肺炎喘嗽肺炎诊疗专项方案.doc

肺炎喘嗽(肺炎)诊断方案

一、概述：小儿肺炎是由不同病原体或其她因素（吸入或过敏反映等）所致肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为其共同临床体现。小儿肺炎中以支气管肺炎最为常用。本病多见于3岁如下婴幼儿。小儿肺炎属于中医学“肺痹”、“肺胀”、“肺炎喘嗽”等证范畴。
二、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断原则：
1．1起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。
1．2病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。
1．3禀赋局限性患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可浮现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。
1．4肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。
1．5血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。
1．6 X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度减少，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。
2、西医诊断原则：
2．1有外感病史或传染病史。
2．2起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者浮现烦躁不安等症状，发展为变证可浮现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳局限性小婴儿上述某些症状可不典型。
2．3肺部听诊可闻及中细湿哕音。
2．4实验室检查：
(1) 胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀大片状阴影。
(2)周边血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或减少，淋巴细胞可增多。
(3)病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有初期诊断价值。
(二)证候诊断
1、风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。
2、痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。
3、毒热闭肺证：高热不退，咳嗽激烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。
4、正虚邪恋证(肺脾气虚证与阴虚肺热证)
在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表既有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部哕音经久不消者。
（1）阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。
(2) 肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。
三、治疗方案
(一)中医辨证论治
1、中药汤剂
(1)风热闭肺证
治法：疏风清热，宣肺开闭
方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。
(2)痰热闭肺证
治法：清热涤痰，泄肺开闭
方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。
(3)毒热闭肺证
治法：清热解毒，泄肺开闭
方药：黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。
(4)正虚邪恋证(肺脾气虚证)
治法：健脾益气，宣肺化痰
方药：人参五味子汤加减：人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。
(5)正虚邪恋证(阴虚肺热证)
治法：清热宣肺，养阴益胃
方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。
2．中药煮散剂(依照病情需要选取)
针对肺炎喘嗽常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床体现、舌象、脉象，依照不同证型随证加减。
煮散剂服用办法：每日2～3次，水煎滤渣服。
3．中成药
辨证选取小儿肺热咳喘口服液、金振口服液、猴枣散等。
(二)中药注射液
热毒宁注射液、喜炎平注射液等，依照阐明书按小朋友年龄及体重计算用量。
(三)外治法
1、药物敷胸疗法，合用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)各证型。
2、药物穴位敷贴疗法，合用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)咳嗽或气喘症明显者。
3、肺炎贴经皮治疗，合用于咳嗽气促，或痰多难咯，或肺部听诊有明显湿性罗音者。
4、雾化吸入疗法，合用于咳嗽气促，或痰多难咯者。
5、药物敷脐疗法，合用于肺脾气虚证者。
6、中药灌肠法，口服中药困难者可选取中药灌肠法，依照不同证型、配取相应中药液体(辨证汤剂)。
7、拔罐疗法；用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。
8、天灸疗法(即冬病夏治穴位贴敷疗法)：合用于慢性肺炎与重复肺炎患者。
(四)护理
1、室内通风，保持安静，竭力避免患儿烦躁、哭闹；
2、保持呼吸道畅通，必要时吸痰；
3、必要时吸氧，普通采用40％～50％氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；
4、予以容易消化且富有营养食物；
5、密切观测病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；
6、控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增长心脏承担。
四、难点分析及解题思路
小儿肺炎是小儿临床常用病，普通小儿肺炎通过及时恰当治疗，适当调护，大多数可以痊愈。但是，如果患儿体质较差。原已患有佝偻病、贫血、肺结核等慢性消耗性疾病，而又患肺炎，则易于在患病过程中，发生心力衰竭等变证而危及患儿生命；或使病情迁延难愈。
难点之一：小儿肺炎变证防治
在小儿肺炎发病过程中，由于失治、误治，或由于调护失宜，则使轻病转重，重病转危，甚则危及患儿生命。
小儿体禀“少阳”。具备少阳之气初升，其气方胜，阳气偏亢，生机旺盛；而又少阳之气初升，尚未强盛，体质嫩弱双重性生理特点。体当前病理上，一方面具备体质嫩弱，卫外不固，易为外邪所侵．易寒易热，易虚易实，变化莫测；另一方面则具备易于康复，修复能力极强特点。因而，防止小儿肺炎变证发生，应理解小儿生理病理 特点，运用有利一面，避免不利一面，尽量减少小儿肺炎变证发生。
(一)针对同步患有佝偻病、贫血、营养不良等疾病患儿心阳虚衰等变证发生率较高特点。在积极治疗小儿肺炎同步，还应发挥中医药标本兼顾、扶正祛邪优势，积极治疗佝偻病、贫血等疾病。
(二)毛细支气管炎、喘憋性肺炎等发生心阳虚衰变证也许性较大，应提高警惕，应注意及时采用给氧、吸痰等办法，控制喘憋限度，以减少心阳虚衰变证发生。
(三)小儿肺炎静脉输液应注意控制输液速度和液体量，防止加重心脏承担而引起心阳虚衰等变证。
(四)高热患儿，注意采用物理降温等办法，防止因体温过高而发生抽搐、动风等变证发生。
(五)加强护理，做到勤翻身，及时清理呼吸道分泌物。
(六)注意饮食调理，保证营养和水分供应。
难点之二：小儿肺炎迁延防止
绝大多数小儿肺炎通过合理治疗和适当调护，可以较快康复。但是，也有相称一某些患儿病情迁延，有甚至经年累月不愈。影响小儿健康。要解决这个问题，应注意如下几点：
(一)驱邪要彻底，除恶务尽，不留有遗患。
(二)注重恢复期治疗，肺阴虚者养阴清肺；肺脾气虚者培土生金；痰浊未清者清化余痰；邪热羁留者继续清解余热。应使患儿体质恢复到健康状态。
(三)治疗小儿肺炎选方用药，在极期要当机立断，用药宜精，药量要足，以求速效，免生它变。恢复期药性宜平，既要防止过热、过燥伤阴耗液；又要防止苦寒伤阳损气，脾胃受损，痰涎内生而使病情迁延。
(四)在患病过程中，应注意节戒饮食，不食冷饮、鱼肉、辛辣厚味，饮水要适量。
五、疗效评价
(一)评价指标
1、重要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症改进状况
2、体征：肺部罗音改进状况；
3、理化指标：X线全胸片阴影吸取状况。
(二)疗效判断
临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其他临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸取。
显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其他临床症状明显好转。肺部体征明显好转。
有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。
无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显查化或加重，其她临床症状也多无改进或加重。

小儿泄泻(小儿腹泻病)诊断方案

一、概述：泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特性一种小儿常用病。本病一年四季均可发生，以夏秋季节发病率为高，不同季节发生泄泻，其证候表既有所不同。2岁如下小儿发病率高，因婴幼儿脾常局限性，易于感受外邪、伤于乳食或脾肾气阳亏虚，均可导致脾病湿盛而发生泄泻。轻者治疗得当，预后良好；重者下泄过度，易见气阴两伤，甚至阴竭阳脱；久泻迁延不愈者，则易转为疳证。
二、诊断
(一)诊断原则
1、中医诊断原则：
(1)病史：有乳食不节，饮食不洁或感受时邪病史。
(2)重要症状：大便次数增多，每日3—5次，多达1 O次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭，可有少量黏液。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。
(3)重要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。
(4)辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。
2、西医诊断原则：
(1)大便性状有变化，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。
(2)大便次数比平时增多。
(二)疾病分期
1、急性期：病程2周以内。
2、迁延性期：病程2周至2个月。
3、慢性期：病程不不大于2个月。
(三)疾病分型
1、轻型：无脱水，无中毒症状。
2、中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。
3、重型：重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高)。
(四)证候诊断
(1)风寒泄泻证：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠呜。或伴鼻塞，流涕，身热。舌苔白腻，脉滑有力。
(2)湿热泄泻：下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。
(3)伤食泄泻证：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻，脉滑有力。
(4)寒湿泄泻证：大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食'或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠。舌苔白厚腻，指纹淡，脉臑。
(5)脾虚泄泻证：久泻不止，或重复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。
(6)脾肾阳虚泄泻证：大便稀溏，完谷不化，形体消瘦，或面目虚浮，四肢欠温。舌淡苔白，脉细无力。
三、治疗方案
1、中医辨证论治
(1)中药汤剂
①风寒泄泻证
治法：疏风散寒，化湿和中
方药：藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。
中成药：藿香正气口服液等。
②湿热泄泻证
治法：清肠解热，化湿止泻。
方药：葛根芩连汤加减，葛根、甘草、黄芩、黄连。
中成药：儿泻停颗粒等。
③伤食泄泻证
治法：运脾和胃，消食化滞。
方药：保和丸加减，神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。
中成药：保和丸等。
④寒湿泄证
治法：温脾燥湿、渗湿止泻。
方药：桂枝加人参汤合五苓散加减，桂枝、党参(或人参)、炒苍术、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、陈皮、厚朴、藿香、诃子、炮姜。
中成药：小儿止泻散等。
⑤脾虚泄泻证
治法：健脾益气，助运止泻。
方药：参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。
中成药：醒脾养儿颗粒等。
⑥脾肾阳虚泄泻证
治法：温补脾肾，固涩止泻。
方药：附子理中丸合四神丸加减，制附子、党参、炒白术、干姜、甘草、补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、生姜、大枣。
中成药：附子理中丸、四神丸等。
(2)中药煮散剂
针对小儿腹泻常证，以健脾化湿为基本原则，依照不同证型随症加减。采用儿科散剂治疗，散剂服用办法：每日2—3次，水煎去渣服。
2、推拿治疗
(1)小儿推拿法
①伤食泻：补脾经，清大肠，摩腹，揉板门，运内八卦等，每日1次。或顺运八卦，清胃，补脾，清大肠，运土入水，利小便，顺揉长强，推上七节骨，揉足三里，推上承山，推揉止泻灵。
②寒湿泻：补大肠，补脾经，推三关，揉外劳宫，揉一窝风，揉龟尾，推上七节骨，拿肚角等，每日1次。
③湿热泻：清脾经，清大肠，推下七节骨，清小肠，推箕门，按揉足三里，摩腹，揉脐，揉天枢等，每日1次。
④脾虚泻：补脾土，补大肠，捏脊，摩腹，推三关，运内八卦，按揉足三里，推上七节骨等，每日1次。或揉腹：顺时针方向揉3分钟，逆时针方向揉2分钟；揉气海：顺时针方向揉3分钟；揉百会：顺时针方向点揉2分钟；揉龟尾：揉250—300次。或捏脊叩督法：从长强穴上2cm至大椎穴重复捏提3—6遍，从大椎穴向下到腰俞沿督脉及两侧华佗夹脊穴叩击3—5遍，频率为1 60-1 80次／分。
(2)三字经流派推拿法
①风寒泄泻：揉一窝风、揉外劳宫、清补大肠等。
②湿热泄泻：平肝、清胃、清天河水、清小肠等。
③伤食泄泻：清胃、清天河水、运八卦等。
④脾虚泄泻：揉外劳宫、清补大肠、清补脾、补脾等。
⑤脾肾阳虚泄泻：揉二马、揉外劳宫、清补脾、平肝等。
手法频率约1 50—200次／分，每日操作1次。
3．外治法
(1)中药灌肠法
依照不同证型，配取相应中药汤剂，药物温度控制在36—3 7°C之间，药量按1—2ml／kg·次，保存灌肠。禁忌症：肛门周口及直肠疾病患者。
(2)敷贴疗法
风寒泻方：藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。
湿热泻方：葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。
伤食泻方：丁香、焦山楂、焦神曲、鸡内金。
脾虚泻方：党参、茯苓、白术、吴茱萸。
脾肾阳虚泻方：党参、吴茱萸、肉桂、丁香、茯苓。
将以上药物分别按一定比例配制成糊状药饼，依照患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用胶贴固定，每次贴敷6—8小时，每日1次。
(3)针灸疗法
①针法
常规取穴：止泻穴、足三里、三阴交。
发热加曲池；呕吐加内关、中脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。
详细手法：实证用泻法，虚证用补法，每日1次。
②灸法：患儿取仰卧位，点燃灸条，距离皮肤2—3cm，灸至皮肤红热为度，时间约为1 5—20分钟。分别灸神厥、中脘、天枢及足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。或选用多功能艾灸仪治疗。
(4)电磁波疗法
脾虚泻、脾肾阳虚泻可选用特定电磁波治疗仪治疗。
4、基本治疗
(1)轻度脱水者予以ORS口服补液盐；中度以上脱水者予以静脉补液。
(2)体温超过38．5℃者予以口服对布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。
(3)合并细菌感染者予以抗生素治疗。 -
5、护理
(1)恰当控制饮食，减轻脾胃承担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，后来随着病情好转，逐渐增长饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化食物。
(2)保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，防止发生红臀。
(3)密切观测病情变化，及早发现泄泻变证。
四、注意事项
㈠并发症解决
l 脱水（伤阴）：在中医或综合治疗前提下，对的掌握补液疗法，轻症口服补液盐，重症借助实验室检查判断脱水性质和限度，及时纠正水、电解质紊乱。中药可用连梅汤以酸甘敛阴。
l 酸中毒：依照血气分析，纠正酸中毒。依照有关公式计算使用适量碳酸氢钠或乳酸钠。
l 低血钾症：及时补钾。
㈡泄泻除治疗外，饮食控制非常重要，轻症患儿恰当减少乳食，重症患儿初起须禁食6～12小时，后来随病情好转可恢复母乳饲养及进食米汤和易消化食物。保持臀部皮肤清洁、干燥，以免产生红臀。红臀者可用黄连油外用。
㈢感染性腹泻，应合理使用抗感染药物。
五、难点分析及解题思路
小儿肠炎是一种常用病，很早被人们所结识，并积累了不少治疗经验，但小儿为“稚阴稚阳”之体，感邪后“易虚易实、易寒易热”且小儿泄泻易于耗伤气液，如果病情严重或活不及时者，可发生伤阴、伤阳之重证，甚则产生阴阳两伤危候。因而关于防止、减少并发症等问题成为咱们治疗上难点。
难点之一：如何防止
WHO在科学研究基本上，结合各国详细状况，最后推荐如下七项防止小朋友腹泻：即母乳饲养、合理添加辅食、使用清洁水、饭前洗手、不随处便溺、对的解决小儿粪便和麻疹免疫接种。国内卫生部借鉴WHO研究成果，结合国内近年来腹泻病防治经验，已制定了较完备防治小儿泄泻办法。同步-积极发挥祖国医学优势，是本病防治核心一环。中医以为，泄泻之生，多由饮食不当，调护失宜，如过食生冷、油腻、煎炸之品导致脾胃受损，在小儿为突出，所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”。脾胃为后天之本．为机体纳运之重器．而小儿“脏腑娇嫩、形气未充”。为“稚阴稚阳”之体更易受损，故顾护中焦脾胃，诚为治疗小儿泄泻之第一要旨，古方保济丸、藿香正气丸为防治小儿伤食致泻之良方，而参苓白术散、补中益气丸、七味白术散为顾护中焦脾胃之妙剂。此外．提高家长科学育儿意识，积极开展科学育儿科普教诲，纠正不科学育儿习惯和做法，全民动员，共同防止本病发生。
难点之二：如何减少并发症
重要是防止和纠正脱水，给患儿口服足够液体以防止脱水。涉及①米汤加盐溶液：配制办法：米汤500ml(500g装酒瓶)+细盐1.75g(一瓶啤酒瓶盖一半)或米粉215g(约两满瓷汤勺)+细盐1.75g+水500ml煮2～3分钟。防止脱水：20~40m1／kg，4小时内服完，后来随时口服．能喝多少给多少。②糖盐水：配制办法：白开水500ml(500g装装酒瓶)+蔗糖lOg(2小勺)+细盐1．75g剂量服法同上。口服补液盐(ORS)溶液(新生儿慎用)，可依照年龄(岁)及每次腹泻量(m1)来提供ORS量(详细参照临床治疗)。如无上述液体，可进食加盐稀粥菜汤。对于有脱水患儿应依照脱水限度．脱水性质进行补液(详细参照临床治疗)。对于营养不良或有活动性佝偻病患儿应予足够注重，并及时补钙。
六、疗效评价
1、评价原则
参照国家卫生部药政局《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评估原则》。
临床痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少≥90％。
显效：大便次数明显减少(减少至治疗前1／3或如下)，性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改进，主症积分减少<90％、≥67％。
有效：大便次数减少至治疗前1／2如下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改进，主症积分减少<67％、≥33％。
无效：不符合以上原则者，主症积分减少<33％。
2、评价办法
疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价办法参照国家卫生部药政局《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评估原则》。

颈痹病（颈椎病）诊断方案

一、概述：由于颈椎间盘组织退行性变化及其继发病理变化累及其周边组织构造（神经根、脊髓、椎动脉 、交感神经等）,浮现相应临床体现称为颈椎病。相称于中医“项痹病、眩晕病”范畴。
二、诊断
(一)疾病诊断
1、具备根性分布症状(麻木、疼痛)和体征。
2、椎间孔挤压实验或／和臂丛神经牵拉实验阳性。
3、影像学所见与临床体现基本相符合。
(二)疾病分期
1、急性期：临床重要体现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩部疼痛加重，疼痛激烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
2、缓和期：临床重要体现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。
3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存在，受凉或劳累后症状加重。
(三)证候诊断
1、风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
2、血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。
3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
4、肝肾局限性证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少苔，脉弦。
5、气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。
三、治疗方案
(一)手法
1、松解类手法
(1)基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、叩击法等，可选取上述手法一种或几种放松颈项部肌肉，时间可持续3～5分钟。
(2)通调督脉法：患者俯卧位，医者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，每穴0.5～1分钟，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴，重复三遍，力量以患者浮现局部温热、酸胀、传导为度。
(3)间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部，一手把住下颌，纵向用力拔伸，持续2～3分钟，可重复3～5次。
(4)牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部3～5次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，最后医者左手改为托住下颌部，同步用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛颈部肌肉处)，右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作迅速揉捻，同步将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部基本手法结束治疗。
(5)拔伸推按法：(以右侧为例)患者坐位，医者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手2～5指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同步向相反方向用力。
2、整复类手法
(1)旋提手法：嘱患者颈部自然放松，积极将头部水平旋转至极限角度，并做最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引3～5秒钟后，用短力迅速向上提拉，常可听到“喀”弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。
(2)定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推顶在患者病变颈椎棘突(或横突)旁，用右手(或肘窝)托住患者下颏部。嘱其颈项部放松，低头屈颈15—30度，然后嘱患者顺着医生右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以迅速向右扳动，同步，推顶棘
突左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”弹响声，有时医生拇指下亦有轻微位移感。
(3)旋转法：上颈段病变，规定患者将头颈曲屈15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲30～45度。在此位置向上牵引30秒。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限角度(约80度)，达到有固定感，同步迅速精确作同向用力旋转，操作成功可以听到弹响声。注意用力要轻重恰当，避免因过猛过重而加重原有损伤。
(4)其她颈椎微调手法。
(二)针灸疗法
1、针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。
2、灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。
(三)牵引疗法
(四)其她外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。
(五)中医辨证论治
1、风寒痹阻证
治法：祛风散寒，祛湿通络。
方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川芎、蔓荆子等。
2、血瘀气滞证
治法：行气活血，通络止痛。
方药：桃红四物汤加减。熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。
3、痰湿阻络证
治法：祛湿化痰，通络止痛。
方药：半夏白术天麻汤加减。白术、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草等。
4、肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通络止痛。
方药：肾气丸加减。熟地黄、怀山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子(先煎)等。
5、气血亏虚证
治法：益气温经，和血通痹。
方药：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣等。
(六)物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等，可选用磁振热治疗仪、电脑远红外按摩理疗床等。
(七)运动疗法
1、颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为重要目各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。
2、当代康复训练：运用神经肌肉反馈重建(Neurac)技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统(MCU)对颈椎运动训练。
(八)其她疗法：神经根压迫严重浮现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，通过系统保守治疗无效者，要依照病理变化选用射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术。
(九)依照病情需要，选取脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。
四、难点分析及解题思路
难点之一：如何防止颈椎病和防止复发
颈椎病发生，除与个体差别关于外，更多是与引起椎问盘退变因素关于，如不良生活习惯、逼迫性工作姿势、睡眠用高枕以及外伤等。因而，要防止颈椎病发生及复发，就必要从年轻时开始注意，避免上述不良因素。颈椎病多发生于中年后来，因此年轻人常忽视上述不良因素，特别是生活习惯，已成为导致其发病重要因素，而这些因素往往是可以避免。
颈椎病发生后，由轻至重，大多数均有一种较长时间。若通过恰当治疗和自我保护，是可以制止或延缓其发展。一方面要找出自己不良姿势和习惯，并加以改正，然后进行有效锻炼
难点之二：顽固性神经根型颈椎病如何治疗
神经根型颈椎病重要体现为受累神经根支配区疼痛、麻木，疼痛常在睡眠时加重，而手持物后亦常加重。其发病因素是由于骨刺刺激神经根，或椎间孔狭窄压迫神经根所致。普通治疗采用牵引+按摩+药物组合进行治疗，特别是牵引疗法，对椎间孔狭窄者疗效较好。但是，临床上有某些病人不但重复发作，甚至日益加重，普通治疗难有效果。对此，咱们认真地分析如下几种问题：①病理变化与否严重：有些患者其颈椎退变非常严重，椎体后方骨赘，特别是侧后方骨赘长得很大，或者椎间盘退变严重，椎间隙狭窄，使椎间孔也狭窄，神经根受到骨性压迫明显，加上神经根水肿和炎症，因而症状明显。②此前治疗与否得当：对神经根型颈椎病治疗，普通是从两个方面来起到作用。一是使神经根与后突之椎问盘或骨赘位置变化，达到缓和压迫目，对此采用办法有推拿、牵引、手术等；二是消除神经根炎症和水肿，对此采用办法有药物、理疗、制动、针灸等。治疗失误常在第一方面。推拿对颈椎小关节错位非常有效，但如果骨赘太大，椎管和神经根出口严重狭窄，推拿则易引起神经根磨损加重也许，非但没有疗效反而使病情加重。牵引是较好办法，可以使椎间隙增宽，改进椎节顺列。但骨赘明显时，椎间韧带常钙化或骨化，减低了这种作用。同步牵引方向也非常重要，由于前屈位牵引时，前方骨赘易压迫颈髓和神经根，后伸位牵引时；后方增生关节突和黄韧带易导致压迫。因而，牵引前必要仔细阅片，明确压迫来自哪里，从而选取对的牵引方向。当先后方有压迫时，应选取颈椎中立位，即顺颈椎牵引，牵引绳方向与躯干方向呈15°～20°，且重量由轻开始，慢慢加重，如有浮现病情加重或有脊髓压迫症则应停止牵引。咱们以为卧位牵引较坐位牵引效果明显，牵引时间应在每天4小时以上。药物治疗也要跟上去，除中医辨证用药外，恰当使用激素和血管扩张药物，如得宝松1ml，肌内注射，每周1次，川芎嗪静滴等。2周无效则进一步用颈封治疗。③与否需要手术治疗?如果已经长期对的非手术疗法治疗无效，其病理基本又严重，如上所述，骨赘明显或椎管严重狭窄，那么，则需要手术治疗。严重根性痛，应当前路手术，并对压迫神经根椎体前外侧进行有效减压。
五、疗效评价
(一)评价原则
临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数>90％。
显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数>70％，≤90％。
有效：治疗后症状体征有所改进，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改进，疗效指数>30％，≤70％。
无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改进，疗效指数≤30％。
疗效指数=(治疗前积分一治疗后积分)／治疗前积分×100％。

腰痛病（腰椎间盘突出症）诊断方案

一、概述：腰痛又称腰脊痛，是指以腰部疼痛为重要症状一类病证，可体当前腰部一侧或两侧，某些患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌仆损伤，筋脉受损，气血运营不畅，瘀血留滞于腰部，均可引起腰痛。西医腰椎间盘突出症属于腰痛范畴。
二、诊断
（一）诊断根据 ：
1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气局限性，四为风、寒、湿、热之邪流注经络，致使经络困阻发病。
2、症状
(1) 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先浮现症状，并且是多见症状，发生率约91%，疼痛性质普通为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。
(2) 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在L4/L5、L5/S1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。
(3) 腹股沟区或大腿内侧痛：高位腰椎间盘突出症。突出椎间盘可压近L1、L2和L3神经根，浮现相应神经根支配腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。
(4) 马尾神经综合征：向正后方向突出髓核、游离椎间盘组织，可压迫马尾神经，浮现大小便障碍，鞍区感觉异常。多体现为急性尿储留和排便不能自控。
(5) 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症临床症状可浮现尾骨疼痛。因素是突出椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。
(6) 肢体麻木感：有病人不浮现下肢疼痛而体现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引起麻木。
3.、体征
(1) 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。
(2) 腰部活动受限：腰椎间盘突出症病人普通有腰部活动受限体现:
(3) 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出病人，在病变间隙棘突间有压痛。约1/3病人有腰部骶棘肌痉挛。
(4) 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不断步。
(5) 神经系统征象：80%病人浮现感觉异常，70%病人浮现肌力下降。
(6) 直腿抬高实验阳性：令病人抬高下肢，抬高到60°以内可浮现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高实验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度浮现放射痛，则称为加强实验阳性，此为腰椎间盘突出症重要诊断根据。
(7) 仰卧挺腹实验：病人仰卧，作挺腹抬臀动作。使臀部和背部离开床面，浮现患肢坐骨神经痛者为阳性。
(8) 股神经牵拉实验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直下肢使髋关节处在过伸位，当过伸到一定限度时，浮现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。
(9) 压颈实验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处在一定紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢放射性疼痛者为阳性。
3、辅助检查
（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙先后等宽，后宽前窄或先后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。
（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。
（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面矢状像及所累及椎间盘，可以观测病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。
（4）腰椎间盘髓核造影
把碘剂直接注入椎间盘内，依照显影变化做出腰椎间盘突出诊断。精确判断椎间盘“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。
（二）证候分类
1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，重复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。
2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便塘，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛激烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。
5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，重复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳疾，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。
6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。
三、治疗方案
（一）针刺治疗
主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。
随证配穴：风寒湿阻滞证配关元、腰阳关；气滞血瘀证者配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。
随症配穴：大腿、小腿前侧痛配伏兔、足三里;外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟;后外侧配承扶、委中、承山、昆仑。
操作：患者取俯卧位或侧卧位，根据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾俞为直刺并微斜向椎体，深1.5寸,使腰部酸胀感或有麻电感向臀部及下肢放射；腰阳关、命门为直刺针尖稍向上斜刺0.5～1寸，局部酸胀或麻电感向两下肢扩散；关元直刺1～2寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶直刺2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；扶兔直刺1～2寸，酸胀感并可扩散到膝部；血海直刺1～1.5寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺1～1.5寸，使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）1～2寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺1～2寸，局部酸胀，有时扩散至腘窝；悬钟直刺1～1.5寸，局部酸胀或向足底放射；三阴交直刺1～1.5寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0.5～0.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.5～1寸，局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。
留针：留针40分钟，TDP照射。
（二）艾灸疗法
取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾俞、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。
操作：每次选用5个穴位，持续施灸20分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。
（三）推拿疗法：
操作：①患者取俯卧位，术者先立于患者一侧，双手拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰骶部为一遍，往复做3～5遍.；后沿竖脊肌用滚法，手法轻柔有渗入性，约3～5min，再于对侧用同样手法。②掌压法：两手相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊柱至骶椎，同法治疗2遍。③局部取肾俞、关元俞、大肠俞、上髎、次髎、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推法和拿法，约5～7min。④脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰椎定位旋转扳法时，依照不同腰椎病变节段，调节患者体位，一手固定于调节椎体位置，向相反方向轻轻用力，先健侧，后患侧，普通有“咔哒”声响。⑤患者取俯卧位，再两侧腰骶段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一日一次，7次为一疗程。
注意事项：中央型突出较大者，有明显骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱症者、脊柱有器质性病变者