基于《内经》“火郁发之”对荆芥连翘汤辨治皮肤病的思考_胡闽湘.pdf

收稿日期：；修订日期：基金项目：福建省科技厅自然科学基金（高校联合资助项目）（）；福建省 中医健康管理协同创新中心项目（协同）作者简介：胡闽湘（），女（苗族），福建漳州人，福建中医药大学在读硕士研究生，学士学位，主要从事妇科疾病临床研究工作通讯作者简介：蔡华珠（），女（汉族），福建漳州人，福建中医药大学副教授，硕士学位，主要从事中医藏象（脾胃）研究工作基于内经“火郁发之”对荆芥连翘汤辨治皮肤病的思考胡闽湘，李晋平，阮懿泽，蔡华珠（福建中医药大学，福建 福州）摘要：荆芥连翘汤可以治疗多种皮肤病，但是目前未见有治疗蛇串疮的文献报道，且对于其机理的研究，未有深入的阐述。该文基于内经“火郁发之”理论，探讨了临床灵活运用荆芥连翘汤治疗痤疮、湿疹、蛇串疮三类皮肤病的思路，提出不足致郁、不通致郁、不和致郁，郁久化火是皮肤类疾病的重要病机。荆芥连翘汤具有清热解毒散结、疏风活血止痒的功效，能够治疗“火郁”所致的皮肤病，临床加减运用疗效显著。体现了“解之、宣之、清之、透之”的“火郁发之”理论内涵和临床运用。指出临床对于疾病的辨治，“谨守病机，各司其属”的重要性。关键词：内经；火郁发之；荆芥连翘汤；蛇串疮；皮肤病 标识：中图分类号：；文献标识码：文章编号：（）“火郁发之”出自素问六元正纪大论。“火郁”指病机，或因郁滞不通，日久化火；或因火致郁，结聚敛伏而致病；“发之”是指针对病因所采取的治疗方法，其“发”可根据“火郁”不通的特点，采取“解之、宣之、清之、透之”，重在辨证准确，因势利导，清宣病邪。对于皮肤病的临床诊疗有重要的指导意义。荆芥连翘汤最早见于明代龚廷贤万病回春卷五，后传入日本，名医森道伯在原方基础上加入黄连和黄柏，用于青年期解毒证体质，疗效明显。陈宝田教授治疗白塞氏病、银屑病等皮肤疾病，紧扣其邪气郁滞不通的病机，运用荆芥连翘汤发散郁火，取效喜人；黄煌教授提出荆芥连翘汤适用于多热多火，多风多郁体质患者，尤其是其皮肤粘膜病变。目前荆芥连翘汤主要被运用于皮肤病的治疗，经众多医家多年临证验证，发现其对热性皮肤病症的治疗效果尤其突出，黄瑞凝学者总结各位医者临床运用荆芥连翘汤的报导，认为荆芥连翘汤诸药合用以达“火郁发之”之效，但是未对“诸药合用以达火郁发之之效”进行深入阐述。本文从“火郁”病机入手，就荆芥连翘汤用于治疗不足、不通、不和导致的火郁型皮肤病的临床思路探讨如下。“火郁”成因 不不足足致致火火郁郁 黄帝内经素问五常政大论记载：“帝曰：其不及奈何？岐伯曰：木曰委和，火曰伏明，土曰卑监，金曰从革，水曰涸流”。肝气通木，肝主疏泄，其气不及，则疏泄功能减弱，机体气机调和受影响而郁滞，郁久化热，亦可发生火热性质相关的病症。素问评热论曰：“邪之所凑，其气必虚”。素问玉机真藏论亦载：“邪气胜者，精气衰也”。机体气血阴阳不足是邪气侵袭人体影响气机的重要前提。后世李东垣指出：“百病皆由脾胃衰所生”。脾胃气虚，中焦气机郁滞，气郁则化火。李士懋教授临床治疗火郁证认为其病机重在“气机郁滞”，而虚实皆可致郁。综上，五脏“不足”可乱气机而致火郁。不不和和致致火火郁郁 喻昌在医门法律中提出：“气失其和则为邪气，气得其和则为正气”。“和”是气机正常运作的重要条件。素问生气通天论曰：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”。气血阴阳处于“和”的状态是机体正常运作的法则。医方集解谓：“郁证多在中焦，中焦脾胃也，水谷之海，五脏六腑之主，四脏一有不平，则中气不得和，而先郁矣。”脾胃为气机升降枢纽，中气不和，则枢纽不利，可致气机郁滞，日久化火成火郁之证。不不通通致致火火郁郁 素问举痛论篇曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，情志太过可致气机紊乱，气有余便是火，气机乱而不通则发为郁火，郁火内炙气血，外发肌肤可表现为形态不同的皮肤病。金匮钩玄云：“郁者，结聚不得发越也，当升者不能升，当降者不能降，当变化者不能变化。”。“郁”之根本在于气机失常、闭塞不通，气机升降出入不畅，阳气阻遏，则郁而发热。张子和认为：“热气佛郁，玄府闭塞而致津液、血脉、营卫、清气不能升降出入”。火热之邪本身耗气伤津，可引起津液、清气的运行失常而发病。“发之”内涵“发之”是火郁病症的基本治则，张介宾认为“发，发越也，凡火郁之病，为阳为热之属也，凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之”。将“发”的途径扩展到“解、散、升、扬”。朱丹溪认为“轻者可降，重者则从其性而升之”，“凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散”，点明“发”的重点在于根据病性选择治法，并提出不可骤用凉药禁忌。黄蜀基于“以热引热”用火针治疗火郁型皮肤病症，临床见效明显，李仝认为“发”的内涵是给邪气寻找出路。可见，“火郁证”的“发”重在根据病情选择治法，可清，可宣，可透，不可盲投苦寒清热之品，应当注意因势利导，配伍味轻质灵或温散行气之品，重在解病之郁，调和气机，给邪出路，同时要分清因何致郁，在解郁基础上根据致郁之因补之，通之，和之。从“火郁发之”角度解读荆芥连翘汤正气不足、不通、不和皆可致郁，郁久化火是皮肤类疾病的重要病机。治疗此类皮肤病症，应以“火郁发之”为指导原则。不可盲投苦寒清热之品，应当注意因势利导，紧扣“火郁”病机及“发之”的治疗原则，清解之中复有宣透之功，以清其郁热，散其郁结，宣 其 郁 火。药 性 论 载 荆 芥“治 恶 风 贼 风，口 面 喎邪 主辟邪毒气，除劳，治丁肿”，本经载连翘“主寒热，鼠痿，瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤，结热”，荆芥疏风散热，解在表邪气壅滞，连翘清热散结，解在里之疮毒结聚，二者一疏一清以解郁火热毒。防风、白芷味辛，祛风行气，助荆芥疏风止痒。黄连、黄芩、黄柏、栀子为黄连解毒汤组成，使全方清热解毒利湿之力更效。柴胡、半夏、黄芩取小柴胡汤之义和解少阳，调达肝胆气机。取“血时珍国医国药 年第 卷第 期 行风自灭”之意，配川芎、熟地、当归、白芍以养血活血润燥。观全方有“清、疏、行、和”的特点，正对“火郁”病机。验案举隅 粉粉刺刺案案 患者，男，岁，年 月 日初诊。主诉：面部反复出现丘疹、脓疱、结节 年余。辰下症见：面、背部散在大小不一的红色丘疹及结节，不痒不痛，皮肤粗糙泛油，两颊有散在瘢痕皮损，纳少寐尚可，口苦，舌偏胖大，边有齿痕，舌苔腻，左关脉稍弱，右脉沉滑数，二便调。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺。辨证：肝脾不足，虚滞而郁。虚则补之，郁则发之，方选荆芥连翘汤加减：栀子、黄柏、酒黄芩、酒黄连、柴胡、党参、炙甘草、姜半夏、生姜、大枣、炒白芍、当归、荆芥、防风、生地、川芎、白芷、连翘、炙黄芪。剂，水煎服，早晚服。二诊：上方药后，诸症平顺，疹色变浅，舌苔厚腻，脉稍沉滑。予上方基础上将酒黄连、酒黄芩修改为黄连、黄芩。剂，用法同前。月后随访，患者诉丘疹消退，无新起丘疹，遗留少许疹色沉淀，余无不适。对于痤疮的认识最早可追溯于素问生气通天论：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。认为调摄不当，被外感六淫侵袭，阳气被郁，内生湿热，内外邪合郁结于肤，而生痤疮。现大多数医家治疗痤疮多从“湿、热、痰、瘀”入手，忽略了“郁”致痤疮的病机。从此案中患者年方二九，平素饮食不慎，损伤脾胃，故见纳差。舌偏胖大，边有齿痕，舌苔腻为脾气已伤的表现。脾为气机升降之枢，脾气亏虚，则气机升降失常，加之正值青春，平素思虑偏多，情志过极则致气机紊乱，气机郁闭不通久则化热，郁热壅滞营血，外发为痤疮。故选用荆芥连翘汤疏其肝气，清其郁火。患者肝脾不足，气机虚滞而郁，故加炙黄芪以补其正气，正气足则气机运行有力，升脾气以滋肝气升发，使气机畅而不郁，解其“郁火”之源。思虑过度耗伤肝血，则见左关稍弱，故易黄芩、黄连为酒黄芩、酒黄连，一则缓其苦寒药性，妨其过于苦寒，更耗气伤津，二则取借酒力升发之性，助药力升腾于上，如汤液本草所诉“病在头面及手梢皮肤者，须用酒炒，借酒力以上腾也”。二诊中患者苔厚腻，脉沉滑，其“郁”重在湿热难去，故易酒黄连、酒黄芩为黄连、黄芩，加强其清热化湿之功。湿湿疹疹案案 患者，女，岁，年 月 日初诊。主诉：上肢及背腹部反复出疹、瘙痒两年余。辰下症见：上肢、背部、腹部均可见成片丘疹，轻微渗出，少许鳞屑，瘙痒剧烈，舌暗红苔薄黄，脉沉弦细。西医诊断：湿疹。中医诊断：浸淫疮。辨证：风热蕴肤，不通而郁。治以宣肺祛风，方选荆芥连翘汤加减：柴胡、人参、炙甘草、法半夏、当归、川芎、白芍、熟地、黄连、黄柏、栀子、荆芥、酒黄芩、生姜、大枣、连翘、白芷、防风、三棱、莪术。剂，水煎服，早晚服。月后随诊，患者诉 剂过后，瘙痒及渗出减轻，故自行原方续服 剂，服药后湿疹处皮肤无渗出，无鳞屑，轻微瘙痒，呈嫩红色。浸淫疮的治疗最早见于金匮要略：“浸淫疮，黄连粉主之。”导致湿疹的致病因素以“郁”为中心，有内因、外因两大类。证治准绳中记有“夫疥癣者，皆由脾经湿热及肺经风毒客于肌肤所致也。”认为浸淫疮的发生不外乎脾生湿热，风毒客肺，邪气郁结脏腑，外发肌肤。素问热论中提出“盖寒伤皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也”。外邪袭表，阳气怫郁，玄府闭塞，气血灌溉皮腠通路被阻，气有余便化火，火邪燔灼皮肉，故可见疮形如泡，瘙痒难忍。“水液不能宣行，即停滞而生水湿也”，因其输布通路不畅，水液不能按生理功能宣发行散，积而化水湿之邪，抓则生黄水，蔓延成状。观其内外成因，总归于“不通致郁，郁久化火”，故治之以“清，透，宣”，方选荆芥连翘汤。而浸淫日久则伤及气血，可致瘀血阻滞，肤无血养，则生鳞屑。诚如叶天士于临证指南医案胁 痛所提“久病在络，气血皆窒”。故于方中加少许三棱，莪术以活血行血，解其郁窒气血，以达素问阴阳应象大论中“血实宜决之”的治疗思想。合方而用，湿热出，气血和，则症平。蛇蛇串串疮疮案案 患者，女，岁，于 年 月 日初诊。患者胸下及左手臂内侧有成片红肿水泡，累累如珠，饱满紧张，皮损颜色鲜红，轻微疼痛，一星期余，寐可纳差，口干多饮，小便短黄，舌红有点刺，苔薄白，脉弦滑数。多次求助中西医治疗，效果不佳。西医诊断：带状疱疹。中医诊断：蛇串疮。辨证为肝经湿热，不和而郁。清郁热、疏风热、化湿热以治之。方用荆芥连翘汤合龙胆泻肝汤加减：龙胆草，栀子，柴胡，酒黄芩，生地，车前子，泽泻，木通，陈皮，炙甘草，炒麦芽，荆芥，连翘，白芷，防风。共 剂，每日一剂，早晚服用。二诊，剂过后，红肿消退，水泡基本消失或结痂，食欲转好，精神转好。故在原方基础上加用参术饮。三诊，结痂脱落，无新生疱疹，神清气足，症状痊愈。蛇串疮，又名甄带疮，病名最早见于诸病源候论，指出其好发于腰部的特点。疮疡经验全书记载：“火腰带毒，受在心肝二经，热毒伤心流于膀胱不行，壅在皮肤，此是风毒也”。小儿卫外功能未完全，对外感邪毒抵抗力较差。家长看护不全，饮食失节，起居颠倒，容易遭受外邪侵袭。小儿脏腑尚处发育阶段，病邪一旦侵袭，使肝木生机被遏，肝郁不舒而化火，气机不畅，津液不利，久成湿热，湿热风火郁于肝，外发于肌肤，而见疱疹。方拟荆芥连翘汤合龙胆泻肝汤加减清利肝胆湿热，宣发在表热邪。肝被湿困，疏泄功能受阻，木郁克土，日久则伤脾气，故加炒麦芽以建中州。脾主运化水液，旺脾气使蕴肝之湿邪有路可出，符合“发之”因势利导的内涵。二诊症状明显好转，于原方基础上加参术饮以益气健脾，行气祛湿。小结素问刺法论诉“正气存内，邪不可干”，其正气存内之内涵，在于“足、通、和”。其不足、不和、不通皆可致气机不通成郁，日久或致血瘀，或化火，或炼湿热，郁而不畅，若发肌表，则表现为皮肤病症，其表现虽各异，但病机重点在“火郁”。荆芥连翘汤原方虽用于耳鼻热性病，然荆芥连翘汤组方有清有疏，有补有和，有行有畅，对引起“火郁”的所致皮肤病常有奇效。体现了“解之、宣之、清之、透之”的内经“火郁发之”理论内涵和临床运用。皮肤病的临床表现变化多样，临症辨治应扣紧病机，病证结合，务必“谨守病机，各司其属”，如此，临床疗效则可“桴鼓相应，犹拔刺雪污”。参考文献：崔海燕，梁文郁，王文利，等“火郁发之”的临床应用 现代中医临床，（）：刘明翰 荆芥连翘汤的适用人群研究 南京中医药大学硕士学位论文，周迎春 陈宝田运用“荆芥连翘汤”验案举隅 江苏中医药，（）：黄瑞凝 荆芥连翘汤的实验与临床研究进展 实用妇科内分泌杂志（电子版），（）：许海林，王根民 李士懋教授治疗火郁证经验 现代中医药，（）：黄 蜀，周建伟，陈纯涛，等 试论“火郁发之”火针反治火郁性皮肤病 四川中医，（）：李 仝，张晓红“火郁发之”的临床应用 中华中医药杂志，（）：贾忠武 当代中医临床家治疗痤疮经验总结 中华中医药杂志，（）：苏 化，杨 川，刘 渊，等 从“阳热怫郁 玄府 络脉”管窥湿疹发病机理 中国中医基础医学杂志，（）：蔡华珠，洪菲萍，纪立金，等“正气存内，邪不可干”的内涵及运用探析 中华中医药杂志，（）：时珍国医国药 年第 卷第 期