特许加盟合同手册模板.doc

真功夫特许 加盟协议宇-01 Kungfu Catering Management Co., Ltd., established in 1994真功夫餐饮管理目 录一、特许经营权1、许可权利2、特许方法和内容3、特许企业经营范围4、许可形式、特许经营权使用方法5、权利保留和限制二、甲乙双方关系1、甲、乙双方各自独立负担民事责任，相互之间无产权关系。2、乙方不能够总部身份展开活动，使甲方或总部对第三人负担责任。3、各自行使协议内要求权利和义务4、总部享受协议部分最终解释权利三、加盟费、特许权使用费及确保金1、特许加盟费收费标准及收费方法2、品牌使用管理费收费3、确保金四、协议续约和签署1、合作期限2、协议签署五、特许经营手册和培训1、相关特许经营手册2、初始培训后续培训、培训考评、督导、费用六、相关特许连锁店支持及配合1、支持、服务及费用2、工作指令七、双方权利和义务1、甲方权利和义务2、乙方权利和义务八、特许企业管理和财务核实制度九、原料供给和销售十、商标使用和品牌十一、商业秘密保护十二、保险条款十三、违约责任十四、合作变更、转让；解除及终止1、变更、转让2、解除及终止十五、不可抗力十六、争议处理十七、其它十八、附则(术语定义）甲方：北京真功夫中式快餐连锁 注册地： 法定代表人：经济性质：民营企业地址： 乙方： 注册地：法定代表人：经济性质：民营企业地址：甲乙双方经友好协商，在平等互利基础上，就乙方加入甲方真功夫餐饮连锁体系；并在甲方授权下，开展正当生产销售活动达成一致，协议以下：一、特许经营权1、许可权利真功夫餐饮管理是甲方投资建设和管理餐饮服务连锁企业。该组织及其组员一切经营管理制度、规范均由甲方制订。甲方只是将其商标、商号、经营模式、运行管理系统等知识产权要素使用权和部分收益权许可给乙方来使用，“真功夫餐饮管理”商号、及其所持有注册商标均为甲方全部，受法律保护。未经甲方授权任何单位和个人全部不得使用。2、特许方法和内容特许方法在乙方认同并接收甲方统一制订一切经营管理制度、规范基础上，甲方授权乙方作为“真功夫餐饮管理”加盟组员之一，在 省 市/县行政区域内，统一使用“真功夫餐饮管理”商号及“真功夫”品牌注册商标，开展餐饮服务等经营活动。乙方接收甲方授权活动后，按“真功夫餐饮管理”确立统一规范和模式进行管理，享受甲方提供专业服务，接收甲方指导、监督和管理。特许内容具体包含两部分。一部分属于知识产权，包含商标/标志、商号、单店经营模式、单店经营模式、单店运行管理系统、单店VIS系统、专利、管理和技术诀窍、商业秘密和特许人其它指挥产品等，另一部分则属于非知识性质特许人专属权利，包含特许人产品/服务经销权、特许人商标/标志产品分销权。3、特许企业经营范围乙方许可加盟商设置加盟店在 市 区（县） 路（街） 号建筑物 层，面积 400 平方米，产权为 乙方 拥有。乙方仅在甲方要求区域内，以本协议约定方法使用甲方企业商号、商标及经营模式，同时必需以甲方为基础，按统一形象经营。4、许可形式、特许经营权使用方法（一）许可方法：基于总部授予分部甲方许可权，甲方许可加乙方使用特许经营权形式为一般许可。承诺并确保：1）甲方能够根据协议约定，将特许经营权直接授予乙方，乙方投资设置特许经营网点，开展经营活动，但不得再次转授特许经营权；不许能够任何方法在特许区域内使用特许经营权全部或部分权利；2）不许能够任何方法在特许区域内使用特许经营权全部或部分权利；3）不向特许区域内任何第三人销售特许经营范围内任何产品（服务）。（二）特许经营使用方法：1）甲方许可乙方以由乙方投资设置法人资格乙方这种方法使用甲方特许经营权。由加盟商投资设置（非）法人资格加盟店；2）乙方获准行使特许经营权在特许区域内不含有独占性，乙方仅有权在前款3）总部拥有相关“真功夫”注册商标、商号/标志全部权，许可乙方在本协议要求区域享受一般许可权利。5、权利保留和限制在特许区域范围内，甲方对许可乙方使用特许经营权作出以下保留和限制：（一）甲方授权乙方在指定区域内开展生产经营活动，乙方依据需要并报总部立案后可在该区域内建立销售网络，甲方不再另外收取加盟费。乙方如需在其它区域开设分支机构，须和甲方另签协议，取得新授权。在相同申请条件下，乙方享受取得授权优先权。 假如甲方有充足理由认为在乙方现有区域增设乙方而不至于对乙方业务造成实质性影响时，甲方有权在本协议要求乙方区域内设置新乙方，但乙方距离不得少于1000米，且乙方享受优先权；（二）被特许人投资设置特许经营网点，开展经营活动，出现造成企业重大不良影响（关键包含私自转让授权，出现重大安全隐患事故被舆论披露，十二个月内企业抽查3次以上不按协议推行者）。企业可单方面剥夺特许权力，解除协议二、甲乙双方关系1、甲、乙双方各自独立负担民事责任，相互之间无产权关系。甲方和乙方基于本协议产生法律关系是一个合作关系，乙方作为独立民事主体对外开展经营活动，实施本协议。加盟店应该遵遵法律要求，独立对外负担民事责任。2、乙方不能够总部身份展开活动，使甲方或总部对第三人负担责任。乙方签署区域特许经营协议，取得总部许可，在特许区域范围内设置加盟店。且本协议中任何要求不得解释为在甲方和乙方之间建立代理人、联营关系或共同投资人关系。除非本协议另有要求，甲方或乙方皆不得以对方代理人或代表人身份开展活动，或负担对方各项债务及相关财产责任。未经甲方许可，乙方不得为第三方债务提供担保。乙方不得以甲方或总部名义缔结协议，或约定其它义务，或作出任何承诺和确保，使甲方或总部对第三人负担责任。3、各自行使协议内要求权利和义务总部对甲方和乙方之间签署本协议审查，总部依据本协议对乙方享受权利，和在实施本协议过程中乙加盟店管理和监督行为，在本协议中包含总部特许经营权，乙方及其加盟店除本协议有明确要求之外，均由甲行使权利或负担义务，总部不对乙方（加盟店）负担任何义务和责任，乙方不得依据本协议向总部主张权利。4、总部享受协议部分最终解释权利在总部和甲方之间区域特许经营协议关系终止时，总部有权决定本协议继续推行或终止。总部认为有必需时，能够临时行使分部依据本协议享受权利，乙方应该直接向总部推行本协议要求义务。三、加盟费、特许权使用费及确保金甲方授权乙方加盟“真功夫餐饮管理”，准许乙方在指定区域内开展生产经营活动，乙方应向甲方交纳特许加盟费、品牌使用管理费。1、特许加盟费收费标准及收费方法：甲方依据乙方所要求加盟地域范围、当地保温市场实际情况向乙方收取特许加盟费人民币 壹佰万 元/年。乙方该笔款项应在本协议签署后十五日内支付。2、品牌使用管理费收费：（一）自特许企业开业之日起，乙方在本协议使用期内应该根据加盟店每个月营业额 10_%，支付特许权使用费。将该月特许经营权使用费汇到甲方指定账户。乙方依据协议约定，在取得甲方提供相关货物供给或服务而时，应向甲方支付费用。（二）总部有权在上述收费标准范围内进行调整，加盟店应该遵照实施。根据本协议要求计算当月特许权使用费应该于次月15日前交纳。3、确保金：（一）甲乙双方正式签署协议之日_年_月_日，乙方应向甲方一次性交纳确保金(大写)_30_万元人民币以确保本协议完全正当推行;（二）甲、乙双方约定，确保金由_甲_ 保管;（三）遇乙方拖欠甲方债务（特许权使用费、服务费、货款、罚款、违约金等），分部有权以确保金全部或部分充抵债务。加盟店在接到分部充抵债务通知后，应该立即向分部支付和充抵债务数额相同现金，补足确保金。（四）协议期满后甲方将确保金退还乙方。若乙方不能按期补足确保金，甲方有权终止协议并不再退还确保金。四、协议续约和签署1、合作期限（一）甲乙双方合作期限自乙方受到甲方提供系统检测汇报之日起正式开始，顺延十二个月后协议终止。（二）合作期满后，甲乙双方如愿意继续合作，可延长合作期限，由甲乙双方续签协议确定。2、协议签署甲乙双方应该遵照公平、自愿、平等标准五、特许经营手册和培训1、相关特许经营手册甲方应在本协议签署之日起 日内，向乙方提供代表特许经营体系象征特许经营手册具体包含总则、开店手册、营运管理手册、店长手册、店员手册、单店VIS手册。甲方须在乙方开业前_30_天为乙方针对手册，进行不少于_100_小时工作日讲解教导，以确保乙方顺利开展加盟店运行。（一）1）特许经营手册变通乙方能够依据加盟店实际情况，经甲方书面同意，可依据如社会背景、人文风俗、传统习惯、消费需求等，对经营手册在加盟店实施作出合适变通。但实施变通中所包含知识产权及其它权利，均归属于总部全部2）特许经营手册更新总部有权在认定对加盟店组织及其各组员连续成功和发展有重大影响时，随时对单店手册内容更新，并送达加盟店使其拥有最新经营手册，费用由总部负担。3）特许经营手册实施乙方应严格遵照经营手册要求实施，不得违反经营手册要求或以不作为方法消极实施经营手册。4）甲方有权监督、检验加盟店实施特许店经营手册，对违反特许店经营手册行为，有义务采取方法给予纠正，并进行处罚。2、初始培训后续培训、培训考评、督导、费用（一）初始培训开店前，甲方应对乙方或其指定负担加盟店管理职责人员进行为期不少于_20_个工作日，累计_120_小时培训，经过考评后上岗，以确保乙方能够独立运行加盟店。培训内容包含：加盟店选址、开业、运行、管理及促销（二）后续培训 在特许经营协议推行期间，甲方应该对加盟店进行下列定时或不定时培训，不停提升加盟店经营管理水平： 每十二个月_3_月前，对单店进行不少于_10_个工作日累计不少于_60_小时；在更新特许经营手册或对整体经营策略及其它包含单店变革方法实施前进行培训；应加盟店要求组织相关培训，具体事宜由分部和加盟店约定。考评、督导（三）监督指导为确保特许经营统一性和产品服务质量一致性，甲方有权根据协议约定对单店经营活动进行监督指导。甲方应该在不影响单店正常营业前提下，定时不定时对加盟店经营活动进行教导、检验、监督和考评。乙方应该遵照甲方或其委派督导员在特许经营过程中提议和指导。（四）费用甲方约定为乙方提供培训，依据本协议要求甲方组织培训，费用由培训费用由乙方负担，甲方支付培训人员差旅费。乙方要求进行额外培训，全部培训费用及培训人员差旅费由乙方负担。六、相关特许连锁店支持及配合1、支持、服务及费用1）开店前甲方应派专业人员对乙方目标市场考察调研、加盟店选址、营业地装修部署，人员聘用等加盟店筹备工作提供必需帮助和指导。连续支持、服务及费用2）在协议推行期间，甲方应该连续为乙方提供相关管理，经验，竞争等方面技术指导及支持。针对乙方提出问题，甲方指定专员负责，快速处理。或为其组织临时工作小组或临时工作会议，为其提出处理方案。3）甲为乙提供管理、运行、培训服务外，还提供财务、融资、法律等方面服务。4）甲对乙支持服务费用由乙负担，工作人员差旅费由甲负责。5）甲方有义务对特许品牌做连续性宣传，以促进特许企业长久发展，和保障乙方利益，所需广告费用，由甲自行负担。6）乙应该在所协议要求范围内，进行合适宣传，而且主动配合总部所主张在跟区域内品牌和企业形象宣传计划，费用由乙方自己负担。2、工作指令1）甲方依据总部要求发出指令，乙因根据甲方指令行使。2）甲方指令只限于协议所要求相关经营、管理、宣传、培训等方面内容，不得强迫乙完成于协议相抵触指令。3）若乙方无正当理由拒绝推行甲所公布指令，甲有权对其进行处罚。服务七、双方权利和义务1、甲方权利和义务（一）1）甲方对“真功夫餐饮管理”商号、注册商标及其制订运行规范和管理制度享受法定专有权利。在本协议使用期内，甲方应立即向乙方披露相关授权乙方使用商标、商号、专利或其它特许经营体系所发生重大改变、所包含诉讼或仲裁及其它对乙方有重大影响信息。2）甲方有权按要求向乙方收取加盟费、品牌使用管理费和其它相关费用。（二）1）甲方应向乙方提供创办特许企业所需相关证实材料。甲方应该严格根据商业特许经营管理措施第四章“信息披露”相关要求，在签署本协议前及特许经营过程中立即向对方披露相关特许经营基础信息资料。2）为乙方提供初始培训，并定时进行再培训。3）甲方在本协议使用期内提供特许经营手册。4）甲有权指定为乙方提供经营所必需设备、原料及工具。5）甲有权以多种形式随时对特许企业服务质量和商品质量进行检验、督导、判定和考评并为其提供处理生产经营中管理和技术问题帮助和服务。6）甲有权检验和审核特许企业经营活动财务情况。而且需提前_10_天通知乙方，乙方应该充足配合，提供相关数据和文件，真实回复问题。（三）1）甲方应该依据法律、行政法规和国务院财政主管部门要求，并依据特许经营手册要求管理制度建立财务核实制度。2）甲方应该聘用专门注册会计师对乙方提供财务报表进行审计，审计费用由甲方负责，责任由乙方负担。（四）乙方有意提供虚假信息或隐瞒关键信息，或在本协议签署时不符正当律、法规相关被特许人资格强制性要求致使甲方遭受经济损失，甲方有权解除本协议，乙方已支付确保金不予返还，并有权要求其赔偿所造成损失。2、乙方权利和义务（一）1）乙方有权按协议要求取得甲方注册商标、商号和经营策略和管理制度使用权。2）乙方负责单店创办所需一切手续及特许企业经营所需流动资金。确保单店选址开店，及店内VIS和总部所要求一致3）乙方组织职员进行甲方组织开店前培训，并经过考评上岗，并主动配合甲方后续培训和监督。4）乙方对甲方相关经营管理制度、规范有调整提议权，但在甲方未作统一调整之前不得私自更改。（二）1）乙或单店发生重大变动时，如更换法定代表人、增减资金，必需在三日内通知甲方;单店改变经营场所或经营范围，应取得甲方书面同意。2）妥善保管和甲方特许业务相关一切资料，不得将甲方商号、注册商标用于和甲方特许经营业务无关其它任何场所、行业、活动或提供给第三方。3）向甲方支付特许加盟费和品牌使用管理费。4）乙方应严格根据特许经营手册对单店进行管理。5）乙方不得在单店及行使特许经营业务之外使用特许权，不得将特许权转让或许可她人使用。6）在本协议使用期内，乙方应立即向甲方披露所包含诉讼或仲裁及其它对甲方有重大影响信息。（三）单店应该保持完整、正确交易统计，在每个月_30_日前向甲方递交上月总营业收入财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表）甲方给予立案，乙方不得少报、虚报、漏报。（四）甲方有意提供虚假信息或隐瞒关键信息，或在本协议签署时不符正当律、法规相关特许人资格强制性要求致使乙方遭受经济损失，乙方有权解除本协议，要求甲方返还加盟费、确保金及其它约定费用，并有权要求其赔偿所造成损失。八、特许企业管理和财务核实制度1、特许企业应实施甲方手册要求管理制度、规范标准。2、特许企业应实施国家制订餐饮服务业财务会计制度 甲方相关特许企业统一记帐方法。3、乙方应按月将特许企业全部经营项目标总营业收入及真实财务报表于次 1日前报甲方给予立案，乙方不得少报、虚报、漏报。九、原料供给和销售1、产品目录：乙方在经营过程中所需全部商品、设施、设备、原材料、日用商品全部由甲方要求，乙方不得私自扩大产品目录及其它单店运行所用物资。2、配送中心：配送业务为向单店提供经营生产所必需设备、原材料。其在工作中一切行为代表了甲，责任由甲方负责。3、配送和采购、供给商资格审查：除特许产品及为确保特许经营所需要设备及产品，必需由甲方或甲方指定供给商提供货物外。乙方能够选择其它供给商，但必需向总部书面申请，而且提供相关产品质量证实。未经甲方同意；未经甲方书面意，不得向其它供给商采购或自行制造。4、产品质量标准及其产品责任：甲方除对由甲方提供设备原材料负责，其它因乙方单方面实施行为不负责5、产品配送价格及其销售价格：配送中心想加盟店同一配送商品，应由甲方同一定价，乙方不得私自降低或抬高零售价。如因为乙方所处市场特殊原因需调整价格，乙方应提前_15_天，像甲方作出书面申请，经同意才可作出调整。十、商标使用和品牌1、使用许可：总部认可加盟者使用“C企业”徽记，和为销售商品和作为促销、广告手段使用“C企业”徽记及商标；2、限制保留：相关“C企业”徽记及商标使用有以下要求：1）在加盟店店头及其它地方使用徽记，公限于由总部提供或指定徽记。其使用方法，要根据总部（支部）指定进行。2）带有商标商品及徽记物品类，均由总部进货。若在加盟店制作、使用或揭示时，事先必需取得总部认可。3）乙方及特许企业因为本身经营管理责任，发生服务质量、产品（商品）质量问题，致使甲方商标信誉受到损害时，应赔偿由此给甲方造成经济损失。3、宣传及共同宣传费：使欲做相关“C企业”对外广告时，要使用由总部提供，或认可资料，并按总部指定进行。对总部（支部）开展共同宣传费用，加盟者必需负担每个月总销售额0.2%。1）甲方和乙方全部有义务连续不停地宣传商标和品牌。商标和品牌年度宣传计划由甲方制订。甲方应向乙方提供宣传所需手册、招贴2）画、纪念品等资料，并由甲方负担其费用。3）乙方应该实施甲方制订商标和品牌宣传计划，实施甲方要求宣传工作，在本区域内宣传商标和品牌，维护商标和品牌形象。4、使登记商标，公限本协议以内使用，不得在协议以外使用。2）乙方及特许企业不得以任何形式和方法扩大商标使用范围，不得以任何方法制作和使用和本协议许可商标相同或变形商标标识，不得以任何方法和名义在其它国家、地域提出注册该商标申请。十一、商业秘密保护1、乙方及特许企业应将手册及为推行本协议所制订或同意其它资料所含内容列为机密，并使其处于保密状态。未经甲方事先书面同意，乙方及特许企业不得复制、统计或以其它方法泄露给她人。2、乙方及特许企业承诺在整个协议期内和协议期满后 年内，不将它所知任何保密信息、知识、经营方法等为了其它人、组织、企业利益向其透露。3、乙方应和甲方其签署保密协议或让其签署保密承诺书，使该等人员负担保密义务。保密协议或承诺书使用总部统一制订文本，并由存档立案。十二、保险条款保险乙方应在本协议使用期内为特许企业财产及雇员投保，保险协议应报甲方立案，保险费由乙方负担。十三、违约责任1、双方中任何一方违反本协议，若给对方造成损失，须负担赔偿责任。2、在协议期限内，加盟方假如和其它同行业连锁机构再签署类似或专业相近协议，甲方将终止授权。3、协议一经签订，双方没有任何理由违反约定，若一方违约行为组成解除协议条件另一有权书面通知其更正，违约方因在收到通知后5个工作日内自行更正。逾期未更正，协议自动解除，守约方还能够要求以上十二个月特许权使用费得13%作为赔偿金。4、逾期付款违约责任：加盟店延期向分部支付本协议要求款项（包含罚款），将追加每日1滞纳金，自该款项应付之日起开始计算至实际付款之日止十四、合作变更、转让；解除及终止1、变更、转让（一）甲、乙双方合作过程中，如有本协议未尽事项或需要调整事项，由甲、乙双方协商、以书面形式对本协议进行补充或调整。（二）协议转让：若无另外约定，或书面同意，乙方不得将特许经营权装让给第三方，一样不得从事承包、联营、租赁等方法经营。如乙因经营不善无法再继续推行协议，甲方能够行使先买权收购其单店，而且，自转让之日起乙方应旅行商业秘密保护和竞业竞止义务（连续五年不能够从事业餐饮）2、解除及终止（一）遇有下列情形，则本协议终止：1）合作期满，甲、乙双方决定不延长合作期；2）双方中任何一方主体消亡；3）因为国家政策和法律重大改变或其它不可抗力致使合作无法继续；4）双方中任何一方违反本协议要求致使不能实现协议目标时，另一方有权依据协议法终止本协议并要求赔偿；5）经双方协商提前终止本协议。6）未经甲方许可私自扩大许可商标使用范围。或和其它商标组合使用；7）未经甲方许可将许可商标再许可她人或转让，出借、转卖她人制作或使用8）自行制作或使用和许可商标相同或变形商标；9）降低特许企业服务质量或产品（商品）质量，发生被舆论工具曝光批评或消费者严重投诉等情况；10）特许企业不按协议要求支付特许经营权使用费；11）不接收甲方依据管理体系要求进行监督，或阻止甲方进行检验；12）私自变更本协议要求权利义务主体。（二）本协议在下列条件下自动终止：1）乙方或特许企业遭受严重亏损而无力或不可能继续经营；2）乙方或特许企业破产、无偿还能力或开始清算程度；3）乙方财产中关键部分被法院强制实施；4）乙方解散。甲方遇下列情况之一时，向乙方发出书面通知，即可解除协议：1）乙方关键资产转让她人或处于分立、合并状态；2）乙方私自；转让特许企业，或私自改变特许企业经营场址或经营范围；3）乙方或特许企业不遵守手册内容或特许体系程序规范；4）协议到期后，乙方要求延续特许经营，应在本协议期满之日前1月，向甲方提出书面申请，甲方同意延续，应续签协议；甲方不一样意或乙方不申请，协议期满之日即自行终止。（三）在本协议终止时，甲、乙双方应按本协议及法律要求清理债权债务。（四）本协议终止后，乙方不再拥有甲方注册商标、商号和经营管理制度和行为规范使用权，必需立即停止使用。十五、不可抗力不可抗力本协议所指不可抗力包含但不限于天灾、火灾、水为、战争、政府行动、意外事件或非双方所能控制或所能预见事件。因为不可抗力原因致使协议无法推行或无法全部推行时，甲方或乙方应在30日内，将事故情况书面通知另一方。因为本款原因提前解除本协议，双方负责。十六、争议处理 在本协议期内出现争议，甲、乙双方应友好协商进行处理。若无法经过协商达成共识时，可提交乙方所在地方法院处理。十七、其它1、协议期限协议使用期为 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。2、本协议未尽事宜，由双方代表协商处理， 3、本协议自签署日起生效，任何一方不得私自修改或终止。需要修改或终止时，应经双方协商同意。4、本协议一式三份，经双方签字并盖章后生效，双方各执一份。十八、附则(术语定义）本协议中除非协议条款另有尤其说明，本协议中使用字词和表述含义以下：“特许区域”是指甲方授予乙方特许经营权区域。“管理体系”即有价值专用商名、商标、建筑风格、培训体系、财务体系、和专有技术。它关键内容是 商标及其经营管理标准和技术质量标准。“商标”指甲方注册登记各项商标和/或任何同该商标相关其它标识或特殊标识。“特许经营体系”，是指甲方特许经营体系，其特征包含但不限于注册商标、商号、专利和专有技术、产品经营模式等。“加盟店”，是指乙方在认同并同意遵守特许经营体系基础上，取得甲方授权而设置从事特许经营活动经营实体，包含但不限于个人独资企业、合作企业及企业等。“特许标识”，是指和特许经营体系相关识别符号，包含但不限于注册商标、商号、招牌(店铺标志)，特有外部和内部设计(装修、装饰、颜色配置、布局、家俱等)，制服，广告等。“特许产品”，是指带有特许标识全部商品及服务，包含但不限于原料、配料、成品及服务品种、方法等。“经营手册”，是指由甲方制订指导加盟店经营各类书面操作资料，通常包含加盟店招募手册、店务操作手册、产品制作手册、营业手册、职员培训手册等。“直营特许”，即甲方将特许经营权直接授予乙方，乙方根据本协议约定设置加盟店，开展经营活动，未经甲方事先书面同意，不得转授特许经营权。“区域特许”，即甲方将指定区域内特许经营权授予乙方，乙方根据协议约定设置加盟店，开展经营活动，未经甲方事先书面同意，不得转授特许经营权。“复合区域特许”，即甲方将指定区域内特许经营权授予乙方，乙方既可根据本协议约定设置加盟店，开展经营活动，也可在特许区域内将特许经营权再授予其它申请人。甲方： 乙方：责任人签字： 责任人签字： 日期： 日期：