专科护理应急专项预案.doc

拜城县人民医院内二科1月修订
专科护理应急预案、步骤
一． 急性心肌梗死护理应急预案、步骤
1、帮助取平卧位，准备抢救药品及抢救用物，通知医生。
2、吸氧4～5L/min。
3、心电监护，做全导心电图。
4、快速建立静脉通路，输液速度宜慢，猛烈疼痛烦躁不安者，遵医嘱肌注吗啡或哌替啶，监测生命体征。
5、发病在6小时之内，行尿激酶溶栓诊疗，溶栓后应定时做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有没有出血倾向。
6、监测心电图改变，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心律失常可用阿托品，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起搏器诊疗，突发室颤应立即采取非同时直流电除颤。
7、绝对卧床休息1周，保持情绪稳定，降低探视，低脂化饮食，少很多餐，保持大便通畅。
8、做好相关护理统计。
取平卧位，准备抢救药品及抢救用物,吸氧,心电监护，做全导心电图。

建立静脉通路,猛烈疼痛,遵医嘱肌注吗啡或哌替啶,监测生命体征。

发病在6小时，行尿激酶溶栓诊疗,溶栓观察心电图、心肌酶

监测心电图改变，配合医师立即处理多种心率失常

绝对卧床1周，保持情绪稳定，降低探视，低脂化饮食，少很多餐

做好相关护理统计

二． 急性心绞痛护理应急预案、步骤
1、立即停止活动，就地休息，通知医生。
2、做心电图，心电监护。
3、舌下含服硝酸甘油。
4、吸氧3L/min。
5、如含服硝酸甘油无效，应快速建立静脉通路，遵医嘱静脉滴注硝酸酯类药品，观察药品滴速和疗效。
6、严密观察疼痛部位、性质、有没有放射痛、疼痛程度、连续时间、缓慢方法及心电图改变。
7、做好心理护理及相关护理统计。
立即停止活动，就地休息，通知医生

行心电监护，检验心电图，舌下含服硝酸甘油，吸氧3L/min

含服硝酸甘油无效，遵医嘱静滴硝酸酯类药品，观察药品疗效

观察疼痛部位、性质、有没有放射痛、疼痛程度、连续时间等

做好心理护理及相关护理统计

三． 高血压危象护理应急预案、步骤
1、卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生。
2、吸氧，连续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功效及电解质等项目。
3、快速建立静脉通路，依据医嘱使用降压药：
（1）硝普钠：10ug/min开始，5～10分钟增加5ug/min至血压降到目标水平。
（2）硝酸甘油：开始时以5～10ug/min速度静脉滴注，然后每5～10分钟增加滴注速度至20～50ug/min。
4、使用降压药亲密观察血压，依据血压水平调整输入速度。
5、做好生活护理及健康教育指导，预防体位性低血压发生。
6、正确统计二十四小时出入液量。
7、做好心理护理及危重症护理统计。
卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生

吸氧，连续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功效及电解质

建立静脉通路，依据医嘱使用降压药

使用降压药亲密观察血压，依据血压水平调整输入速度

做好生活护理及健康教育指导，预防体位性低血压发生

正确统计二十四小时出入液量

做好心理护理及危重症护理统计

四．癫痫连续状态时护理应急预案、步骤
1、立即让病人平卧，通知医师。
2、解开衣扣，头偏向一侧，立即吸氧、吸痰。
3、保持呼吸道通畅将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。
4、立即给地西泮10mg静脉注射，10%葡萄糖+地西泮20～40mg静脉滴注，苯巴比妥0.1～0.2g肌内注射。
5、约束带约束肢体，加床档，预防意外受伤。
6、亲密观察生命体征、神志、瞳孔改变，观察发作过程、发作时间、连续时间、抽搐开始部位，向哪一侧扩展，抽搐后有没有肢体瘫痪、大小便失禁等。
7、诊疗脑水肿，改善脑代谢，20%甘露醇250ml快速静脉滴注。
8、纠正水、电解质平衡失常，做好相关护理统计。
立即让病人平卧，通知医师。

解开衣扣，头偏向一侧，立即吸氧、吸痰。

保持呼吸道通畅将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。

立即给地西泮10mg静脉注射，10%葡萄糖+地西泮20～40mg静脉滴注，苯巴比妥0.1～0.2g肌内注射。

约束带约束肢体，加床档，预防意外受伤。

亲密观察生命体征、神志、瞳孔改变，观察发作过程、发作时间、连续时间。

诊疗脑水肿，改善脑代谢，20%甘露醇250ml快速静脉滴注。

纠正水、电解质平衡失常，做好相关护理统计。

五．脑出血护理应急预案、步骤
1、急性期绝对卧床休息，头偏向一侧，清除口腔内分泌物及呕吐物，立即吸痰，保持呼吸道通畅。
2、备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品，必需时呼吸气囊辅助呼吸或帮助医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。
3、吸氧2-4升/分，快速建立两条静脉通路，遵医嘱快速使用脱水、降颅压药品了，躁动者给镇静剂。
4、亲密观察生命体征、血氧饱和度、瞳孔、意识改变，如有改变立即采取方法，并做好统计。
5、每四小时测量体温1次，体温超出38℃头部冷敷。
6、注意水电解质酸碱平衡，统计二十四小时出入液量，落实会阴护理。
7、不能经口进食者，给鼻饲，注意观察有没有消化道出血。急性期绝对卧床休息，头偏向一侧，清除口腔内分泌物及呕吐物，立即吸痰，保持呼吸道通畅。

备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品。

吸氧2-4升/分，快速建立两条静脉通路，遵医嘱快速使用脱水、降颅压药品了，躁动者给镇静剂。

亲密观察生命体征、血氧饱和度、瞳孔、意识改变，如有改变立即采取方法，并做好统计。

每四小时测量体温1次，体温超出38℃头部冷敷。

注意水电解质酸碱平衡，统计二十四小时出入液量，落实会阴护理。

不能经口进食者，给鼻饲，注意观察有没有消化道出血。

六．急性脑梗死护理应急预案、步骤
1、卧床休息，保持情绪稳定。
2、评定意识状态、肢体活动、发音、吞咽有没有障碍。
3、监测生命体征、瞳孔、意识及心电图情况，必需时心电监护。
4、早期溶栓诊疗，如应用尿激酶时，严密观察药品作用、副作用，预防颅内出血。
5、控制血压，使血压保持在比病前稍高水平，除血压过高处，通常急性期不使用降压药。
6、抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后2～5天，应严密观察，应用20%甘露醇时，要控制好输液速度；观察有没有血尿及脱水情况。
7、遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温。
8、做好相关护理统计。
卧床休息，保持情绪稳定

评定意识状态、肢体活动、发音、吞咽有没有障碍等。

监测生命体征、瞳孔、意识及心电图情况，必需时心电监护。

早期溶栓诊疗，如应用尿激酶时，严密观察药品作用、副作用，预防颅内出血。

控制血压，使血压保持在比病前稍高水平，除血压过高处，通常急性期不使用抗高血压药品。

抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后2～5天，应用20%甘露醇时注意输液速度。

遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温,做好护理统计。

七．高血钾护理应急预案、步骤
1、卧床休息，备好抢救药品、心电监护仪，通知医生。
2、进行心电监测，急查血气、肾功效及电解质。
3、建立静脉通路，依据医嘱给药：
（1）遵医嘱给10%葡萄糖酸钙10～20ml+50%葡萄糖20ml稀释后缓慢静脉注射。
（2）5%碳酸氢钠静脉快速滴注，或5%碳酸氢钠10～20ml静脉推注。
（3）5%葡萄糖500ml+胰岛素连续静脉滴注。
4、复查心电图、电解质。
5、诊疗效果不佳时，做好血液透析准备。卧床休息，备好抢救药品、心电监护仪，通知医生

进行心电监测，急查血气、肾功效及电解质

建立静脉通路，依据医嘱给药：10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、胰岛素诊疗。

复查心电图、电解质

诊疗效果不佳时，做好血液透析准备

八．低钾麻痹护理应急预案、步骤
1、帮助平卧、吸氧，通知医生。
2、急查血气分析、电解质及肾功效。
3、神志清者可口服10%氯化钾，昏迷者可插入胃管注入氯化钾。
4、建立静脉通路，依据医嘱静脉补钾，临床常见氯化钾溶液和生理盐水混合后静滴，因葡萄糖液可加重低钾血症，故不选择。
5、注意观察肾功效和尿量，每日尿量﹥700ml则补钾安全。
6、亲密观察神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱放射灵敏度，复查电解质。
7、做好健康教育，消除患者担心情绪，下床活动时注意安全，以防跌倒，多吃含钾类食物，不要过分劳累，忌过分饱食、甜食。
帮助平卧、吸氧，通知医生

急查血气分析、电解质及肾功效

神志清者可口服10%氯化钾，昏迷者可插入胃管注入氯化钾

建立静脉通路，依据医嘱静脉补钾

注意观察肾功效和尿量，每日尿量﹥700ml则补钾安全

亲密观察神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱放射灵敏度，复查电解质。

做好健康教育，防跌倒、防劳累，多吃含钾食物。

九．糖尿病酮症酸中毒护理应急预案、步骤
1、立即帮助平卧，注意保暖，吸氧，监测生命体征，观察神志及呼气中有没有酮味。
2、急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖。
3、用生理盐水建立两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理盐水纠正脱水，如无心力衰竭，开始补液速度应较快，可在2小时内输入1000ml～ml，第1个二十四小时输液总量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml，遵医嘱应用胰岛素诊疗。
4、纠正电解质及酸碱平衡失调：见尿补钾，依据电解质调整补钾量多少。若尿量﹤30ml/小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。
5、监测血糖改变，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时3.9-6.1mmol/L。 当血糖降至13.9 mmol/L时，立即通知医生，调整改疗方案。
6、遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量，统计二十四小时出入液量。
7、向患者及家眷了解发生诱因，帮助制订有效预防方法。
立即帮助平卧，注意保暖，吸氧，监测生命体征，观察神志及呼气中有没有酮味。

急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖

用生理盐水建立两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理盐水纠正脱水，掌握补液量。

纠正电解质及酸碱平衡失调：见尿补钾，依据电解质调整补钾量多少。若尿量﹤30ml/小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。

监测血糖改变，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时3.9～6.1mmol/L。当血糖降至13.9 mmol/L时，立即通知医生，调整改疗方案。

遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量，统计二十四小时出入液量

向患者及家眷了解发生诱因，帮助制订有效预防方法

十．低血糖昏迷护理应急预案、步骤
1、取平卧位，测量生命体征，保持平静，保暖、吸氧。
2、监测血糖，立即开放静脉通路，食以糖水，给50%葡萄糖50 ML静脉推注，。
3、严密观察生命体征、神志、面色改变，观察皮肤有没有湿冷及尿便情况，统计出入量。
4、抽搐者遵医嘱使用镇静剂，预防患者外伤。
5、做好健康教育，正确书写护理统计。
取平卧位，测量生命体征，保持平静，保暖、吸氧

监测血糖，立即开放静脉通路，食以糖水，给50%葡萄糖50 ML静脉推注，。

严密观察生命体征、神志、面色改变，观察皮肤有没有湿冷及尿便情况，统计出入量。

抽搐者遵医嘱使用镇静剂，预防患者外伤。

做好健康教育，正确书写护理统计。

十一．心包填塞护理应急预案、步骤
1. 立即通知医生，帮助取半坐卧位，降低回心血量，减轻肺淤血和呼吸困难。
2. 给和高流量吸氧6-8升/分，保持呼吸道通畅。
3. 建立静脉通路，遵医嘱给镇静和止痛药品。
4. 给心电监护、血氧监测，亲密观察生命体征。
5. 备好抢救药品、心包穿刺用物，配合医生行心包穿刺术，解除心包填塞症状。
6. 卧床休息，降低搬动，减轻心脏负担。
7. 做好心理护理，正确统计，做好交接班。
立即通知医生，帮助半坐卧位

给和高流量吸氧6-8升/分

建立静脉通路，遵医嘱给镇静和止痛药品

给心电监护、血氧监测，亲密观察生命体征
备好抢救药品、心包穿刺用物，配合医生行心包穿刺术
降低搬动，减轻心脏负担
正确统计，做好交接班