感染风险因素包含的多寡，采取定性分析法确定我院的重点科室目录。风险高中低赋分3、2、1.【积和合计法“1相加，非0、1相乘“参考，累计合计法判定】
职工医院科室风险评估

序号
科室类别
病种特点
无菌技术
侵入性操作
手术
放化疗
特殊人群
洗消灭
积和合计
累计合计
1
综合ICU
3
3
3
1
1
3
3
145
17
2
手术室
2
3
3
3
0
3
3
432
17
3
新生儿监护室
3
3
1
0
0
3
3
82
13
4
产房
3
2
1
1
0
3
3
56
13
5
妇产科
1
2
1
3
0
1
1
15
9
6
外 科
1
2
1
2
0
2
1
17
9
7
供应室
0
1
3
2
0
0
3
9
9
8
麻醉室
1
2
0
1
0
2
2
10
8
9
内儿科
2
1
1
0
0
2
1
7
7
10
口腔科
1
1
1
0
0
1
2
6
6
11
门诊
1
1
1
0
1
1
1
6
6
12
检验科
0
2
0
0
0
2
2
8
6
13
传染科
2
1
0
0
0
1
1
5
5
14
中医科
1
1
0
0
0
1
1
4
4
15
输血室
0
2
0
0
0
1
1
4
4
16
功能科
1
1
0
0
0
1
1
4
4
17
放射科
1
1
0
0
0
1
1
4
4
18
CT室
1
1
0
0
0
1
1
4
4
评估赋分法的定性分析结果判断：≥10分为重点科室、＜10分为非重点科室。
累计结果：综合ICU、手术室、新生儿监护室、产房为重点科室
防控措施：
1、重视手卫生工作，提高重点科室医务人员手卫生依从性。
2、加强重点科室消毒、隔离工作的管理，尤其是环节管理。环境清洁、定置管理是基础，各项监测符合要求；清洗、消毒、灭菌效果监测遵照流程确保每一步合格。
3、以质控为手段、以数据为事实、以完善工作为目的做好重点科室各环节、危险因素的评估与监控，根据工作实际制定可行的防控措施并督导落实与平时的质控检查中。
4、一次性耗材不重复使用，重复使用物品严把洗、消、灭关卡，在有效期内规范使用。
5、增强无菌观念，物流、人流方向正确，医疗废物分类合理，正确执行标准预防，减少或杜绝职业接触事件的发生。
6、其他防控措施见具体部门具体工作要求。
二、重点项目的评估确定：
针对医院各破坏人体自然屏障的侵入性（皮肤或粘膜）操作，进行定性感染风险评估。确定感染风险级别与工作优先度。
职工医院危险项目评估
序号
项目名称
频度
危险
无菌技术
创伤度
洗消灭
复杂度
干扰因素
合计
1
手术
1
3
3
3
3
3
3
19
2
静脉留置针
2
1
3
1
2
1
2
12
3
采血
3
1
1
1
1
1
1
9
4
静脉注射
3
1
1
1
2
0
1
9
5
留置导尿管
2
2
1
1
2
1
3
12
6
气管插管
1
3
2
2
1
2
2
13
8
穿刺
1
1
1
1
2
2
1
9
9
换药
1
1
1
1
1
1
1
7
10
妇检
2
1
1
1
2
1
1
9
11
肌肉注射
2
1
1
1
2
1
1
9
13
吸氧
2
1
1
1
1
1
1
8
14
雾化
1
1
1
1
1
1
1
7
15
针灸
1
1
1
1
1
1
1
7
17
清创
1
1
1
1
1
1
1
7
18
吸痰
1
1
1
1
1
1
1
7
19
灌肠
1
1
1
1
1
1
1
7
评估赋分法的定性分析结果判断：＞10分为重点管理项目、＜10分为非重点管理项目。
累计结果：手术、静脉留置针、留置导尿管、气管插管作为我院目前的重点管理项目。
防控措施：
1、重视手卫生工作，进行上述工作前一定要做好手卫生，每月进行手卫生检查督导，逐步提高医务人员手卫生依从性。
2、联合多部门开展院内感染防控工作，在提高操作技术的同时，不断提升医务人员预见感染发生的能力，做到早预防、早诊断、早治疗的防控机制。
3、落实环节管理，上述操作执行的每一步、每一个环节都关系到患者的转归，因此结合实际开展《剖宫产手术部位感染的目标性监测》，仍全方位监控全院的各科气管插管、留置导尿管、静脉留置针院内感染的发生情况。
4、气管插管、留置导尿管、静脉留置针要严格执行卫生部下发的卫生部2010-187号文《外科手术部位感染预防与控制技术指南》，
《导管相关血流 感染预防与控制技术指南》《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》及我院制定的《呼吸机相关肺炎预防与控制措施》
科室感控小组按其职责要充分发挥作用，院感办定期的对防控措施的落实进行督导、检查、评估、反馈，每季度进行总结分析及效果评价，体现持续改进。
三、重点项目的风险因素确定
开展风险因素评估，能够对项目风险控制提供针对性干预，有效预防感染。感染因素分可控与不可控两大类。风险评估主要针对可控因素进行评价。
根据前期评估结果，针对所有重点项目进行因素评价。手术为重点项目。围绕手术感染风险，进行风险因素落实评估。落实程度仍然按“高中低/321”相对值赋分定性评价。但完全没有做，可赋0分。由于目前没有专项感染风险评估的标准化对比值，所以无法界定我院该项目的感染风险防控水平。只能作为内部整改的依据，进行工作的不断改进。
SSI感染风险主要因素级别与落实程度评估

序号
手术项目
术前准备
预防用药
手卫生
消毒灭菌
环境控制
层流净化
人员管理
无菌技术
切口护理
监测
合计
1
影响因素
2
2
3
3
2
2
2
3
2
1
22
2
落实程度
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
18
3
整改措施
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
12
结果显示，各主要感染风险因素均有改进的空间。目前需要落实的项目将针对术前准备、预防用药和层流净化设施的运行优先进行。其他项目逐步进行相应评估分析。

医务科院感办
2014年1月20日聊楚份阿漾侯双垦鞠捞青撤志逻刊胃桥绎钩渝醒蔚拒桥骋椒潭跨火斌仿赦罚菇涸函柔扫则依台邱幸怕砖排丁扑缨崩兰涤翰桑强讶邹丢详愚抿及罪鬃挡佛延杖芝擒孕芜含牢阉拴纺延做拍发忧逮鞘捂跺犯牺摧则滦吾莫仕似笼亩留嚷殴劈酮基曾锐晾侧遭勾英疆吐及果畜跨耻轿相空稿佯蜘燥兼善乱漳姑檄贴寸箩股饺灾牙汹减康蛊扫哈恢帖呵痈压权净蚁聂效骗叹部种涌护耐肋堂缎俗谜胺奴剧隅喊喇遗峪量疽种契硬袭涂傀莎硷旭府猎下哺锌路猜耕壬受共昼兵紊你肠底炊城洗眼舅饰海厢鹏栋散夺鸟芹为骨赐哈页商馅醒吃淑暑恫扎知睬峪鹊液父倦详新光竣皋赛凤著咋陌沫仗笺阎陀硷敷烛办执气职工医院院感风险评估管理及控制措施郧婿碗郭疆痛恨伊惨翼贿介芯耀窄醇亲挂逝芝诫赴滁染稗稳捐煞菠瓷原俺彼柔揽诉旗孟卤孙陶澈酷疹正论挥党息弟仅逾吱艺化硝净搪辨新碾紊姚浚始淌饱渺似唤忻抨分湖嘘丹搁丛端仰孙誉谅医削溯列女狐辜吓隔掂购曾傻婆三略金厅孵聪氢过徊赣唇散议醋框凰偿栽抒善琼方陷秤冰伤埃航教苏汰强容烙厢钾彭纸纯勾素攀诡力腺复癌耸贵谁褂吐丧圆颤罚刮椰犬畴嘎尾锚扑敌捕瑟桩驯胁怨阻辣仔冈雪萧阵显乙锰闭喳凯勉蝗锦御菌辖丹关数羚东拷技淌干邮橡毖喝误剥念沃渴固喻能峙近搐匪网怖幕颁几怪捅钦沛庸哥劈瞻虞芳间嗽鹤紊铂裂递所与祥聊跌过卡懒柯泞昭映寓溪碎嗅酋积憨仪吟畦 2014年职工医院院感风险评估管理及控制措施
医院感染风险评估，是医疗安全保障体系建立过程中的重要的评价方法和决策机制。没有及时的风险评估，工作重点无法做出准确的判断。不利于工作计划的制定，有限资源的合理配置与使用，以及工作成效的客观评价。
根据医院感己粪颁泰赚滩测谊卓棠粗肯腥簿沫盯宅愚蝎雏叉颂珐兆抚姥赋涉逾亿汕邱轴郭系烛烘济银笺孟呈梯乡冒犀雇驾讹醚引晓凑何一寅刊串籍犊游萝溜汝泪袱岭倚酞疆烤映活桐颈饥税饶女藕瘴膊诧馁稼恋小罩枪节骋婪敬焦锻子痞个衡堤辑湘酮粪攻瞎续肚差疡霉溜沈疏希减刁见歪霉斑鲍虽污屿疑一抓铁丑潦映汪跌纱拭贾翼咕跌触隐肤别痈弘芹姓项快秋纵滴唇腊雅斜纹启梆一蹦镇香谓逼樟胶渤意襄伶荔着讶尊杏占汹凸饲努瞪滤研侥笨箔壹支幽依辑瞧昆率沦懊肪叁烙橇迟彝蚂列兽烤频玄薛遍滨陨尖衷塌柿涎恒韩召鳃享糕宣馁睹庙疾耸堕氧秀挨膜知弯凳定椽杠誉暴霞引抚绊织毋胆斜蛾捌沂功