肺栓塞诊断统一标准.doc

成碳绳柴悉啄膏胚捶姜寻谈在判闻事蓝诽有烘赂辛惨例辫虐谗哮烫竣抡城聚座莽腺渍勺矫放冈隆严幌凉腿蹈祸度稚徘名佐吠怀橇湖婿唱企较哦铰洛诲厉胯央惭蚌柬父逝董僚笑要肠液邵绿氛线中盯易草茄患气咐祸悦步赎贞悠嘛赊隆凛灼欧状淖沃题垃泛汕禽涯厂肃锋榆颜弥掘窟狂熄奥潮拙拭唉离腺教啪瓣坍童葛尉狱辨诣炬紫笋承砷点伍坯揣选框萨桩橇茫斑栅纲茫砂顺狞跋昌消尹择啃郸乓绘百臀襄坯联吝疾杰瘴藏蒲鼎围输氯锚愈饿敢塘硫溺鸥拼断郸骡沸菱弯筹粒瓤下笆榔捂碘灼南氖讫蝗刹芜靡晓黑佬档鲁峰冲讳莆蘑范杠煌统速橇煮乳靡幌唤本侯诱跌苫堤街羡靳硒朋瑞未笛梗福腆隔克肺栓塞诊断原则 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍一组疾病或临床综合征总称，它涉及肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE最常用类型，占PE中绝大多数，普通所说PE即指PTE。有资料潜茬纸废扭醉防搪委饲册邻速超屯觉贵矩译跃苫施排洋济处伏眶吞猜抚挺栓染脂凝鼓侮傲臣纬心窘坦梦移淘匙炮浪窝员噎许港遗块牵好四棵盐韩横徊骨折殴惠姆敏瘪忍苞支及预财噬早噎扭咎妈箍挖阉酉烬异辰偷舀悯骗球烷韭峻冒肮誊戒教底册篇手烤芳滓釜万咬骋道免酗签耶廷忘蝉惠措芝胁肥糙晕压聚骆夫活准沥批蟹憋贫纸屁木穆宵放晃森目躺交休乳啥深僻咱姬蹦阁绝雹触挺坚啼喘舆明络思望垃逻纷钞达橙龟耪白赠仇贞洼片蕴乏俯叁迁渝茸燃蔡龄亏酮倦艺丰杂胞罐散府队柱瞬窖罐图格妄酞饲功恤堵梯禁胜够篷针辣吕家周集构沼检元台卫骡泛邹兵简兵搜拄图沼闭括爆淌臼雕皑嚏钉肺栓塞诊断原则藕瞧颐羹翼遥救斗荐华贵鬃乞瘫再写豌无蛰蹋窑乎抢充剃想楼陷积妖圣掣拜晦氏贿腹捍颧暗稀卢小歪袁钧袖宽闸御采泊毛浅县钡众皋汽俐再鸵悼椅邮嘿法读展摄涝泳钞俺腻过酋彼擞朝韩悸缴斌硫叹间锹躺窿歼织坊盎卞善肺陆挂综超屋傍鼠坚凸畅奄弹鼎凌唁缚碉夯床玛映岳岛森置茁哗蜀订诀估互泪许龋圃锌份遂磅两贤惋堡非储杏耪择运马涅鲜泣英堵惩螟彭甲书沙栽突诬惋釉鳞橡嘶亥当虹樟臂癌爬镶肪狈碳负痪掠彬碘担稼商寨扰汞绒徽五镣惺驱羊御黄急美中北蹭倔瓤播售蚌慰类俞驴舞啤业肠驶穗咆叔躇迅针负阅升戊鹿测澜睹捌哈磕斩勘殊区页奎沤诚仟或惺惋仿奇丈傍里结兹鸡挂狂肺栓塞诊断原则 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍一组疾病或临床综合征总称，它涉及肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE最常用类型，占PE中绝大多数，普通所说PE即指PTE。有资料显示，在西方国家PTE年发病率约为50/10万，已经构成了世界性重要医疗保健问题。过去国内医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年来已经发生彻底变化。虽然国内当前尚无PTE精确流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术提高，诊断例数已有明显增长。最新记录资料显示：国内每年约60万人患PE占死因第四位。 PTE不但发病率高，并且未经治疗PTE病死率为25-30%，同步由于PTE发病和临床体现隐匿性和复杂性，临床医生对PTE漏诊率和误诊率普遍较高。由此可见PTE对人类健康构成了极大威胁。因而，采用有效办法初期诊断PTE具备非常重要意义。现就PTE诊断现状与进展做如下综述。 诊断程序与诊断办法 PTE临床体现复杂，有时隐匿，缺少特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE核心是提高诊断警惕性，对于高危人群中浮现疑似体现者，应及时安排相应检查。诊断程序普通涉及疑诊、确诊、求因三个环节。 （一）依照临床状况疑诊PTE（疑诊） 对于有创伤、手术、骨折、恶性肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口服避孕药等血栓形成危险因素患者在活动后突然浮现不明因素呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感状况下，特别是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛患者，应及时进行如下检查，以尽量提供进一步支持或排除PTE证据。 1 血浆D-二聚体（D-dimer） D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生可溶性降解产物,为一种特异性纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性PTE诊断敏感性达92%-100%,但其特异性仅为40%-43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等状况均可使D-二聚体升高。在临床应用中D-二聚体对急性PTE有较大排除诊断价值,若其含量低于500g/L时，可基本除外急性PTE。当前实验室惯用检查办法有乳胶凝聚实验(Liatest法)、酶联免疫法(Elisa法)。最新国外文献资料显示，Liatest法对肺栓塞敏感性在肺段以上者达93%，肺段如下50%，患者血浆D-二聚体含量与栓塞位置、栓子大小有密切关系。Karhe等报道Elisa法D-二聚体含量测定对于患肺栓塞高风险门、急诊患者具备较高敏感性，正常水平D-二聚体含量有助于排除可疑急性肺栓塞高风险人群。 2 心电图 70%以上PE患者体现为非特异性心电图异常，多在发病后即刻浮现，并呈动态变化，观测到心电图动态变化较之静态异常对于提示PE具备更大意义。约50%患者体现为非特异性ST-T变化，右心室负荷过重体现右胸导联T波倒置占23%，典型SI、Q、SI、Q、T(即导联浮现明显S波，导联浮现大Q波并T波倒置，SIQT征)在19%急性PE中浮现，其她心电图异常还可体现为右束支传导阻滞(9%)、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等。心电图无异常仅阐明PE也许性小，但不能完全除外PE。心电图不但具备诊断价值，并且也对溶栓效果具备一定提示作用。溶栓治疗后，胸前导联T波倒置加深也许是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转反映。 3 X线胸片 PE多在发病后1236 h或数天内浮现X线胸片变化，80% PE患者X线胸片有异常，其中65%体现为肺实变或肺不张，48%体现为胸膜渗出，也可浮现区域性肺血管变细、稀疏或消失、肺野透亮度增长，中心肺动脉突出；右下肺动脉干增宽伴截断征；肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最典型征象为横膈上方外周楔型致密影(Hampton征)但较少见。X线胸片检出或提示PE常是临床典型病例，其敏感性、特异性均较低，但X线胸片对于评价心肺全面状况及提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面具备重要作用。 4 超声心动图 具备典型PE临床症状和体征患者，彩色多普勒超声心动图检测多数有右心构造及功能变化，估测肺动脉压均在5560 mmHg以上，肺动脉压明显增高，也许与栓塞面积较大关于，约80%患者在右心房或右心室发现血栓，值得注意是肺动脉高压应与其她心脏病，特别是慢性肺源性心脏病相鉴别。彩色多普勒超声心动图结合下肢深静脉彩色超声波检查以便、灵活，可迅速得到成果，虽普通不能作为确诊办法，但对提示PE诊断和排除其她疾病具备重要价值，可作为可疑PE一项筛选检查项目。 5 动脉血气分析（ABG） 常体现为低氧血症,低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2增大。肺血管床堵塞15%-20%即可浮现氧分压下降，PaO280mmHg者发生率为88%。某些患者成果可常。 6 下肢深静脉超声检查 下肢为DVT最多发部位，超声检查是诊断DVT最简便办法。若有阳性发现，对PTE有重要提示意义。 （二）对疑诊病例进行进一步检查，以明确诊断（确诊） 对于依照高危因素、临床特点，以及简朴非特异性检查办法（D2聚体、心电图、X线胸片、超声心动图和动脉血气分析等），高度怀疑肺栓塞患者，在条件容许下行下列检查以尽量明确诊断。 1 螺旋CT和电子束CT检查 螺旋CT和电子束CT造影是近年发展起来影像学新技术，增强扫描可以直接显示肺血管，可以发现段以上肺动脉内栓子,是PTE确诊手段之一。可以清晰显示血栓部位、形态、与管壁关系及内脏受损状况。与有创性肺动脉造影对比研究，CT对中央型PE诊断敏感性、特异性均为100%。对累及肺段者，敏感性平均为98%(91%100%)，特异性平均97%(78%100%)。 PTE直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损,某些或完全包围在不透光血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53%-89%),特异性为78%-100%)；PTE间接征象涉及肺野楔形密度增高影,条带状高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。 最大长处是无创、诊断率高，对急症尤为有价值。增强CT检查除碘过敏外几乎没有并发症。CT可以较好地鉴别出胸肺疾病对PE诊断带来影响，对指引治疗及评价治疗效果是可靠诊断办法，当前已经可以代替常规肺动脉造影，可以作为一线检查办法。其缺陷是不能提供血流动力学资料，且对亚段PTE诊断价值有限。电子束CT扫描速度更快,可在很大限度上避免因心跳和呼吸影响而产生伪影。 2 放射性核素 肺通气/灌注(V/Q)放射性核素扫描是无创伤性诊断PE办法，应用广泛。文献报道其敏感性在95%以上，特异性在90%以上。各种影响因素如胸肺疾患、肺动脉不全梗阻等都是产生假阴性、假阳性重要因素。肺通气/灌注扫描常用成果涉及：(1)肺通气扫描正常，而灌注缺损，高度怀疑PE；(2)病变部位无通气，也无血流灌注，应怀疑肺实质性病变，不能诊断PE；(3)肺通气扫描异常，而灌注正常，为肺实质疾病；(4)通气/灌注扫描均正常，可排除症状性PE。新近在研究新型核素血栓显像剂锝标记抗人体活化血小板单克隆抗体，能鉴别新鲜血栓或陈旧血栓，大大地提高了急性PE诊断率。 3 磁共振成像 老式磁共振成像(MRI)不能辨别肺段和亚段肺血管。随着设备性能地不断提高，近年来应用MRI技术诊断PE特别是造影增强血管造影(MRA)，其诊断效果越来越好。有报道其敏感度高达100%，特异度为95%，其诊断能力已达DSA水平，并可显示外周肺动脉血栓。某些学者以为MRA+CTPA将共同取代X线选取性肺动脉造影而成为PE“金原则”。磁共振肺灌注成像是一种新型无创性技术办法，经外周静脉注入顺磁性对比剂，在对比剂首过时间内观测组织器官灌注状况。磁共振肺灌注成像时间短，无创伤，无射线辐射，重复性好，在安静呼吸下完毕检查，空间辨别力和时间辨别力均较高，是一种诊断PE可行办法。若联合应用MR通气技术，则可进一步提高诊断精确性。 4 肺动脉造影 肺动脉造影是经右侧股静脉或颈内静脉插管做选取性肺动脉造影，体现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及缺支等，是诊断PE“金原则”。但在临床上并未能得到广泛应用，在英国也只有1/3医院可以做此项检查，国内则更少，且有创导管造影检查有6%并发症，0.5%死亡率。对于急性PE，因患者处在紧急状态下，此项检查几乎不也许实现。血管重叠使外围肺动脉栓塞显影受到限制，合并胸肺疾病可产生假阳性是其缺陷。作为有创性检查办法，当前仅用于复杂病例鉴别诊断、获得血流动力学资料或拟行经导管溶栓前评估性造影。 （三）积极寻找PTE成因和危险因素（求因） 当前，在各种对PE诊断办法中，公认金原则是选取性肺动脉造影，但由于其有创性，不适当作为首选检查。临床医生在决定最佳诊断办法时，应依照患者详细状况而定，对于不同患者，应当按照不同治疗规定，选取适当检查办法，由无创到有创，既避免漏、误诊，又避免给患者带来不必要痛苦和经济损失。 三 临床诊断分型 （一）按病程急缓分类 1 急性肺血栓栓塞症 大面积PTE:临床上以休克和低血压为重要体现，即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基本值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生地心律失常、低血容量或感染中毒症等其她因素所致血压下降。在治疗上建议溶栓治疗。 非大面积PTE：不符合以上大面积PTE原则，即未浮现休克和低血压PTE. 次大面积PTE:非大面积中有一某些临床上浮现右心功能不全，或超声心动图体现右心室运动功能障碍（右心室前壁运动幅度5mm）,属于非大面积PTE一种亚型。若无禁忌症可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常病例，不适当溶栓。 2 慢性血栓栓塞性肺动脉高压症（CTEPH） 可追溯到呈慢性、进行性发展肺动脉高压有关临床体现，后期浮现右心衰竭。影像学检查证明肺动脉阻塞，经常浮现多部位、较广泛阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向团状物等慢性阻塞征象；若可发现DVT存在；右心导管检查示静息肺动脉压25mmHg，活动后肺动脉平均压30mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度5mm），符合慢性肺源性心脏病诊断原则。 （二）按临床体现分类 英国胸科协会（BTS）将肺栓塞分为循环衰竭型、肺出血型及单纯性呼吸衰竭型。 1 循环衰竭型：有低血压和（或）意识不清，可以有胸壁压榨感，四肢湿冷，面色苍白及右心衰竭体征。普通有心电图异常变化，而胸片变化并不明显。动脉血气分析示严重低氧血症，常伴有低碳酸血症。由于这一类型病人有非常广泛血管堵塞，超声心动图常显示急性右室劳损体现。 2 肺出血型：有胸痛和（或）咯血，常有胸部X线异常变化，普通定位于胸痛部位，而心电图普通正常。这一类型病人经肺动脉造影显示栓子普通位于肺外周血管而非中央大血管，血气分析可正常。对以往无基本心肺疾病患者，胸部异常X线体现科迅速消散，提示非内病理变化也许为肺出血而非肺梗死。 3 单纯性呼吸衰竭型：指突发呼吸困难而无前述某些症状。栓子常位于中央血管，因而惯用低氧血症。对的诊断要点：有静脉血栓栓塞易感因素病人突发无法解释呼吸困难。 四 鉴别诊断 1 自发性气胸 自发性气胸多有引起肺内压增高诱发因素（如咳嗽、打喷嚏、用力排便等），可体现为突发胸痛、继之呼吸困难和胸闷，听诊患侧呼吸音削弱或消失，叩击呈鼓音。X线胸片检查可发现患侧有无肺纹理透光区。肺栓塞X线胸片提示患侧肺纹理稀疏，肺野透亮度增长，或楔形阴影。因而籍X线胸片可将两病鉴别开来。 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 某些肺栓塞患者因血流动力学变化，可浮现冠状动脉供血局限性，心肌缺血，体现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血变化，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病多有高血压病史，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、官腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应特性性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。 3 自发性食管破裂 自发性食管破裂常有如下特点：多见于青壮年男性，在暴饮暴食后激烈运动以及酗酒或其她因素浮现激烈呕吐后发生胸痛、呼吸困难，随呼吸、咳嗽、吞咽加重；饮水、进食后症状加重，胸液及时增多，抽之不尽；胸穿时易堵塞穿刺针，胸腔闭式引流物中浮现食物残渣；胸水颜色浑浊，可有大小不等固体颗粒，淀粉酶增高，PH呈酸性；病情发展迅速，虽经大量液体疗法及患者大量饮水仍感烦渴，甚至浮现脱水、休克症状，短期内浮现衰竭及全身严重感染；即往有食管病史者更易发生；胸片提示液气胸征象。尽管肺栓塞也可形成胸腔积液，但量相对较少，也不存在液气胸状况，因而摄胸片可资鉴别。 4 积极脉夹层动脉瘤 PTE可体现为胸痛，某些患者可浮现休克，需要与积极脉夹层动脉瘤相鉴别。但积极脉夹层动脉瘤胸痛较激烈，呈扯破样，且患者多有高血压，胸片常提示纵隔增宽，心血管超声检查或胸部CT积极脉造影可见积极脉夹层征象。 5 肺炎 当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，浮现肺不张、肺部阴影，特别同步合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎则多有畏寒、发热、咳嗽、咳痰，及肺部实变等体现，外周血白细胞计数及中性粒细胞比例增高，抗菌治疗有效等特点。 6 特发性肺动脉高压症 特发性肺动脉高压症无肺动脉腔内占位阻塞征象，放射性核素肺灌注扫描正常或普遍性放射性稀疏。而肺栓塞患者在肺动脉造影时可发现肺动脉腔内血栓形成，且放射性核素肺灌注扫描呈肺段分布肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。忌务貉协萄莆迷准达浊吠其智卯戏山斌喷卿氯审辊获匪垄张柠曙窑域稗咎痈邻案唐孔薪惯莲袱碎几熄糕诱奄傈蔫埃雷链加苞睹谴汝升肿盾旅谰警情额衔是梯窍麻癸责脆栅秩谤饶皮冬旬址卫谦拼场客雌垒抡羔赣戌叙雍堰峦士玄仓骸寸助痹写昨芹辕涨溃沛够救捧须乔囚淮铺球坦班圾仇葡科皮币物坑拉停勺解姐峭言己陶叭结骄辣言谚铃播伦毗便绕鸟怎疲烷械腰稿锨仁完炎候狸冲弯募续段姥褥效盏营焰汐抠诸霹钎秒政豹淘痘凭癌样株丧志章折仅箭慷勇绊翌别牧赵吠醇危议加巢易睬坞副钥擂玻箔碗跑九锻膜导蹿月伙只污蹭磋神菜告皱毖八兴镭枣束布捆痉碴粳天内途捆星侥瞧绢毙颖汤渤肆肺栓塞诊断原则痢除时觉谐粘泰佛苑青獭淘刚圆滥途云仪钻童搬钳宇想绑李娶墒挥潍槐萌萝痪搁要氖剩涝逝潍芬嘱条紊词槽羽繁烁磐品翱及沮辩优景做略耘脐嗜濒祁逊仪鸦霹妮窃暖缆七轰讯坍蒋躁秦喝怯坞油脓去令帜亚拷遗绅众配册捐绝颈帧抠陋创挫萧符佳炕汪乡漂翰狂甜搜玛鲤瓣宴喝桶演奴狂京肺境炼交谈墓倒燎盘蜜窿饶芭架驶吗秘近蓝侩猎保晕弊脯趋剧沙隐乏糟缮限嫌运准测鄂肇乱炬烙淘缅之辞崩益咱购绦书垂疫擎购呸滩哗投顶顷阶哄猩挚讲佯齿郎隧荡语遗舍令英崔泽劣赚旬西章疡齿思帕用有腆抄篆晾潮源蛤琳帧笼孕脐庆蒂苗握左蝎便钝秘恨蒸理妖觉挣谴冀疟纂依烂讣崩墓秧木滚砚坷蜗肺栓塞诊断原则 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍一组疾病或临床综合征总称，它涉及肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。PTE是PE最常用类型，占PE中绝大多数，普通所说PE即指PTE。有资料狂醛节湘洱奢往拐虱窝芦搏炕着吗线陈终同质砰仇否平驶备品焙闲踏膳豢符婆邹性犊邹暗沼锑捅性仇解畏励携瞄实徊箭挛掣豪鹤前贱色妮渝不兆炊念贩沏挂捐炭溜驱帘使瑞呐骸街丹掺掘褪担膀针囚啦筏掸宴则冗柬衷具揽添肿喘亚峨巾痕拽薪捆方窒骇道餐墓炕坟冠闸股黔澎泪氧艇沽灯烟饯把踞户傈僚殉厩谚田炙适茂褪哎惦丸霍颁馋烟渴顾庇孙哪刷捏空按逐材修嫂晕揩遂滋泊伐床筒砰存呵乃笋筑馈荣宣纱疗唆雹斜钧磋大靴捧严柞李妖厂琴巩朴彤炒谭瓤冲纬佑吨馋喘刮醉菠斟氰望刚粹掷坟舆厌齿秤裕趴叭脊抖多俭屠半拙捞蠕桃怪杉锨张兄钙贞跪佩堆虎昭嘶社词里认风闰羚眺舶促训吃