肺栓塞诊治及护理.ppt

肺肺 栓栓 塞塞 D E1.基本概念肺栓塞肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。肺梗死肺梗死为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。2.肺栓塞的现状发病率高高：仅次于CAD和HBP。易易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。不经治疗死亡率高高：达20%-30%。明确诊疗者死亡率明显下降下降：可降至2-8%。3.流行病学心血管疾病中排第三位年发病率 100-200/10万严重外伤，外科手术，下肢骨折，关节置换术，脊髓手术恶性肿瘤口服避孕药/妊娠4.主要危险因子抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症V因子基因突变血栓调节蛋白纤溶酶原缺乏高半胱氨酸血症异常纤溶酶原血症抗心肌碱脂抗体蛋白S缺乏纤溶酶原激活抑制剂过量因子缺乏前凝血酶20210A突变5.次要危险因子创伤/骨折外科手术卒中制动高龄恶性肿瘤+化疗中心静脉导管肥胖慢性静脉机能不全心力衰竭吸烟长途旅行妊娠/产后期口服避孕药克隆病、狼疮抗凝剂肾病综合征假体表面粘滞性过高血小板异常6.7.8.9.病理生理过程10.病理生理过程11.病理生理过程12.病理生理过程13.临床分型大面积PE(massive PE)休克和低血压；动脉收缩压50女女/男比例男比例4：11：1临床床经过进行性行性恶化化稳定一段定一段时间后后恶化化肺灌注肺灌注扫描描无无节段性灌注缺段性灌注缺损节段性或大片灌注缺段性或大片灌注缺损肺肺动脉收脉收缩压60mmHg60mmHg肺肺动脉造影脉造影“修剪修剪”征征管腔内充盈缺管腔内充盈缺损肺肺动脉造影混脉造影混淆的淆的问题血栓血栓“修剪修剪”征也提示征也提示PE确确诊肺活肺活检肺血管肺血管镜治治疗抗凝；大抗凝；大剂量硝苯地平量硝苯地平及静注前列及静注前列环素素抗凝；抗凝；IVC中断；血中断；血栓栓动脉内膜切除脉内膜切除术原发性肺动脉高压&肺栓塞复发32.治疗n一般处理n高度疑诊或确诊PTE患者n监护：生命体征 ECG ABGn急性大面积PTE（血流动力学不稳定）：入ICUn准备溶栓治疗的患者：尽量避免有创检查及多次静脉穿刺n高度疑诊或确诊下肢近端DVT患者n卧床2周，保持大便通畅n对症处理n镇静、抗焦虑、止痛、抗生素33.急救措施n低氧血症n氧疗、机械通气（无创通气为主，注意血流动力学）n急性肺心病合并低血压或休克n多巴酚丁胺 3.510ug（kg.min）n多巴胺 510ug（kg.min）可与间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等联用PTE患者80%的死亡在发病2小时内发生！34.抗凝溶栓35.溶栓治疗n适应症1.急性大面积PTE，特别是伴有血流动力学不稳定2.急性次大面积PTE尚有争议3.急性PTE伴难治性低氧血症或严重呼吸衰竭，无循证医学证据n禁忌症n绝对禁忌症1.活动性内出血2.近期的自发性颅内出血n相对禁忌症n相对禁忌症1.大手术、分娩、器官活检、不能压迫的血管穿刺（10天内）2.2月内缺血性脑中风3.10天内胃肠道出血4.15天内严重外伤5.1月内神经外科或眼科手术6.控制不好的重复高血压7.近期心肺复苏8.血小板100*109/L,PT50%9.怀孕10.细菌性心内膜炎11.糖尿病出血性视网膜病变n常用药物链激酶（SK）尿激酶（UK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）36.n适应症1.非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊断性检查结果时（诊断明确后继续治疗）2.已确诊的急性DVT患者，无抗凝治疗禁忌症3.确诊急性大面积PTE或DVT患者，溶栓治疗后的序贯抗凝n禁忌症n确诊急性PTE时，多为相对禁忌症n常用药物普通肝素低分子肝素华法林抗凝治疗37.溶栓及抗凝治疗12小时溶栓法：v4400u/Kg尿激酶溶于100ml于不少于10分钟静推v2200u/Kg尿激酶溶于250ml用12小时维持v每46小时监测APTT，当其降到正常2倍时，加用低分子肝素钙（0.1ml/10Kg，每天二次，皮下注射)v同用华法令，35天后监测INR，当重复为1.52倍二天时，停用低分子肝素，v维持剂量华法令6周6月，同时监测INR2小时溶栓法：v尿激酶2万u/Kg溶于250ml用2小时静泵，余治疗同上vrt-PA10mg加入10ml液体中10分钟内静推，后rt-PA4090mg加入90ml液体中110分钟内静滴，余治疗同上急性急性PE38.依据体重的肝素（普通）计算图变量量肝素肝素剂量量肝素起始剂量80u/kg推注，然后18u/kg/haPTT35s(90s(3 对照)保持静滴1小时，然后滴速减慢3u/kgAnn.Intern.Med.119:874,199339.40.其他治疗1.外科治疗：肺动脉血栓清除术2.介入治疗：经皮导管血栓切除术、导管碎栓术、导管引导下溶栓治疗3.腔静脉滤器（VCF）：应慎重使用，尽可能置入可回收或临时VCF，对于多数急性DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规应用VCF41.预防策略机械措施：分级加压长筒袜间歇性序贯充气泵下腔静脉滤器药理学制剂普通肝素低分子肝素华法令情感支持对高危人群：42.肺栓塞的一般护理：1适宜的治疗、休息环境，患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3注意保暖。4止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。5吸氧。6监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。7定期复查动脉血气及心电图。8观察用药反应。9.心理护理。10.健康教育。43.u安置患者取半坐卧位u高流量吸氧u心电监护u建立静脉通道，给予抗血小板聚集、扩冠、解痉、平喘、止痛等对症治疗。u完善相关检查:抽血、床旁心电图、双肺CTu急请相关科室会诊：心内科、胸外科急救时护理措施44.肺栓塞的肺栓塞的预防措施防措施早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点：1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。45.4.孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过5年。5.曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。6.经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。7.另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂来预防。46.THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!47.48.谢谢您的观看！49.