颅内动脉瘤手术配合.ppt

颅内内动脉瘤手脉瘤手术配合配合重重庆市第五人民医院手市第五人民医院手术室室周容周容2024/5/27 周一周一1.临床表床表现手手术配合配合总结 辅助助检查分分 类定定 义 2024/5/27 周一周一2.动脉瘤颅内内动脉瘤（脉瘤（Intracranial Aneurysm）是由于）是由于脑动脉局部异常改脉局部异常改变，导致致动脉内腔局部脉内腔局部扩张，所，所产生的血生的血管壁的管壁的瘤瘤样突起。突起。肿瘤2024/5/27 周一周一3.载瘤瘤动脉脉小型小型动脉瘤脉瘤一般型一般型动脉瘤脉瘤大型大型动脉瘤脉瘤巨型巨型动脉瘤脉瘤0.5cm1.5cm2.5cm分分 类2024/5/27 周一周一4.1 1右右侧侧大大脑脑前前动动脉脉A1A12 2左左侧侧大大脑脑前前动动脉脉A1A13 3前交通前交通动动脉脉4 4右右侧侧后交通后交通动动脉脉5 5左左侧侧后交通后交通动动脉脉6 6右右侧侧大大脑脑后后动动脉脉P1P17 7左左侧侧大大脑脑后后动动脉脉P1P18 8基底基底动动脉脉顶顶端端2024/5/27 周一周一5.前交通前交通动脉脉大大脑中中动脉脉后交通后交通动脉脉前循前循环（90%）后交通后交通动脉脉前交通前交通动脉脉大大脑中中动脉脉后循环（10%）椎动脉基底动脉大脑后动脉动眼神眼神经好好发部位部位Willis动脉脉环2024/5/27 周一周一6.相关病理相关病理 多呈囊性、球形，瘤壁极多呈囊性、球形，瘤壁极薄，薄，仅存内膜，缺乏中存内膜，缺乏中层平平滑肌滑肌组织，弹性性纤维断裂或断裂或消失，消失，顶部最薄弱部最薄弱 破裂后破裂后3周内以周内以纤维素网素网为主形成新壁，主形成新壁，较稀疏、缺稀疏、缺乏乏韧性性2024/5/27 周一周一7.临床表床表现 颅内出血内出血 脑缺血及缺血及脑动脉脉痉挛 局灶体征局灶体征2024/5/27 周一周一8.颅内出血内出血 剧烈烈头痛痛 恶心呕吐心呕吐 癫痫发作作 脑膜刺激征膜刺激征 意意识障碍障碍2024/5/27 周一周一9.脑缺血及缺血及脑动脉脉痉挛 多出血后多出血后315天天 血管活性物血管活性物质使其使其痉挛收收缩 多在多在载瘤瘤动脉附近脉附近 广泛性血管广泛性血管痉挛可致可致脑梗死梗死2024/5/27 周一周一10.局灶体征局灶体征 动眼神眼神经麻痹麻痹：颈内内动脉脉-后交后交 通通动脉瘤、大脉瘤、大脑后后动脉瘤脉瘤(眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降)视力力视野障碍野障碍：前交通：前交通动脉瘤脉瘤 肢体偏肢体偏瘫、失、失语：大：大脑中中动脉瘤脉瘤2024/5/27 周一周一11.辅助助检查脑血管造影血管造影CTMRI2024/5/27 周一周一12.手术方式直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：2024/5/27 周一周一13.颅内动脉瘤术中模拟图2024/5/27 周一周一14.动脉瘤脉瘤颈夹闭术载瘤瘤动脉近端脉近端闭塞塞术动脉瘤孤立脉瘤孤立术动脉瘤壁加固脉瘤壁加固术开开颅手手术治治疗2024/5/27 周一周一15.囊性囊性动脉瘤脉瘤-电解可脱解可脱弹簧圈栓塞法簧圈栓塞法巨大巨大动脉瘤脉瘤-可脱性球囊可脱性球囊导管栓塞法管栓塞法宽颈动脉瘤脉瘤-专用支架用支架结合合弹簧圈栓塞法簧圈栓塞法血管内介入治血管内介入治疗2024/5/27 周一周一16.手手术护理？理？2024/5/27 周一周一17.手术方法全身麻醉行气管插管后，将患者置于右侧卧位，头俯屈，双下肢屈曲于胸前。腰背部常规消毒铺巾，穿刺第4、5腰椎间隙并于腰池置管引流脑脊液。再将患者置于仰卧位，头左转30度，左偏10度，后仰15度，三钉头架固定头部。经左侧翼点入路开颅。头部常规消毒铺巾，作左侧额颞部弧形切口，皮瓣和肌瓣翻向眶侧，游离骨瓣，磨除蝶骨嵴，于骨窗边缘悬吊硬脑膜。舌形剪开硬脑膜并悬吊。切开侧裂池蛛网膜，分离侧裂，吸取部分脑脊液，自动脑压板轻抬额叶，暴露左侧前床突、右侧视神经、右侧颈内动脉，打开颈动脉池及视交叉池进一步释放脑脊液，降低脑压。沿右侧颈内动脉分离至交叉处。动脉瘤自颈内动脉与后交通动脉起始部远侧夹角处发出。取动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，术区止血，升高血压至130mmhg反复冲洗检查无渗血，于动脉瘤夹附近及侧裂池敷贴浸泡罂粟碱的明胶海绵数块，止血纱止血。缝合硬脑膜。安置脑科引流管于硬膜外，回纳骨瓣，颞肌，头皮下置脑科引流管。间断缝合帽状腱膜和头皮。2024/5/27 周一周一18.19.术前准备1、术前访视 生理、心理、社会支持2、手术器械，物品准备无菌包：大包、手术衣2、中单、持物钳、脑外科普通器械包。导尿包一次性无菌物品：电刀、套针2、灯柄、显微脑棉、明胶海绵、骨蜡、头皮夹，普通薄膜、脑外薄膜、硬膜外穿刺包、双吸引 血液回收外带无菌物品：显微器械包，颅钻、磨钻、双极电凝、蛇行撑开器、动脉瘤夹、钳、颅骨螺钉、腰池引流套件、显微保护套、橡皮筋仪器设备：单、双极、显微镜、吸引器2、动力等，位置摆放合理。体位物品，褥疮贴3、环境准备手术间安排，面积较大2024/5/27 周一周一20.巡回护士配合1、术前准备交接病人，评估（准备中单，方便搬运）核对。下肢开放18G留置针。合理布置各种仪器设备。协助麻醉，导尿。开放中心静脉和动脉血压监测（备压力包）。协助右侧卧位（用硬膜外包），腰池套件，腰穿包，进行腰池引流，贴褥疮贴（手术时间长）仰卧，用绷带妥善固定引流袋，密切观察脑脊液至50ml后，遵医嘱关闭。防止脱落，脑脊液漏，至颅压过度降低，血压降低。协助手术体位摆放：一般翼点入路。患者仰卧位，头向健侧转45-50度，并下垂20-25度，使额骨颧突处手术中心的最高点。有利于显微光进入，重力使脑组织自然下垂，减少损害。用mayfield-kess头架固定头部（手术操作时任何细小的震动都可能造成镜下操作的失误，术中严禁移动手术床及显微镜，调整时，都应暂停手术）清点（特别脑棉）2024/5/27 周一周一21.巡回护士配合三钉头架组成：底 座、连接器、头夹、颅骨钉2352024/5/27 周一周一22.2024/5/27 周一周一23.固定时保证三钉连线呈等腰三角形（双钉侧两钉连线为底线2024/5/27 周一周一24.三钉位置均在止汗带（双耳上方绕头一周宽约3cm）范围内2024/5/27 周一周一25.巡回护士配合术中观察生命体征，尤其是血压的变化，注意术中血压的稳定。过高，增加动脉瘤破裂的危险；过低，出血过多。引流的观察（尿量、脑脊液、出血量）暴露瘤体到夹闭动脉瘤期间，观察手术进展，动脉瘤破裂时能及时配合麻醉医生抢救，并协助压迫同侧颈动脉减少出血。及时提供术中所需物品，控制参观人员。抗生素的应用，防止感染。植入物多，监测并粘贴合格证术后护理 清点、记录、登记、转移、交接（注意管路）2024/5/27 周一周一26.器械护士配合术前准备提前上台，备好脑棉（显微脑棉，四分之一脑棉）明胶海绵，骨蜡等。动脉瘤不用肾水。清点（包括外带器械，并分开放置）术中配合器械桌位于下方（同开腹）10ml生理盐水注射腱膜，切开头皮用头皮夹，双极止血，及时清除焦痂。分离帽状腱膜，游离颞肌，用拉钩牵引，打开骨瓣用骨蜡，小圆针1号线悬吊硬脑膜。尖刀切开硬脑膜，脑棉剪剪开，更换细吸引头。助手同时套好显微镜，用小弯、剪刀、橡皮筋、镜头。撤开动力工具。固定好蛇形撑开器。在显微镜下游离动脉瘤，用20ml空针接去针头皮针，轻轻冲洗。用显微剥离子，小枪剪，弹簧剪逐步剥离，用脑棉保护暴露脑组织。游离载瘤动脉的近端和远端，暴露瘤颈，最好暴露瘤体，用微型钝头钩子微型剥离子分离瘤颈，探出一个通路，利于动脉夹通过。传递动脉瘤夹时要沾水，握住施夹钳颈部传递。当动脉瘤术中破裂大出血时，及时递给临时阻断夹暂时阻断载瘤动脉，然后再递动脉瘤夹行瘤颈夹闭。用含3%罂粟碱溶液的小脑棉湿敷载瘤动脉5min，解除血管痉挛。放置明胶海绵，止血纱止血。清点、关闭。2024/5/27 周一周一27.1、病情病情观察察 2、三高三高疗法及法及护理理 维持血持血压、高血容量、高血液稀、高血容量、高血液稀释血血压控制在控制在140-16080-90mmHgCVP控制在控制在12-15cmH20适当增加静脉适当增加静脉输液量液量术后后护理理2024/5/27 周一周一28.3、引流管引流管护理理 妥善固定，保持引流通妥善固定，保持引流通畅观察引流液色、察引流液色、质、量、量控制引流速度及量控制引流速度及量监测脑脊液常脊液常规、生化、生化术后后护理理2024/5/27 周一周一29.4、用用药护理理 抗血管抗血管痉挛药物物监测药物反物反应5、心理心理护理理 环境安静境安静情情绪稳定定术后后护理理2024/5/27 周一周一30.1、术后后继发出血出血神志瞳孔、生命体征神志瞳孔、生命体征保持血保持血压在正常水平在正常水平遵医嘱使用脱水遵医嘱使用脱水剂观察引流液的色、察引流液的色、质、量、量动态观察察CT变化化潜在并潜在并发症症护理理2024/5/27 周一周一31.2、继发性性脑水水肿术后后24d持持续吸氧，吸氧，头高高15-30记录出入液量出入液量保持呼吸道通保持呼吸道通畅遵医嘱使用脱水遵医嘱使用脱水剂潜在并潜在并发症症护理理2024/5/27 周一周一32.3、脑血管血管痉挛神志瞳孔、生命体征神志瞳孔、生命体征遵医嘱予尼莫同遵医嘱予尼莫同控制控制癫痫发作作保持呼吸道通保持呼吸道通畅保持出入量平衡保持出入量平衡潜在并潜在并发症症护理理2024/5/27 周一周一33.4、体温升高体温升高 5、应激性消化道出血激性消化道出血 观察胃液、大便察胃液、大便颜色性状色性状术后早期后早期进食食使用胃黏膜保使用胃黏膜保护剂6、肺部并肺部并发症症 保持呼吸道通保持呼吸道通畅遵医嘱予抗生素遵医嘱予抗生素7、尿崩症尿崩症 监测尿量尿量潜在并潜在并发症症护理理2024/5/27 周一周一34.小结1、腰池脑脊液引流的观察2、操作精心，避免碰撞，防止意外发生。3、手术医生高度集中，器械护士配合手术时要稳、准、轻。4、若与术中动脉瘤破裂，手术护士应沉着冷静，立即更换粗大吸引头，准备暂时阻断钳。巡回护士立即启动备用吸引器5、充分的术前准备是保障手术顺利进行的关键2024/5/27 周一周一35.谢 谢！2024/5/27 周一周一36.