合并骨折的白血病患者外科治疗的临床分析_唐一仑.pdf

合并骨折的白血病患者外科治疗的临床分析唐一仑，徐燕，王剑利，何爱丽，张王刚，宋金辉，王坤正，杨佩（西安交通大学第二附属医院骨关节外科，陕西 西安 ；西安交通大学第二附属医院血液科，陕西 西安 ）摘要：目的回顾性分析合并骨折的白血病患者外科手术治疗的临床疗效及可行性。方法收集 年月至 年 月就诊于西安交通大学第二附属医院合并骨折行外科手术治疗的白血病患者共 例，其中男性 例，女性例；年龄 岁，平均年龄（）岁；急性髓系白血病例，急性淋巴细胞白血病例，慢性髓系白血病例，慢性淋巴细胞白血病例；骨折部位：腰椎骨折例，胸椎骨折例，胸腰椎骨折例，股骨颈骨折例，股骨干骨折例，股骨转子间骨折例，股骨远端骨折例，胫骨干骨折例，胫骨近端骨折例，肱骨骨折例，股骨合并髌骨骨折例；其中 例是外伤、车祸、高处坠落等原因导致，例无明显外伤史。例发生白血病细胞浸润骨组织。患者术前、术后个月均行疼痛视觉模拟评分（，）及美国东部肿瘤协作组（，）一般状况评分、骨与软组织肿瘤协会（，）肢体功能评分。结果手术均顺利完成，术后局部疼痛症状均得到明显缓解，肢体功能得到较快恢复，患者对于手术的满意度高，日常生活能够自理，后期能继续接受内科化疗。无一例围手术期死亡。术后随访时间 个月，平均（）个月，随访期间内白血病复发 例，例死亡，中位生存时间为个月（个月）。无一例因骨折而长期卧床，无一例患者发生二次骨折。所有患者术后 评分为（）分，低于术前的（）分，差异有统计学意义（）；一般状况 评分术后（）分，较术前（）分明显改善，差异有统计学意义（）。评分术后（）分，较术前（）分明显改善，差异有统计学意义（）。结论采用外科手术治疗合并骨折的白血病患者，可明显减轻患者的疼痛症状，恢复肢体功能，改善患者的生活质量，安全性高，利于后期白血病的继续治疗。关键词：白血病；病理骨折；外科手术；疼痛 ，（，；，）：，（）（，），（），（），（），（，），（），（），（），唐一仑，徐燕，王剑利，等合并骨折的白血病患者外科治疗的临床分析实用骨科杂志，（）：，DOI:10.13795/ki.sgkz.2023.02.024 （）（）（），（）（），（），（），：；转移性肿瘤通常为肿瘤病程的终末期，同样白血病髓外浸润（包括骨浸润）预后也差；随着肿瘤内科治疗的发展，大大延长了急性白血病的生存期，同样骨髓外浸润患者的生存期也得以延长；另外随着人口老龄化，肿瘤治疗会引起骨量的丢失、外伤等因素，急性白血病患者出现骨折的概率大大增加，骨折手术适应证也明显增加。由于骨折患者合并急性白血病，生存期短，手术风险高，临床多采取消极的非手术治疗，这将影响白血病的预后，增加化疗期间坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染、褥疮等并发症发生，明显降低生存率及生活质量，限制了白血病的治疗，给患者带来生理及心理的双重负担。外科手术能否解决这些问题，手术的时机，手术方式的选择，手术对白血病本病有无影响，化疗是否需要延期，对本病复发等预后有无影响，这些是制订治疗策略时必须面对的问题。迄今为止，白血病合并骨折的临床特点及治疗的相关研究仍屈指可数，鉴于白血病外科手术的研究有限，本研究回顾性分析本中心白血病合并骨折患者的临床资料，分析其诊治特点及化疗前后手术时机的选择、并发症及治疗效果，以探讨外科手术治疗白血病合并骨折的应用价值。资料与方法纳入及排除标准纳入标准：（）患者预期生存期个月；（）全身状况稳定，能够耐受手术者；（）患者疼痛严重，内科治疗无效，有手术治疗的迫切要求；（）病例资料齐全。排除标准：（）随访时间个月；（）心功能差（值）；（）存在手术禁忌；（）术后失访或病历资料不全。一般资料本研究回顾性分析 年月至 年 月就诊于西安交通大学第二附属医院白血病合并骨折患者行外科手术治疗的相关资料，研究分析手术治疗后的疼痛、生活质量及功能改善程度，手术治疗时机和手术方式的选择，以及术后并发症以及白血病复发率、远期生存情况。本研究共 例，其中男性 例，女性例；年龄 岁，平均年龄（）岁。均经骨髓 分型确诊为白血病，其中急性髓系白血病（，）例，急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病（，）例，慢 性 髓 系 白 血 病（，）例，慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病（，）例；骨折部位：腰椎骨折例，胸椎骨折例，胸腰椎骨折例，股骨颈骨折例，股骨干骨折例，股骨转子间骨折例，股骨远端骨折例，胫骨干骨折例，胫骨近端骨折例，肱骨骨折例，股骨合并髌骨骨折例，其中 例是外伤、车祸、高处坠落等原因导致，例无明显外伤史。例（）发生白血病细胞浸润骨组织（病理性骨折），其中例腰椎骨折，例胸腰椎多发骨折，本病系 例、例。例为异基因造血干细胞移植术后患者，本病持续缓 解。术 前 常 规 胸 腹 部、骨 折 部 位线、，其中例有其他部位骨折或浸润，骨折类型在椎体为压缩骨折，在长干骨多为斜形或横形骨折。手术时机在患者全身情况允许的情况下尽可能早地接受手术治疗；有明确外伤史的，手术时间从外伤时间距离手术日期计算；无明确外伤史的，手术时间从疼痛开始时间距离手术日期计算。例患者因骨折为首发表现，先行手术治疗，术后病理结果示急性白血病，转至血液科化疗；例患者白血病缓解后复发，因骨折为复发时首发表现，术后病理证实急性白血病浸润（髓外复发），转血液科继续化疗；例患者白血病部分缓解，但血小板 ，余患者均为疾病完全缓解时行外科手术治疗。手术方式所有患者均顺利完成手术，股骨颈骨折例，其中例行人工股骨头置换，例行全髋关节置换术；股骨转子间骨折例，例行全髋关节置换术，例行股骨髓内钉术；股骨干骨折、股骨远端骨折各例，均行髓内钉固定术。胫骨干骨折和胫骨近端骨折各例，均行胫骨骨折切开复位钢板内固定术；肱骨近端骨折例，行钢板内固定术。腰椎骨折例，胸椎骨折例，胸腰椎骨折例，其中例行椎体成形术，例行腰椎内固定术，例行钉棒内固定联合骨水泥填充；髌骨、股骨骨折例，行股骨钢板、髌骨张力带内固定术。术后处理手术后对骨组织均进行病理检查，明确是否有白血病浸润。术后常规抗感染、抗凝、营养对症支持治疗，术后周左右伤口拆线，术后周如无禁忌则转血液实用骨科杂志第 卷，第期，年月科继续按白血病抗肿瘤治疗。所有患者术后即在床上开始踝泵锻炼，关节置换患者术后下床活动，下肢骨折内固定术后根据骨折类型周扶拐下床活动，术后采用止痛药、双磷酸盐类药物、靶向药物等综合治疗。围术期管理手术目的是减轻疼痛，恢复肢体功能，改善生活质量。（）术前评估。急性白血病患者常伴有代谢紊乱、营养不良、凝血指标紊乱等手术危险因素，患者术前均行全面检查与评估，初步判断预期中位生存期及能否耐受手术，了解有无其他部位髓外浸润。术前个体化制订应对方案，改善身体状况，尽量减少手术并发症。根据骨折类型、全身状况决定手术方式。（）疗效评定。患者术前及术后个月分别疼痛视觉模拟评分（，）及美国东 部 肿 瘤 协 作 组（，）体力状况评分（分法，级：活动能力完全正常；级：能自由走动及从事轻体力活动，但不能从事较重的体力活动；级：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；级：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；级：卧床不起，生活不能自理；级：死亡）；骨与软组织肿瘤协会（，）功能评分评价患者术后肢体功能情况。表 例患者一般资料例序性别年龄（岁）白血病诊断骨折部位有无诱因 手术时间手术类型病理性骨折转归男 胸腰椎外伤 椎体成形 个月女 胫骨干外伤胫骨骨折切开复位钢板内固定 个月女 股骨转子间车祸股骨髓内钉固定术 个月男 股骨远端摔伤股骨髓内钉固定术 个月女 股骨颈摔伤人工股骨头置换术个月死亡男 肱骨外伤钢板内固定术 个月男（完全缓解后髓外复发）腰椎无 椎体成形术 个月死亡男 股骨颈高处坠落人工股骨头置换术个月男 （首诊）胸椎无椎体成形术个月死亡 女 （首诊）腰椎摔伤椎体成形术个月死亡 女 腰椎摔伤椎体成形术 个月 女 腰椎无 钉棒内固定骨水泥填充术 个月 女 股骨颈车祸人工股骨头置换术 个月 男 （首诊）胸腰椎无椎体成形术个月死亡 男 腰椎摔伤钉棒内固定术 个月死亡 男 胫骨近端高处坠落钢板内固定术 个月 男 股骨、髌骨无股骨钢板、髌骨张力带内固定术 个月 男 股骨颈外伤全髋关节置换术 个月死亡 男 腰椎外伤椎体成形术 个月死亡 女 股骨转子间无全髋关节置换术 个月 男 股骨干高处坠落股骨髓内钉固定术个月死亡注：转归表示截止随访时患者仍存活统计学分析使用 进行统计分析，计量资料采用（?）表示，分类变量用百分比表示；术前、术后的数据用检验比较。为差异有统计学意义。结果术后症状所有患者局部疼痛术后立即缓解。例下肢深静脉血栓，经抗凝治疗后治愈。例有伤口感染症状，经积极换药、抗感染等治疗后愈合。无围手术期死亡病例。术后随访时间 个月，平均（）个月，随访期间内白血病复发 例，其中术后年内复发例，年内复发例。随访期间内共例死亡，中位生存时间为个月（个月），其中半年内死亡例，年内死亡例，年内死亡例，年内死亡例（死亡原因例因本病复发，例因重症感染，例原因不明）。例生存期内功能明显改善，无一例因骨折而长期卧床，无一例患者发生二次骨折。疼痛及功能评估所有患者局部疼痛明显缓解，功能恢复良好，日常生活能够自理，对手术满意度高，后期能继续接受内科白血病化疗。本研究 例患者术后 评分为（）分，低于术前的（）分，差异有统计学意义（，），这说明术后疼痛较术前得到明显改善。一般状况 评分术后（）分较术前（）分明显改善，差异有统计学意义（，）。肢体功能评分 评分：术后优良率为 （），术后（）分较术前（）分明显改善，差异有统计学意义（，），说明手术 ，明显改善肢体功能状况。并发症本研究关节置换例，术后例松动，无关节脱位，无假体周围骨折，关节功能良好，总体效果满意。本研究病例无一例发生骨水泥渗漏、无骨折不愈合等并发症。典型病例（）岁男性患者，急性髓系白血病（，预后中等），本病持续完全缓解，急性白血病病史个月余，因外伤后骨痛入院，线片示右侧股骨颈骨折，行人工股骨头置换术，术后疼痛明显减轻，周后继续按计划完成巩固化疗，术后至今存活。手术前后影像学资料见图。图术前线片示右侧股骨颈骨折图术后线片示右侧人工股骨头置换术后改变（）岁男性患者，急性淋巴细胞白血病（细胞，预后不良），因腰痛个月入院，线片示 骨折，行椎体成形术，术后病理示急性白血病浸润，转血液科继续治疗，个疗程化疗后完全缓解，但个月后白血病复发，个月后因白血病死亡，生存期为个月。手术前后影像学资料见图。图术前胸椎正侧位线片示胸椎增生、退变，多个椎体双凹征，轻度楔形变图胸椎 、相示 椎体不规则高信号影，呈局灶性溶骨性破坏图术后胸椎正侧位线片示 椎体内骨水泥分布均匀讨论卡氏评分（，）由 组 提出，用于评估肿瘤患者能否耐受化疗。一般 评分，评分级，才考虑化疗。随着白血病生存率的提高，骨折（包括病理性骨折）发生率也增加，活动障碍、顽固性骨痛等症状难以得到改善，严重部位骨折的患者需长期卧床，生活无法自理，经常需要照顾和帮助，评分多低于 分；评分多级，病情不适宜或难以耐受化疗，常常对患者生活及心理产生较大影响，直接导致生存期降低。临床统计证实，目前病理性骨折患者临床上仍以手术治疗为首选，尽可能恢复与保存患肢功能。等对 例多发性骨髓瘤患者在化疗基础上进行外科干预，发现手术可明显减轻疼痛，间接有利于长期生存。同样 等回顾性分析血液系统恶性肿瘤致脊柱受累常见的是多发性骨髓瘤（）、慢性髓系白血病（）、急性髓系白血病（）和淋巴瘤（），他们认为针对伴有进行性神经损伤的病理性骨折，及时手术干预是有益的。周海振团队分析了 例四肢长骨转移瘤患者的临床资料，结果发现恰当的外科治疗能够有效地缓解疼痛，提高生活质量。等研究 例脊柱肿瘤患者发现手术患者的生活质量、评分、体能状态在术后年内有显著的改善。而胡越皓等对接受手术的 例脊柱转移性肿瘤患者进行回顾性分实用骨科杂志第 卷，第期，年月析，发现术后 评分及神经损伤 分级均有显著改善，年生存率超过了，年生存率超过，说明外科手术具有改善症状及间接延长生存期的双重作用。白血病系血液恶性肿瘤，起病急、进展快、易复发、生存期短，手术无法治愈肿瘤，所以在合并骨折的白血病患者有限的生存期间内，积极治疗骨折和预防再发骨折，以便尽早恢复活动、减少护理压力、减轻痛苦是主要目的。在本研究中，病理性骨折发生率为 。与非病理性骨折不同的是，病理性骨折患者骨折愈合时间长，且近 患者根本不能愈合；同时还需兼顾考虑恶性肿瘤及并发症的治疗、骨痛的控制、术后二次转移的可能等。白血病骨转移和实体恶性肿瘤骨转移临床表现中有很大区别，白血病由于造血细胞来源，通常病变广泛累及，骨破坏的范围较影像学显示的要大，病灶存在不能完全切除的可能，术后骨折不愈合的风险也较高。张沈荣等 通过研究 在急性白血病骨浸润中的应用价值时，发现白血病骨浸润主要累及脊柱，也可见于四肢长骨、大关节、骨盆等，典型表现为溶骨性破坏，病灶常为多个圆形、卵圆形，相互融合呈溶骨性破坏为主。白血病所致髓外浸润主要方法应该是化疗为主，但往往病变弥漫、范围大，通过外科手术无法切除干净，局部疼痛剧烈、患者功能丧失的患者可采用外科手术方法改善症状。手术治疗白血病患者合并骨折的原则：首先是手术后恢复期应短于患者的预计生存时间；其次是提供的固定必须足够稳定以及在患者生存期内持续的稳定；且手术不能给患者带来过高的病死率，确信患者能耐受手术，同时要考虑手术可以给患者带来生存期的延长 。手术治疗方式的选择：刘艳成等 认为应结合肿瘤类型及骨折部位等因素选择合适的病理性骨折治疗方案，假体置换对于重建临近关节病变是较好的方法。确诊急性白血病而发生骨折的，局部不能排除肿瘤浸润的可能，术前要对骨折的骨骼全长进行平片检查，完善病理活检，以了解有无其他病灶，病理性骨折发生后必然大大降低患者的生存质量，因此目前多主张手术治疗，但手术必须个体化，并要考虑到骨折部位、受累范围、受累骨的质量及周围软组织的受累情况等因素。不同部位的病理性骨折，处理方法不一样。四肢骨折：可参照实体肿瘤骨转移的手术方式，临床上通常采取肿瘤假体置换术、髓内钉闭合复位内固定术、切开复位骨水泥填充加钢板固定术的方法进行治疗。对于白血病完全缓解、病情稳定等预期生存期较长的患者，若身体耐受，可采用关节置换，若局部存在骨浸润，行肿瘤瘤段完整切除，再装配合适的假体，在根治转移灶的同时迅速重建并恢复肢体的功能；对于全身状态差，耐受能力一般，或者本病复发可能性高、预期生存期不长的患者，可采取微创手术进行姑息治疗，不切除肿瘤瘤段，而是有限切开、囊内刮除骨水泥填充或单纯闭合复位，再插入交锁髓内针髓内固定，以尽快恢复肢体功能，提供坚强固定。骨水泥作为填充剂可以提供即刻稳定性，并且凝固时的放热现象可以进一步杀死残存肿瘤细胞，具有一定的物理灭活作用。钢板固定适用部位广泛，在非负重骨及一些特殊部位不适用髓内针固定时尤为合适，如本研究中的肱骨骨折、股骨远端及胫骨近端骨折。本文中共例预期白血病生存期长、追求最佳生活质量的患者选择关节置换术，虽然围术期出血量较多，但加强输注、监测仍是安全有效的，无严重并发症发生。术后根据病变情况、骨折类型及手术方式、骨折愈合情况循序渐进地进行康复锻炼，定期复查。脊柱骨折：目前经皮椎体成形术广泛应用于压缩性骨折患者 ，其临床疗效较常规开放手术好，能有效减轻患者疼痛，降低术后并发症发生。经皮椎体成形术多应用于一般全身情况较差不能耐受开放手术或多发病灶患者，术后可立即缓解疼痛、增加椎体强度、改善生活质量。和 对顽固性腰背痛的 例多发性骨髓瘤和 例脊柱转移瘤患者进行了 个椎体成形，结果表明 的患者疼痛显著缓解或消失，止痛效果超过年。本研究中例白血病所导致的病理性骨折，部位均为脊柱，均顺利行椎体成形术，术后症状迅速改善，手术风险低，出血量少，全身情况欠佳或者白血病多发骨浸润时可首选，可见因病制宜的选择一种合理、可靠、操作方便又能早期恢复功能的手术方式是治疗成功的关键。椎体成形治疗椎体压缩骨折需注意使骨水泥与髓腔充分接触，其固化过程中的发热作用可以杀灭肿瘤细胞 及病灶中的神经末梢，并且可填充髓腔，增加骨折端的稳定性。本文中白血病骨折患者经术后随访，肢体功能满意，年生存率达 （），其中围术期管理也起到直接和关键的作用。（）临床中由于多数白血病患者，尤其是经过长时间化疗或异基因造血干细胞移植术后，体质较弱，情况复杂，多合并内科疾病，手术风险高，贸然手术很可能发生严重甚至致命的并发症，故术前需全面评估重要脏器功能（心肺等）。（）围手术期的并发症可能导致术后放、化疗时间延迟，因而对患者的生存时间产生明显不利的影响。白血病未缓解的患者往往血小板低下，凝血功能异常，出血风险高，故术前应充分输注、备血，保证血红蛋白在 以上，出血量多的手术血小板计数 ，术中要注意止血，术后严密监测血常规。（）由于浸润部位局部水肿、病变范围广泛，血运破坏严重，局部抗感染能力较普通骨折差，术后感染 ，是严重并发症，手术操作应严格遵循无菌原则，充分止血、术后引流减少切口并发症发生以及抗生素的应用都至关重要。（）对部分合适的病例采取积极的手术治疗会得到较好的疗效，但白血病病理性骨折的治疗同样应遵循肿瘤综合治疗的原则，偏重一种方法而忽视另一种方法的态度都是错误的，故围手术期间应以整体的观念进行治疗，骨折术后应继续化疗及分子靶向治疗。本研究为单中心、回顾性研究，因此具有一定局限性，后续应开展多中心、大样本、前瞻性研究来进一步证实外科手术的临床疗效及安全可行性，应进一步根据骨折类型、部位、白血病预后分层等对其进行深入探索研究。随着化疗、手术技术及术后康复水平的提高，因白血病为绝症放弃骨折治疗的悲观观点已成为过去。作为骨科医生应转变传统的观点，手术治疗虽然本身不会延长生存期，且有一定的风险，但从本研究经验来看，手术可明显缓解疼痛症状并最大程度恢复患者活动能力，提升生活质量，给内科白血病治疗提供较好的条件和身体基础，延长患者生存期，因此手术治疗是一种积极且行之有效、安全的方法，有利于原发病的进一步肿瘤治疗。参考文献：王军，唐红萍，陈永胜，等启东市 年白血病发病趋势分析中华肿瘤防治杂志，（）：黄纲，符气祯，尹军强 例四肢病理性骨折的外科治疗中华关节外科杂志，（）：，：，（）：张海波，屠重棋，段宏，等 四肢转移性骨肿瘤的手术治疗 华西医学，（）：，（）：，（）：周海振，杜娟娟，同志超，等四肢长骨转移瘤的诊断及和外科治疗分析 中华解剖与临床杂志，（）：，（）：胡越皓，沈宇辉，张伟滨，等脊柱转移性肿瘤的手术疗效及生存危险因素分析 骨科，（）：，（）：刘战江 四肢骨转移瘤合并病理性骨折的临床观察肿瘤基础与临床 ，（）：，（），（）：张沈荣，杨如武，杨谦，等磁共振成像在急性白血病骨浸润中的应用价值 中国医学计算机成像杂志，（）：王守丰，熊进，毛赛虎，等股骨转移癌的外科疗效分析（附 例报告）中国矫形外科杂志，（）：叶招明，杨迪生转移性骨肿瘤的手术治疗实用肿瘤杂志，（）：刘艳成，胡永成，夏群，等肿瘤致四肢长骨病理性骨折的治疗选择：异体骨重建、内植物重建还是假体置换？中国组织工程研究与临床康复，（）：孙超，路泽遥，朱彤彤，等骨转移癌病理性骨折 例中国老年学杂志，（）：张永帅，张晗，高原手术治疗肢体长骨转移癌病理性骨折 例临床分析中华实用诊断与治疗杂志，（）：高书图，李东升，张志勇，等股骨上端肿瘤并发骨折的手术方法选择 中国矫形外科杂志，（）：熊国相经皮椎体后凸成形术中应用高低黏度骨水泥治疗 椎 体 骨 质 疏 松性骨折 脊 柱 外 科 杂 志，（）：董博赞，蒋电明单侧双侧经皮椎体成形术在老年腰椎压缩性骨折患者临床治疗中疗效观察 河北医学，（）：兰宇，李永成常规开放手术与经皮椎体成形术治疗肿瘤所致病理性脊柱骨折的疗效观察 中国肿瘤临床与康复，（）：，（）：蒋炜骞，柯珍勇，汪洋，等脊柱转移性肿瘤的研究进展 中国肿瘤外科杂志，（）：李磊本，张昌盛，赵军红，等 经皮椎体成形术联合肿瘤介入摘除术治疗转移瘤导致的椎体压缩性骨折 脊柱外科杂志，（）：王守丰，熊进，毛赛虎，等股骨转移癌的外科疗效分析（附 例报告）中国矫形外科杂志，（）：收稿日期：作者简介：唐一仑（），男，主治医师，西安交通大学第二附属医院骨关节外科，。实用骨科杂志第 卷，第期，年月