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急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症 的诊断治疗山东省立医院急救中心苏崇一1.专用术语与定义肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。2.专用术语与定义肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。3.肺血栓肺血栓深静脉血栓深静脉血栓4.专用术语与定义肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞(massivepulmonaryembolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟)。次大块肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。5.专用术语与定义深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。6.流行病学n急性肺血栓栓塞症，是我国常见心血管疾病，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一n普通人群中静脉血栓发病率是1-3/1000，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞。7.Arch.Intern.Med.154:861,19948.危险因素VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。VTE相关的遗传性易栓倾向包括：factorVleiden导致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突变，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏9.危险因素nVTE常见获得性危险因素n高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史，创伤或活动受限如中风、急性感染、抗磷脂抗体综合症、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管10.危险因素VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。VTE相关的遗传性易栓倾向包括：factorVleiden导致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突变，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏11.病理生理学n血流动力学改变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。n肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均压轻度升高，n减少30%40%时肺动脉平均压可达30mmHg以上，右室平均压可升高；n减少40%50%时肺动脉平均压可达40mmHg，右室充盈压升高，心指数下降；n减少50%70%可出现持续性肺动脉高压；n肺血管床面积减少85%可导致猝死12.病理生理学右心功能不全心室间相互作用呼吸功能：肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理改变13.症状症状Peer Review Status:Externally Peer Reviewed by the AMA14.临床表现1.症状：80%以上的肺栓塞患者没有任何症状，有症状的患者其症状也缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。15.临床表现当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血；呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。16.临床表现症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别17.体征体征18.临床表现2.体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀，颈静脉充盈或异常搏动，下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。19.临床表现肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。20.临床表现3.肺栓塞临床综合征，可分为三类综合征，其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急处理的急症。21.22.实验室检查1动脉血气分析：筛选性指标。以就诊时卧位、未吸氧、首次的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症。不具有特异性，约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。23.实验室检查2.血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。对APTE诊断的敏感度达92%100%，但其特异度较低，仅为40%43%。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以及溶栓疗效的生化标记物。24.实验室检查3.心电图：对APTE的诊断无特异性。部分病例可出现SQT，这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。25.26.实验室检查4.超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。可提供APTE的直接征象和间接征象。直接征象。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。27.实验室检查5.胸部X线平片：肺动脉栓塞如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。28.肺栓塞胸片检查Peer Review Status:Externally Peer Reviewed by the AMA29.30.31.实验室检查CT肺动脉造影：可直观判断肺动脉栓塞累及的部位及范围，程度及形态。PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。32.普通CT33.实验室检查7.放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓塞中具有特殊意义。34.实验室检查磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。35.实验室检查肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。36.正常肺正常肺动脉造影脉造影37.肺栓塞的肺动脉造影38.实验室检查下肢深静脉检查：90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成。39.急性肺栓塞诊断流程临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层，该评价表具有便捷、准确的特点。40.急性肺栓塞危急性肺栓塞危险分分层的常用指的常用指标41.急性肺栓塞危急性肺栓塞危险度分度分层42.急性肺栓塞治疗急性肺栓塞需根据病情准确地对患者进行危险度分层，制定相应的治疗策略。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。43.急性肺栓塞治疗1.一般治疗：监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，止痛药。对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度(PT-INR2.0左右)，保持大便通畅，避免用力。抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。44.急性肺栓塞治疗2.呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，对于液体负荷疗法需谨慎.3.抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗45.普通肝素抗凝治疗1)普通肝素：首先给予负荷剂量20005000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数。第710日和14日复查。普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100109/L，立即停用，10日内血小板数量开始恢复。46.47.低分子肝素抗凝治疗所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率180mmHg，舒张压110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁。56.急性肺栓塞溶栓治疗3.临床常用溶栓药物及用法尿激酶(UK)和重组型人组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。57.急性肺栓塞溶栓治疗尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:UK20000IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA用法：50100mg持续静脉滴注2h推荐首选rt-PA方案58.急性肺栓塞溶栓治疗4.溶栓时间窗48小时内614天59.急性肺栓塞溶栓治疗5.溶栓治疗过程中注意事项1)溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图用以对比以判断溶栓疗效。2)备血，向家属交待病情，签署知情同意书。3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。60.急性肺栓塞溶栓治疗4)溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。5)溶栓治疗结束后，应每24h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予20005000IU或按80IU/kg静脉注射，继以18IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.52.5倍。61.急性肺栓塞溶栓治疗6)溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在35d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.03.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：(INR下降=0.4+(3.1华法林剂量减少的%)，必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的INR延长患者，人体重组a因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。62.急性肺栓塞溶栓治疗6.溶栓疗效观察指标1)症状减轻，特别是呼吸困难好转。2)呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。3)动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代谢性酸中毒者PH上升。4)心电图提示急性右室扩张表现好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。5)胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。6)超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等38。63.急性肺栓塞溶栓治疗7.疗效评价标准1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少79个或缺损肺面积缩小75%。3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少16个或缺损肺面积缩小50%。4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。5)恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。6)死亡。64.急性肺栓塞特殊情况的治疗1.大块肺栓塞溶栓治疗策略1）一旦怀疑肺栓塞，应静脉推注大剂量的普通肝素；2）开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80秒；3）控制液体的入量在5001000ml；避免过多液体摄入加重右心衰；4）使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物；65.急性肺栓塞溶栓治疗5）迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；6）如果溶栓风险太大，考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；7）不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；66.急性肺栓塞特殊情况的治疗治疗2.妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8%左右，通常是阴道出血。与单用肝素治疗大块肺栓塞的死亡率相比，这种出血风险可以接受。注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应症与其他肺栓塞患者相同。67.急性肺栓塞特殊情况的治疗3.右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的发生率为7%18%。肺栓塞合并右心血栓，特别是活动性血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期死亡率可高达80%100%。单独抗凝疗效较差。68.急性肺栓塞特殊情况的治疗4.经静脉导管碎栓+溶栓肺动脉近段的高危患者，当有溶栓禁忌症或溶栓治疗及积极内科治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓，可明显改善肺循环血流动力学指标。注意，当血流动力学改善后就应终止治疗69.小结提高对急性肺栓塞的诊断意识规范临床诊治行为70.ThankYou71.