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第十八章第十八章临终护理理1.复复习题学学习内容内容 学学习目目标重点重点难点点知识拓展2.3.知知识目目标技能目技能目标态度目度目标1.解解释：濒死、死、死亡、死亡、临终关关怀的概念的概念 2.简述述临终病人病人护理的内容、理的内容、原原则 3.阐述述临终病人的身心病人的身心护理内容理内容 4.阐述述临终病人家属病人家属的安的安抚与与护理内容理内容5.说出出脑死亡死亡的的诊断断标准准 6.简述死亡述死亡过程的分期程的分期 7.阐述尸体述尸体护理的理的目的、注意事目的、注意事项 8.说出出丧亲者者护理的内理的内容容学学习目目标能正确完成尸体护理体体现人道主人道主义精精 神，尊重神，尊重死者，死者，给家属家属以安慰以安慰4.临终关关怀临终病人的身心病人的身心护理理 在人生旅途的最后在人生旅途的最后阶段帮助段帮助临终病人坦然、宁静地面病人坦然、宁静地面对死亡，并尽死亡，并尽可能减可能减轻病人病人临终前的生理和心理反前的生理和心理反应，使之有尊，使之有尊严、安、安详地度地度过人生人生旅程的最后旅程的最后阶段，是段，是护理人理人员应尽的尽的职责。死亡后的死亡后的护理理5.第一第一节临终关关怀 二、二、临终关关怀的内容的内容1.临终病人及家属的需求病人及家属的需求 2.临终病人的全面照病人的全面照护 3.临终病人家属的照病人家属的照护4.死亡教育死亡教育 5.临终关关怀的模式的模式 6.其他其他 （一）以（一）以护理照理照顾为主主（二）尊重生命（二）尊重生命（三）提高生存（三）提高生存质量量（四）注重心理支持（四）注重心理支持三、三、临终关关怀的基本原的基本原则 一、一、临终关关怀的概念的概念 临终关关怀是指由是指由社会各社会各层次人次人员组成成的的团队向向临终病人及病人及家属提供包括生理、家属提供包括生理、心理和社会等方面的心理和社会等方面的全面性支持和照料，全面性支持和照料，又称善又称善终服服务、安息、安息护理等。理等。6.7.现代代临终关关怀的起源和的起源和发展展 现代的代的临终关关怀始于始于20世世纪60年代。年代。1967年，由桑年，由桑德斯博士首德斯博士首创的的现代化的代化的临终关关怀医院医院“圣克里斯多圣克里斯多费临终关关怀医院医院”在英国在英国伦敦成立。敦成立。1974年，美国首家年，美国首家临终关关怀医院建立。医院建立。2004年英国首先提出把年英国首先提出把2005年年10月日作月日作为第一个世界第一个世界临终关关怀及舒及舒缓治治疗日。日。1988年年8月，我国月，我国第一个研究死亡的机构天津第一个研究死亡的机构天津临终关关怀研究中心成立。之后，研究中心成立。之后，中国心理中国心理卫生生协会会临终关关怀专业委委员会和会和临终关关怀基金会、基金会、上海上海临终关关怀机构也相机构也相继成立。成立。知识拓展8.临终关关怀不不仅是一种服是一种服务，也是一，也是一门探探讨临终病人生理、心理特征和病人生理、心理特征和为临终病人及其病人及其家属家属提供全面照料的以提供全面照料的以实践践规律律为研究内容的新研究内容的新兴学科。其研究内容包括：学科。其研究内容包括：1.临终病人及家属的需求病人及家属的需求 临终病人的需求包括生理、心理及社会方面的需求；病人的需求包括生理、心理及社会方面的需求；临终病人家病人家属的需求包括属的需求包括对临终病人治病人治疗和和护理的要求、心理需求及理的要求、心理需求及为其提供其提供殡丧服服务等。等。2.临终病人的全面照病人的全面照护 控制疼痛和不适，提供医控制疼痛和不适，提供医疗护理、生活理、生活护理、心理理、心理护理。理。3.临终病人家属的照病人家属的照护 进行心理疏行心理疏导和提供情感支持。和提供情感支持。为临终病人提供病人提供优质护理照理照护，减少家属的疑减少家属的疑虑。4.死亡教育死亡教育 目的是帮助目的是帮助临终病人病人树立正确的生死立正确的生死观，正确，正确对待和接受死亡，消除待和接受死亡，消除对死亡死亡的恐惧心理。的恐惧心理。5.临终关关怀的模式的模式 由于由于东西方文化背景的不同西方文化背景的不同导致病人致病人对死亡的死亡的态度有很大的差异，度有很大的差异，这就决定了中国的就决定了中国的临终关关怀项目目应具有中国特色。探具有中国特色。探讨适合我国国情的适合我国国情的临终关关怀模式和特点模式和特点是是临终关关怀的重要内容之一。的重要内容之一。6.其他其他 包括包括临终关关怀机构所采用的医机构所采用的医疗体系；体系；临终医医疗护理原理原则；临终关关怀机构的管机构的管理、理、实施的研究与施的研究与实践；践；临终关关怀工作人工作人员的构成与培的构成与培训；临终关关怀与其他学科的关系；与其他学科的关系；临终关关怀与社会与社会发展的关系等。展的关系等。9.10.四、四、临终病人病人家属的安家属的安抚及及护理理第二第二节 临终病人的身心病人的身心护理理 三、三、临终病人病人的心理的心理变化及化及护理理二、二、临终病人病人的生理的生理变化及化及护理理一、一、临终护理概述理概述11.临终护理是理是对那些已失去治愈希望的那些已失去治愈希望的濒死期病人死期病人实施施积极的整体极的整体护理。其目的是尽可能减理。其目的是尽可能减轻临终病人的痛苦、病人的痛苦、恐惧与不安，恐惧与不安，维护其尊其尊严，使其安，使其安详地告地告别人世。人世。临终护理是理是临终关关怀不可缺少的一不可缺少的一项服服务内容，内容，临终护理的理的质量决定了量决定了临终关关怀的的质量，量，临终护理不理不仅对临终病人，而且病人，而且对其家属也有着不可忽略的重要作用。其家属也有着不可忽略的重要作用。临终护理以姑息治理以姑息治疗护理理为主要内容。主要内容。还包括包括对临终病人家属的病人家属的心理支持与照心理支持与照护，并可促，并可促进家属和病人的情家属和病人的情绪稳定，提供定，提供全面的、全面的、积极的极的综合合护理。理。12.二、二、临终病人的生理病人的生理变化及化及护理理（一）循（一）循环与呼吸系与呼吸系统变化及化及护理理 病人可出现脉搏减弱或逐渐消失，呼吸困难，点头样或叹气样呼吸、呼吸与呼吸暂停交替出现等循环及呼吸功能衰退的征象。护士应密切观察病人的生命体征，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧和吸痰。（二）消化与泌尿系（二）消化与泌尿系统变化及化及护理理 病人消化和泌尿系统功能紊乱，可表现为呃逆、腹胀、吞咽困难，尿潴留、便秘、大小便失禁等。护士应调剂好饮食，补充营养，注意口腔护理；做好排泄护理，尊重和满足病人的需求。（三）感知（三）感知觉与意与意识的的变化及化及护理理 临终病人周身疼痛不适，视力、语言功能减退，可出现不同程度的意识障碍。护士应注意观察病人的意识状态，疼痛的性质、部位、程度和持续时间，协助病人选择最有效的减轻疼痛的方法。环境要安静、空气清新，温湿度适宜，适当照明，增加病人的安全感。听力常为最后消失的感觉，护理中应避免在病人周围窃窃私语。（四）瞳孔与肌（四）瞳孔与肌张力的力的变化及化及护理理 临终病人瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，肌张力丧失，吞咽困难，大小便失禁，无法维持躯体功能位，肢体瘫软，希氏面容。护士应注意观察瞳孔与肌张力等改变，协助病人维持良好、舒适的体位。（五）皮肤与黏膜的（五）皮肤与黏膜的变化及化及护理理 临终病人循环衰竭，皮肤黏膜可表现为苍白、湿冷、发绀；病人不能自己改变体位，容易发生压疮。护士应密切观察病人皮肤、黏膜情况，注意保暖，保持床褥舒适、整洁，勤翻身，预防压疮的发生。13.三三阶梯梯疗法控制疼痛法控制疼痛 目前世界目前世界卫生生组织（WHO）建）建议用三用三阶梯梯疗法控制疼痛：第一法控制疼痛：第一阶段：段：选用非麻醉性用非麻醉性镇痛痛药，如阿司匹林、如阿司匹林、对乙乙酰氨基酚等；第二氨基酚等；第二阶段：段：选用用弱麻醉弱麻醉药，如可待因、美沙，如可待因、美沙酮等；第三等；第三阶段：段：选用用强麻醉性麻醉性镇痛痛药，如，如吗啡、啡、哌替替啶。知识拓展14.三、三、临终病人的心理病人的心理变化及化及护理理 美国医学博士伊丽莎白-库乐-罗斯（Kuble-ross E）将身患绝症的病人心理反应分为五个阶段。（一）否（一）否认期心理期心理变化及化及护理理 病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应通常是“不，这不会是我，那不是真的！”，以此极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊。否认是病人应对突然降临的不幸的一种正常心理防御机制。此期，护士与病人之间应坦诚沟通，耐心倾听，不必揭穿病人，也不要欺骗病人，注意医护人员对病人的言语一致性，经常陪伴在病人身旁，让病人感受到护理人员的关怀。（二）（二）愤怒期心理怒期心理变化及化及护理理 当对疾病事实无法否认时，病人常表现为生气或激怒，产生“为什么是我，这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向家属、朋友、医护人员等接近的人发泄，或对医院的制度、治疗等方面表示不满。护理人员要充分理解病人的痛苦，正确对待病人发怒、抱怨、不合作的行为，给予病人以关爱和宽容，允许病人宣泄他们的情感。同时注意预防意外事件的发生，并取得家属的配合。（三）（三）协议期心理期心理变化及化及护理理 病人愤怒的心理消失，接受临终的事实。为了延长生命，有些病人会做出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定”的心理。此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，表现合作，能配合治疗。护士应主动关心病人，鼓励其说出内心的感受，并给予指导，加强护理，尽量满足病人的要求，使其减轻痛苦。（四）（四）忧郁期心理郁期心理变化及化及护理理 当病人发现身体状况日益恶化，无法阻止死亡的来临时，会产生很强烈的失落感，出现悲伤、退缩、忧郁等反应，甚至有轻生念头。有的病人要求与亲朋好友见面，希望有喜欢的人陪伴照顾。护理人员应尽可能满足病人的要求，给予同情和照顾，允许其用不同方式宣泄情感，鼓励家属陪伴，并加强安全保护。（五）接受期心理（五）接受期心理变化及化及护理理 在一切的努力、挣扎之后，病人变得平静，接受即将面临死亡的事实，喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，平静等待死亡的到来。护理人员应帮助病人了却未完成的心愿，提供安静、舒适的环境，尊重其选择，保持与病人的沟通，并给予适当的支持，使其安详地告别人世。15.四、四、临终病人家属的安病人家属的安抚及及护理理 临终病人的家属面病人的家属面临着多方面的心理着多方面的心理压力，医力，医护人人员在做好在做好临终病人病人护理的同理的同时，也要做好，也要做好临终病人家属的关病人家属的关怀照照顾工作。工作。（一）（一）满足家属照足家属照顾病人的需要病人的需要 满足家属照顾病人的需要，让家属陪伴在病人身旁，护理人员为其提供必要的信息和指导。（二）鼓励家属表达情感（二）鼓励家属表达情感 护理人员要与家属积极沟通，建立良好的关系，取得家属的信任，鼓励家属表达内心的感受和遇到的困难，容忍和谅解家属的过激言行。（三）指（三）指导家属家属对病人的生活照料病人的生活照料 鼓励家属参与护理计划的制定和对病人生活照料，耐心指导家属照料病人的有关护理技术，使家属在此过程中获得心理慰籍，让病人感到亲情温暖。（四）（四）协助助维持家庭的完整性持家庭的完整性 协助家属在医院环境中，营造家庭生活氛围，如共同进餐等，维持家庭完整性。（五）（五）满足家属生理、心理和社会方面的需求足家属生理、心理和社会方面的需求 护理人员要关心理解家属，帮助其解决实际困难，合理安排陪伴期间的生活。16.17.18.安安乐死死 安安乐死一死一词来源于希腊来源于希腊语,意意为无痛苦、幸福的无痛苦、幸福的死亡。安死亡。安乐死有两死有两层基本含基本含义，其一，是一种无痛，其一，是一种无痛苦的死亡的状苦的死亡的状态；其二，是一种死亡方法，指；其二，是一种死亡方法，指为结束不治之症病人的痛苦所采取的无痛致死束不治之症病人的痛苦所采取的无痛致死术。其形。其形式可分式可分为主主动与被与被动两种。主两种。主动安安乐死指由医死指由医务人人员或其他人采取措施或其他人采取措施,以以结束病人的痛苦或加速死束病人的痛苦或加速死亡亡过程；被程；被动安安乐死是指停止死是指停止对病人采用的一切医病人采用的一切医疗措施，任其自然死亡。措施，任其自然死亡。知知识拓展拓展19.目前医学界基本沿用目前医学界基本沿用1968年世界第年世界第22次医学大会次医学大会上美国哈佛大学提出的上美国哈佛大学提出的脑死亡死亡诊断断标准：准：不可逆的深度昏迷；不可逆的深度昏迷；自自发呼吸停止；呼吸停止；脑干反射消失；干反射消失；脑电波消失（平坦）。波消失（平坦）。凡符合以上凡符合以上标准，并在准，并在24h或或72h内反复内反复测试检查，结果无果无变化，排除体温化，排除体温过低（低（32.2）及中枢神）及中枢神经系系统抑制抑制剂的影响，即可宣告死亡。的影响，即可宣告死亡。20.美国美国统一死亡判定法案死亡一死亡判定法案死亡标准准 1983年，美国医学会、美国律年，美国医学会、美国律师协会等通会等通过统一一死亡判定法案（死亡判定法案（UDDA），），建建议美国各州采美国各州采纳以下条以下条款：款：“一个人或循一个人或循环和呼吸功能不可逆停止，或全和呼吸功能不可逆停止，或全脑，包括包括脑干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的确定必必须符合公符合公认的医学的医学标准。准。”该条款条款实际上是上是让传统的的死亡概念、死亡概念、标准和准和脑死亡的概念、死亡的概念、标准同准同时存在，避免存在，避免了人了人们对死亡定死亡定义可能可能产生的生的误会。会。知知识拓展拓展21.（一）（一）濒死期死期 濒死期又称死期又称临终状状态，是死亡，是死亡过程的开始程的开始阶段。此段。此时机体各系机体各系统的功能的功能严重重紊乱，紊乱，脑干以上中枢神干以上中枢神经系系统功能功能处于抑制状于抑制状态。表。表现为意意识模糊或模糊或丧失，各失，各种反射减弱或种反射减弱或迟钝，肌，肌张力减弱或消失，心跳减弱，血力减弱或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出下降，呼吸微弱或出现间断呼吸。断呼吸。（二）（二）临床死亡期床死亡期 此期延髓此期延髓处于深度抑制状于深度抑制状态。表。表现为心跳、呼吸停止，各种反射消失，瞳孔心跳、呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大固定，但各种散大固定，但各种组织细胞仍有微弱而短胞仍有微弱而短暂的代的代谢活活动，持，持续时间极短，一般极短，一般56min，在低温条件下，此期可延，在低温条件下，此期可延长达达1h或更久，超或更久，超过这个个时期大期大脑将出将出现不不可逆的可逆的变化。化。（三）生物学死亡期（三）生物学死亡期 此期是死亡此期是死亡过程的最后程的最后阶段。神段。神经系系统以及各器官的新以及各器官的新陈代代谢相相继停止，停止，并出并出现不可逆的不可逆的变化，相化，相继出出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等等现象。象。22.尸体尸体护理是理是对临终病人病人实施整体施整体护理的最后步理的最后步骤，是，是临终关关怀的重要内容之一。的重要内容之一。做好尸体做好尸体护理不理不仅体体现对死者的尊重和死者的尊重和对死者家属的安慰，也体死者家属的安慰，也体现了人道主了人道主义精神精神和崇高的和崇高的职业道德。道德。目的目的 准准备 操作步操作步骤 注意事注意事项 23.目的目的 1.尸体整尸体整洁，姿，姿势良好，易于辨良好，易于辨认。2.尊重死者，尊重死者，给家属以安慰。家属以安慰。24.准准备 1.护士准士准备 衣帽整洁、洗手、戴口罩、手套。2.用物准用物准备 治疗盘内备：血管钳、剪刀、衣裤、尸单、填好的尸体识别卡3张、别针3枚、不脱 脂棉适量、梳子、绷带、大单。另备：平车、脸盆、毛巾等；有伤口者准备敷 料，必要时备隔离衣和手套、屏风。3.环境准境准备 安静、肃穆，必要时屏风遮挡。25.姓名 住院号 年龄 性别 病室 床号 籍贯 死亡诊断 住址 死亡时间 年 月 日 时 分 护士签名 医院尸体识别卡26.操作操作说明明 操作步操作步骤操作准操作准备安置体位安置体位整理整理遗容容清清洁全身全身填塞孔道填塞孔道包裹尸体包裹尸体尸体运送尸体运送终末消毒末消毒整理病整理病历处理理遗物物用物携至床旁，屏用物携至床旁，屏风遮遮挡，尊重死者。，尊重死者。劝慰家属慰家属暂时离开病室。离开病室。撤去一切治撤去一切治疗用物。用物。尸体仰卧，双臂放于身体两尸体仰卧，双臂放于身体两侧，放平支架，放平支架，头下下垫枕，防止枕，防止头部淤血青紫。撤去部淤血青紫。撤去被褥，留一大被褥，留一大单或被套（撤去棉胎）遮盖尸体或被套（撤去棉胎）遮盖尸体.洗洗脸、闭合眼合眼睑及嘴，可按摩、及嘴，可按摩、热湿敷眼周及下湿敷眼周及下颌关关节，如有，如有义齿代代为装上，必要装上，必要时用多用多头绷带托住下托住下颌，维持持良好良好遗容。容。脱去衣脱去衣裤，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢，并用松，依次擦洗上肢、胸、腹、背、臀及下肢，并用松节油清除胶布痕迹，油清除胶布痕迹，有有伤口者更口者更换敷料，有引流管拔除后敷料，有引流管拔除后缝合或用蝶形胶布封合或用蝶形胶布封闭并包扎。并包扎。用弯血管用弯血管钳将不脱脂棉花塞入口、鼻、耳、阴道、肛将不脱脂棉花塞入口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，防止体液外流，等孔道，防止体液外流，棉花勿外露，保持尸体整棉花勿外露，保持尸体整洁，无渗液。穿上衣，无渗液。穿上衣裤、梳理、梳理头发，将第一，将第一张尸体尸体识别卡系于腕部，撤去大卡系于腕部，撤去大单或被套。或被套。将尸将尸单斜放在平斜放在平车上，移尸体于尸上，移尸体于尸单上，先将尸上，先将尸单两端遮盖尸体的两端遮盖尸体的头和脚，再将和脚，再将尸尸单左右两左右两边整整齐包好，再用包好，再用绷带将胸、腰、踝部固定，将第二将胸、腰、踝部固定，将第二张尸体尸体识别卡卡别在尸体胸部的尸在尸体胸部的尸单上。上。将尸体盖上大将尸体盖上大单送至太平送至太平间，安置于停尸，安置于停尸屉内，将第三内，将第三张尸体尸体识别卡挂在停尸卡挂在停尸屉外。外。按按终末消毒原末消毒原则处理床理床单位、用物及病室。位、用物及病室。完成完成记录，将死亡，将死亡时间填写在当日体温填写在当日体温单4042之之间相相应时间栏内，注内，注销各各种卡片，按出院手种卡片，按出院手续办理理结帐。清点清点遗物交物交给家属，家属不在需两人核家属，家属不在需两人核对登登记，交，交护士士长保存。保存。27.注意事注意事项 1.尸体尸体护理理应在医生开出死亡在医生开出死亡证明、明、家属同意后立即家属同意后立即进行，以防尸僵。行，以防尸僵。2.做尸体做尸体护理理时，态度要度要严肃认真，真，尊重死者，尊重死者，维护尸体尸体隐私私权，不可，不可 暴露尸体，并安置于自然体位。暴露尸体，并安置于自然体位。3.传染病人尸体按隔离原染病人尸体按隔离原则进行行护理。理。28.丧亲者是指死者的直系亲属。对于丧亲者，最亲近的人永远离开，是一种非常痛苦的经历，根据安格乐（Engel）理论，丧亲者的心理反应可分为六个阶段即：冲击与怀疑期；逐渐承认期；恢复常态期；克服失落感期；理想化期；恢复期。影响丧亲者心理调试的因素是多方面的，如丧亲者对死者的依赖程度、死者病程的长短、年龄大小、宗教信仰、失去亲人后的生活改变、亲朋好友的支持等。护理人员应充分理解丧亲者的感受，给予必要的支持与安抚。1.认真做好尸体真做好尸体护理理 体体现对死者的尊重，死者的尊重，对生者的生者的抚慰。尸体慰。尸体护理要充分体理要充分体现人道主人道主义精神，精神，尊重死者，尊重死者，这是是对丧亲者的极大安慰。者的极大安慰。2.心理疏心理疏导与精神支持与精神支持 鼓励家属宣泄情感，鼓励鼓励家属宣泄情感，鼓励丧亲者之者之间互相安慰，互相安慰，认真真倾听其听其诉说，及，及时 耐心疏耐心疏导，使其得到精神上的支持与安，使其得到精神上的支持与安抚。3.尽量尽量满足足丧亲者的需要者的需要 提供生活指提供生活指导、建、建议，对无法无法实现的要求，要耐心的要求，要耐心劝慰。争取社会各慰。争取社会各 方面的支持，帮助解决方面的支持，帮助解决实际问题。4.鼓励多参加社会活鼓励多参加社会活动 建立新的社会关系和培养新的建立新的社会关系和培养新的兴趣趣爱好。好。5.对丧亲者者进行随行随访 临终关关怀机构可通机构可通过信件、信件、电话、访视对死者家属死者家属进行追踪随行追踪随访，给予必予必 要的鼓励和支持。要的鼓励和支持。29.30.5/26/202431.