超声引导下甲状腺结节.ppt

超声引超声引导下甲状腺下甲状腺结节 细针穿刺技穿刺技术1.l 甲状腺甲状腺结节是一种常是一种常见的甲状腺疾病，其的甲状腺疾病，其发病率病率为 20%76%，其中，其中恶性性7%15%1-3 1Gharib H，Papini E，Paschke R，et al.American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis andmanagement of thyroid nodulesJ.Endocr Pract，2010，16(suppl 1):1-43.2Hegedus L.Clinical practice.The thyroid noduleJ.N Eng J Med,2004,351(17):1764-1771.3Mandel SJ.A 64-year-old woman with a thyroid noduleJ.JAMA，2004，292（21）：2632-2642.2.术前前评估甲状腺估甲状腺结节良良恶性性时，细针穿刺活穿刺活检（fine needle aspiration biopsy FNAB）是）是术前前评估甲状腺估甲状腺结节敏感度和特异度最高的方法敏感度和特异度最高的方法美国甲状腺美国甲状腺协会（会（American Thyroid AssociationAmerican Thyroid Association，ATAATA）、美国）、美国临床内分泌医床内分泌医师学会（学会（American Association ofAmerican Association ofClinical EndocrinologistsClinical Endocrinologists，AACEAACE）、欧洲甲状腺学会（）、欧洲甲状腺学会（European thyroid associationEuropean thyroid association，ETAETA）、美国国家）、美国国家综合癌症网合癌症网络（National National Comprehensive Cancer NetworkComprehensive Cancer Network，NCCNNCCN （A A级推荐）推荐）3.FNAB利用利用细针（22-25G）穿刺，从中）穿刺，从中获取取细胞成分，通胞成分，通过细胞学胞学诊断来断来实现对目目标病灶性病灶性质的判断。的判断。细针抽吸活抽吸活检和无和无负压细针活活检，均推荐超，均推荐超声引声引导下穿刺（下穿刺（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,US-FNAB）。）。4.适适 应 症症直径直径1厘米厘米的甲状腺的甲状腺结节，有，有恶性征像者均可考性征像者均可考虑FNAB检查。直径直径1厘米厘米的甲状腺的甲状腺结节，不推荐常，不推荐常规行行FNAB。如存在下述情况之一，可。如存在下述情况之一，可考考虑超声引超声引导下下FNAB。（。（恶性性风险70%-90%）超声提示超声提示结节有有恶性征象；性征象；伴伴颈部淋巴部淋巴结超声影像异常；超声影像异常；童年期有童年期有颈部放射性照射史或部放射性照射史或辐射射污染接触史；染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；合征的病史或家族史；18F-FDG PET显像阳性；像阳性；伴血清降伴血清降钙素水平异常升高。素水平异常升高。中国中国超声引超声引导下甲状腺下甲状腺结节细针穿刺活穿刺活检专家共家共识及操作指南及操作指南2018版版5.排除指排除指征征经甲状腺核素甲状腺核素显像像证实为有自主有自主摄取功能的取功能的“热结节”超声超声检查提示提示为纯囊性的囊性的结节 中国中国超声引超声引导下甲状腺下甲状腺结节细针穿刺活穿刺活检专家共家共识及操作指南及操作指南2018版版6.禁禁 忌忌 症症l具有出血具有出血倾向，凝血向，凝血时间显著延著延长，凝血，凝血酶原活原活动度明度明显减低减低l穿刺穿刺针途径可能途径可能损伤临近近重要器官重要器官l长期口服抗凝期口服抗凝药l频繁咳嗽、吞咽等繁咳嗽、吞咽等难以配合者以配合者l拒拒绝有有创检查者者l穿刺部位感染穿刺部位感染l女性月女性月经期期7.穿刺前穿刺前评估估 症状、体征实验室检查 超声检查 核素显像 其他检查8.实性性低回声低回声或者囊或者囊实性中性中实性成分性成分为低回声低回声结节；同同时具具备以下以下1项或多或多项特征（特征（恶性性风险70%-90%）1形形态不不规则，边界不清；界不清；2内部多内部多发微微钙化化；3纵横比大于横比大于1；4边缘钙化中断，低回声化中断，低回声结节突出突出钙化外；化外；5.甲状腺被膜受侵；甲状腺被膜受侵；5伴有伴有颈部淋巴部淋巴结超声影像异常。超声影像异常。筛查病例病例可疑可疑结节9.特征一：特征一：显著低著低回声回声结节10.特征二：特征二：结节出出现微小微小钙化化11.特征三：不特征三：不规则的的边缘侵犯侵犯12.特征四：特征四：结节纵径大于横径径大于横径13.不能忽不能忽视的一些超声表的一些超声表现甲状腺囊内乳甲状腺囊内乳头状癌状癌14.良性结节（恶性风险1%）纯囊性15.极低可疑结节（恶性风险宽度19.高度可疑结节（恶性风险70%90%）低回声、边缘不规则、甲状腺外浸润低回声、晕圈缺如、钙化、软组织受压边缘不规则、左侧淋巴结可疑20.颈部淋巴结异常征象提示甲状腺癌的淋巴结征象：淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均，内部出现钙化皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变21.22.23.l常常规检查：血常：血常规、凝血功能、凝血功能、输血八血八项l甲功全甲功全项、心心电图、甲状腺及、甲状腺及颈淋巴淋巴结彩超彩超l充分的心理准充分的心理准备：详细解解释必要性和注意事必要性和注意事项l穿刺部位穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血：有无皮肤粘膜出血倾向，及所向，及所选择进针部位皮肤是否完整部位皮肤是否完整l指指导患者反复患者反复练习呼吸后屏气呼吸后屏气动作以配合穿刺作以配合穿刺 术前准前准备24.l 利多卡因利多卡因针 1 1支支 l 5ml 5ml注射器注射器 2 2支支 l 载玻片玻片1010张 l 托托盘1 1个个l 无菌手套无菌手套 口罩口罩 帽子帽子 碘伏碘伏 l 无菌无菌纱布、棉球布、棉球 无菌超声探无菌超声探头薄膜薄膜 l 一次性穿刺一次性穿刺细针22G/23G 22G/23G 各各2 2支支 操作物品准操作物品准备25.1.1.核核对病人及病人及结节信息信息 2.2.病人仰卧位，病人仰卧位，颈部部垫高高过伸位伸位 3.3.颈部常部常规消毒、消毒、铺无菌洞巾无菌洞巾 4.4.超声探超声探头无菌无菌处理理 5.5.超声定位，超声定位，设计穿刺路径穿刺路径 6.6.穿刺点穿刺点进针（必要（必要时局麻后局麻后进针）7.7.穿刺穿刺进针，结节内重复提插穿刺内重复提插穿刺针数次完成数次完成取材取材 8.8.标本立即涂片、固定，本立即涂片、固定，观察察标本是否本是否满足足细胞学胞学诊断要求断要求 。9.9.根据需要重复穿刺步根据需要重复穿刺步骤，通常每个，通常每个结节穿刺穿刺2-32-3次次 10.10.穿刺完穿刺完毕，穿刺点适度，穿刺点适度压迫迫20-30min,20-30min,留置留置观察察30min30min，交代穿刺后注意事交代穿刺后注意事项 操作流程操作流程26.1.1.病人仰卧位，在不引起病人不适情况下，病人仰卧位，在不引起病人不适情况下，颈部部 尽量后伸。尽量后伸。2.2.穿刺路径建穿刺路径建议遵循最短穿刺路径且能遵循最短穿刺路径且能够安全有效安全有效 的原的原则，（先确定，（先确定针尖位置，保尖位置，保证对病病变最大最大 距离的切割）。距离的切割）。3.3.如取材血液成份太多，重新如取材血液成份太多，重新选择路径或者更路径或者更换细针。4.4.如收集到的囊液也需全部送如收集到的囊液也需全部送检 。5.5.取材后及取材后及时涂片、固定、均匀薄涂片、固定、均匀薄层涂片涂片2 2张以上。以上。操作要点操作要点27.结果判果判读甲状腺甲状腺细胞病理学胞病理学BethesdaBethesda报告告系系统 有条件可开展穿刺洗脱液有条件可开展穿刺洗脱液检查，或，或者基因者基因检测辅助助FNAB诊断断28.FNAB结果判定果判定FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建议取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分 重复超声引导下FNAB（除纯囊性外）良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变 临床和超声随访 若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复FNAB不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病变 多数手术 不推荐常规冰冻病理切片 部分患者多学科随访可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 手术 推荐冰冻病理切片 仅在需要更多取材时重复FNAB恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 DTC手术 未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断29.1.皮下或包膜下出血形成血皮下或包膜下出血形成血肿 发生率很低，一般生率很低，一般不不严重多由重多由压迫不及迫不及时或或压迫部位不准确引起。可迫部位不准确引起。可在数日内消退不需特殊在数日内消退不需特殊处理理。2.局部不适或疼痛局部不适或疼痛 少数患者在穿刺后可出少数患者在穿刺后可出现局部局部轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般下放射，一般不需不需处理如疼痛理如疼痛较明明显可用一般止痛可用一般止痛药物及安定等物及安定等。并并发症及症及处理理30.甲状腺甲状腺细针穿刺的其它穿刺的其它应用用l鉴别甲状腺甲状腺结节的性的性质l诊断断桥本病本病l鉴别亚甲炎和甲炎和桥本病本病l鉴别甲亢和甲亢和桥本甲状腺毒症本甲状腺毒症31.总 结 FNAB是一种是一种简单、易行、准确性高、易行、准确性高 、费用低、合并症少、灵敏度和特用低、合并症少、灵敏度和特异性最高的异性最高的检查方法。方法。局限性局限性 穿刺不成功：甲状腺太小，穿刺不成功：甲状腺太小，结节小于小于1.5cm或甲状腺或甲状腺纤维化，穿刺化，穿刺时出出血血细胞胞 成分稀成分稀释。囊性病囊性病变诊断：囊性病断：囊性病变可以是可以是恶性也可以是良性，有性也可以是良性，有时易易误诊。滤泡泡细胞胞肿瘤：瘤：仅从从细胞学角度胞学角度鉴别良良恶性困性困难。甲穿不能代表甲状腺甲穿不能代表甲状腺结节全貌，如有两种病全貌，如有两种病变同同时存在，穿刺存在，穿刺针未刺未刺入病入病变所在部位，也可能所在部位，也可能误诊。32.谢 谢33.34.谢谢您的观看！35.