糖尿病自主神经病变医学PPT课件.ppt

糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变 内分泌科内分泌科 傅强傅强 n自主神经的生理基础自主神经的生理基础 n自主神经病变的临床特点自主神经病变的临床特点 n诊断方法诊断方法n治疗治疗自主神经自主神经n n是周围神经系统的一部分 n n调节内脏和血管平滑肌、腺体的活动，又称植物性神经系统、不随意神经系统，由于内脏神经反射通常是不能随意控制，故称自主神经。n n自主神经系统可分为交感神经及副交感神经两部分 自主神经系统的功能特点自主神经系统的功能特点n n一、交感神经与副交感神经的拮抗作用 交感、副交感对于接受双重神经支配的器官的作用，一般是互相拮抗的。但这种拮抗作用是相辅相成的。交感神经兴奋时常伴有肾上腺髓质的分泌。副交感神经兴奋时常伴有胰岛素的分泌。n n 从能量代谢的角度看，交感神经的功能可促进能量消耗，而副交感神经的功能则加强能量储存，这两者也是相辅相成的。自主神经系统的生理效应 结构结构 交感神经系统交感神经系统 副交感神副交感神经系统经系统 虹膜虹膜 瞳孔扩张瞳孔扩张 瞳孔瞳孔收缩收缩 唾液腺唾液腺 减少粘液分泌减少粘液分泌 增加粘液分泌增加粘液分泌 口口/鼻鼻 减少粘液减少粘液分泌分泌 减少粘液分泌减少粘液分泌 心脏心脏 增加心率和心力增加心率和心力 减少心率减少心率和心力和心力 肺肺 放松支气管肌放松支气管肌 收缩支气管肌收缩支气管肌 n n结构结构 交感神经系统交感神经系统 副交感神经副交感神经系系 胃胃 蠕动减慢蠕动减慢 分泌胃液，分泌胃液，蠕动加快蠕动加快 小肠小肠 蠕动减慢蠕动减慢 加快消化加快消化 大肠大肠 蠕动蠕动减慢减慢 分泌和蠕动加快分泌和蠕动加快 肝肝 加快肝糖原向葡萄糖转化加快肝糖原向葡萄糖转化 肾肾 减缓尿液产生减缓尿液产生 加快尿液产生加快尿液产生 肾上腺髓质肾上腺髓质 分泌去甲肾上腺素和肾上腺素分泌去甲肾上腺素和肾上腺素 膀胱膀胱 膀胱壁放松膀胱壁放松 膀胱壁收缩膀胱壁收缩 n n 尿道括约肌收缩尿道括约肌收缩 尿道括约肌松弛尿道括约肌松弛 发病概况发病概况n n 自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率高达17-78。自主神经病变诊断、治疗困难，且预后不良。糖尿病伴有自主神经病变临床症状者5年死亡率达50，其中心源性猝死占28。（2011年数据）糖尿病自主神经病变临床特征糖尿病自主神经病变临床特征n n心血管系统n n消化系统 n n呼吸系统 n n泌尿生殖系统 n n瞳孔n n汗腺心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变n n心率异常心率异常 包括静息性心动过速，心率变异包括静息性心动过速，心率变异性减小和心率固定。性减小和心率固定。DMDM患者的静息心率比正常人平均增加患者的静息心率比正常人平均增加约约1010次，个别可达次，个别可达130130次次/min/min，夜间心率减，夜间心率减慢较少，心率变异性减少，与早期迷走神慢较少，心率变异性减少，与早期迷走神经受损有关。后期迷走神经和交感神经均经受损有关。后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定，约为增快不明显，心率趋于固定，约为80-9580-95次次/min/min，对正常情况下能改变心率的刺激不，对正常情况下能改变心率的刺激不产生反应，如用心得安或阿托品后，心率产生反应，如用心得安或阿托品后，心率减慢或增快不明显。减慢或增快不明显。体位性低血压体位性低血压n n 患者从卧位起立时，收缩压下降30mmHg和（或）舒张压下降20mmHg，尤以舒张压下降明显，甚至无法测到。常伴有头晕、无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥和休克。体位性低血压的产生，主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损，导致反射性的血管收缩功能丧失。同时血清去甲肾上腺素释放减少。无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死n n 患者可出现无痛性心肌梗死，无心绞痛患者可出现无痛性心肌梗死，无心绞痛表现的表现的STST段压低的心肌缺血可达段压低的心肌缺血可达64.764.7。这是由于心肌感觉传入神经受累，减弱了这是由于心肌感觉传入神经受累，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛传递中对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛传递中断。断。n n 无痛性心肌缺血或梗死影响及时识别，无痛性心肌缺血或梗死影响及时识别，甚至延误治疗。不能解释的疲乏、迷糊、甚至延误治疗。不能解释的疲乏、迷糊、倦怠、浮肿、恶心和呕吐、出汗、心律紊倦怠、浮肿、恶心和呕吐、出汗、心律紊乱、咳嗽、咳血痰或呼吸困难均提示糖尿乱、咳嗽、咳血痰或呼吸困难均提示糖尿病患者无痛性心肌梗死的可能性。病患者无痛性心肌梗死的可能性。心脏功能下降心脏功能下降n n1、患者静息和运动后左室射血分数显著降低，心脏收缩功能下降主要受副交感神经功能异常的影响。n n2、血浆及心肌儿茶酚胺缺乏，导致心室舒张功能异常。主要受交感神经功能异常的影响。n n3、患者往往同时有心脏血管和心肌病变，心功能下降，在运动负荷、低血糖、服用B受体阻滞剂、补液等因素诱发下，易发生心力衰竭。心源性猝死心源性猝死n n 患者因各种应激如感染、手术、麻醉等可导致猝死。临床表现为严重的心律紊乱（如心室颤动、心室扑动）或心源性休克，常于数小时内死亡。原因可能是心脏交感神经非均质性损害，心脏交感神经支配失衡，导致Q-T延长，还可使心室颤动阈值降低，容易发生严重新律失常及猝死。消化系统消化系统n n 胃轻瘫综合征胃轻瘫综合征:自主神经受损引起全消自主神经受损引起全消化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低，食管化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低，食管蠕动减慢，引起烧灼感，胸骨后不适，吞蠕动减慢，引起烧灼感，胸骨后不适，吞咽困难，胃动力异常引起腹胀、腹痛、胃咽困难，胃动力异常引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长。排空时间延长。n n 胆囊收缩功能异常胆囊收缩功能异常:胆囊增大，且收缩胆囊增大，且收缩功能不良，一般无明显症状，但收缩功能功能不良，一般无明显症状，但收缩功能差可引起胆结石，并出现相应症状。差可引起胆结石，并出现相应症状。排便异常排便异常:腹泻与便秘交替出现腹泻与便秘交替出现 n n 小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻，小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻，多呈水样便，无腹痛、无便血，症状间歇，多呈水样便，无腹痛、无便血，症状间歇，持续数小时至数周，一般不伴有体重减轻或持续数小时至数周，一般不伴有体重减轻或吸收不良。吸收不良。n n 大肠的神经病变以便秘为常见症状，结肠大肠的神经病变以便秘为常见症状，结肠张力降低可导致巨结肠。肛门括约肌失控，张力降低可导致巨结肠。肛门括约肌失控，常出现夜间腹泻伴大便失禁。常出现夜间腹泻伴大便失禁。泌尿生殖系统泌尿生殖系统n n神经源性膀胱神经源性膀胱 膀胱收缩无力相当常见，约占膀胱收缩无力相当常见，约占DMDM患者患者40-6040-60。早期多无症状，检查可有残余尿。早期多无症状，检查可有残余尿增加，晚期出现尿潴留，有时出现充盈性尿增加，晚期出现尿潴留，有时出现充盈性尿失禁，呈低张性或无张力型膀胱。失禁，呈低张性或无张力型膀胱。容易合并尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎容易合并尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎等，可出现发热、肾绞痛、尿急、尿频、尿等，可出现发热、肾绞痛、尿急、尿频、尿痛等症状，有时可出现急性肾功能衰竭。痛等症状，有时可出现急性肾功能衰竭。阳痿n n1、阳痿为常见症状，可达40-60。2、副交感神经功能障碍时，阴茎不能勃起，病情渐进性发展，可致完全阳痿。n n3、交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，引起逆向射精、早泄。女性表现月经不调，性冷淡。呼吸系统呼吸系统 n n 呼吸系统可出现呼吸困难，呼吸呼吸系统可出现呼吸困难，呼吸抑制，引起低氧血症，有时伴杵状指。抑制，引起低氧血症，有时伴杵状指。原因与呼吸有关的化学、压力感受器原因与呼吸有关的化学、压力感受器及肺内感受器病变和传入纤维的去神及肺内感受器病变和传入纤维的去神经作用，使传入冲动减少，呼吸中枢经作用，使传入冲动减少，呼吸中枢活动降低有关。有的患者可突然出现活动降低有关。有的患者可突然出现呼吸、心跳骤停，可能与呼吸道自主呼吸、心跳骤停，可能与呼吸道自主神经病变，导致对缺氧的正常换气反神经病变，导致对缺氧的正常换气反应消失有关。应消失有关。糖尿病性泌汗异常与皮肤温度糖尿病性泌汗异常与皮肤温度异常异常n n 表现为上半身出汗多，下半身出表现为上半身出汗多，下半身出汗少或无汗，进食时头颈部大汗（味汗少或无汗，进食时头颈部大汗（味觉性出汗），有觉性出汗），有60DM患者最终将患者最终将出现排汗障碍。出现排汗障碍。正常人皮肤温度从正常人皮肤温度从头到足渐降，而头到足渐降，而DM患者此种温度梯患者此种温度梯度不明显，甚至相反。这是由于外周度不明显，甚至相反。这是由于外周血管去交感神经支配引起血管舒张动血管去交感神经支配引起血管舒张动静脉分流开放，可伴有静脉潴留。静脉分流开放，可伴有静脉潴留。无证症状性低血糖无证症状性低血糖 常见于部分胰岛素依赖性糖尿病患者，低血糖时无典型的临床表现。可迅速出现昏迷。其原因除交感神经病变儿茶酚胺分泌减少，对胰岛素引起的低血糖反应低下外，同时因胰高血糖素较低，可引起血糖徒降。其他其他 瞳孔改变：少数患者可出现瞳孔缩小，对光反射及辐辏反射渐弱或消失。诊断诊断n一、心脏交感神经功能试验 n n1、Ewing法：立位血压：静卧后5秒内站立，正常值收缩压下降10mmHg，若收缩压下降20mmHg以上，自主神经病变可能性大，若下降30mmHg为阳性。n n 2、握拳实验：最大持握力的30.持续5min时测血压，计算与实验前的舒张压差，正常值16mmHg；10mmHg为阳性。二、心脏副交感神经功能试验二、心脏副交感神经功能试验n n用Holter和动态血压测DM患者，24h最低心率偏快，而最高心率偏慢，清醒和睡眠时的平均心率差减少以及血压的昼夜差别显著降低心率变异性心率变异性n n心率变异性（HRV）是指逐次心搏间期的微小差异，它产生于自主神经系统对心脏窦房结的调制，使得心搏间期一般存在几十毫秒的差异和波动。n n心率变异性分析是一种量化标测，即通过测量连续正常R-R间期变化的变异性来反映心率变化程度、规律，从而用以判断其对心血管活动的影响。HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。胃肠道自主神经病变胃肠道自主神经病变n n检查评价胃轻瘫、胃运动方法主要有以下4种。n n一、X射线法 服用液体钡餐后3h，胃中仍有钡剂停留为异常。该法在一定程度上了解胃排空，因受精确性的影响及X线曝光量的限制，有一定局限性。二、放射性同位素法二、放射性同位素法n n1 1、固体用、固体用99mTc99mTc硫酸胶标记，或测定食物半硫酸胶标记，或测定食物半排空或全排空时间（排空或全排空时间（GETGET），效果良好。），效果良好。n n2 2、液体、固体食物排空同时观察、液体、固体食物排空同时观察 固体食物固体食物由由99mTc99mTc标记，液体由标记，液体由113 12D TPA113 12D TPA标记，标记，同时观察固体、液体排空。同时观察固体、液体排空。n n 3 3、液体排空、液体排空 在白开水内加在白开水内加99mTc99mTc硫化锡胶，硫化锡胶，动态扫描，标出排空时间。同位素扫描为计动态扫描，标出排空时间。同位素扫描为计量方法，不受胃形态的影响，目前被认为是量方法，不受胃形态的影响，目前被认为是观察胃排空的观察胃排空的“金标准金标准”。但因受仪器性能。但因受仪器性能的影响，不易区别十二指肠反流，且价格昂的影响，不易区别十二指肠反流，且价格昂贵不易推广。贵不易推广。三、实时超声显像法三、实时超声显像法n n1 1、容积法、容积法 沿胃长轴作一系列横切面，计算沿胃长轴作一系列横切面，计算整个胃体积，较繁琐，受气体干扰明显。整个胃体积，较繁琐，受气体干扰明显。2 2、胃窦面积法取平卧位或肘膝位，测得空腹胃胃窦面积法取平卧位或肘膝位，测得空腹胃窦面积窦面积SoSo，进食后多时点测定胃窦面积，进食后多时点测定胃窦面积SnSn直直至胃窦面积恢复到空腹大小的时间距，或进至胃窦面积恢复到空腹大小的时间距，或进食后至液餐图像完全消失时间距为胃排空时食后至液餐图像完全消失时间距为胃排空时间（间（GETGET）。）。3 3、胃窦体积法测定、胃窦体积法测定A A、B B、C C三三径，算出胃窦体积，从胃窦体积变化，观察径，算出胃窦体积，从胃窦体积变化，观察排空时间。排空时间。四、其他四、其他n n胆囊收缩功能测定：患者禁食胆囊收缩功能测定：患者禁食12h12h，晨空腹、，晨空腹、仰卧、平静呼吸，于右肋间或肋下以仰卧、平静呼吸，于右肋间或肋下以B B超扫描超扫描胆囊最大长轴切面面积，口服胆囊收缩剂胆囊最大长轴切面面积，口服胆囊收缩剂2020甘露醇甘露醇100ml100ml后，后，1h1h后再次测定胆囊最后再次测定胆囊最大长轴切面面积，计算胆囊收缩率，小于大长轴切面面积，计算胆囊收缩率，小于3030为收缩不良。为收缩不良。膀胱功能检查膀胱功能检查n n主要有4种：1、膀胱超声；2、排尿图、3、尿流动力学、4、静脉肾盂造影。自主神经病变的治疗自主神经病变的治疗n n已有严重神经病变的糖尿病人，应采取胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良治疗作用。针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗n n一、血管扩张药一、血管扩张药 根据自主神经缺血缺氧学根据自主神经缺血缺氧学说，可使用血管扩张剂：前列地尔说，可使用血管扩张剂：前列地尔E E，如凯时，如凯时等，血管紧张素转换酶抑制剂（等，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ACEI），血），血管紧张素管紧张素II II受体阻断剂受体阻断剂(ARB)(ARB)，可改善受损神，可改善受损神经功能。经功能。n n二、营养神经药物二、营养神经药物 甲钴胺：可促进神经细甲钴胺：可促进神经细胞核酸、蛋白的合成，促进神经轴索的再生胞核酸、蛋白的合成，促进神经轴索的再生及髓鞘的形成。及髓鞘的形成。神经节苷（神经节苷（GAGA），），GAGA是神是神经细胞膜的组份，在神经冲动的传递和神经经细胞膜的组份，在神经冲动的传递和神经受体功能方面其重要作用。受体功能方面其重要作用。n n三、免疫抑制剂 n n 最近有研究提出自身免疫损伤可能参与神经病变的发生，有报道用免疫抑制剂治疗可以改善自主神经功能。对症治疗对症治疗n n 心血管系统对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均可酎情选用硝酸盐类、他汀类调脂药、血管紧张素抑制剂、阿司匹林、双嘧达莫、尼莫地平、复方丹参滴丸等。体位性低血压体位性低血压n n停用利尿剂、抗高血压药、抗心绞痛药、镇静剂、抗忧郁药。9-a氟氢可的松、拟交感神经药：甲氧安福林/麻黄素，也可用弹力长袜和中药参麦散（人参、麦冬、五味子）。消化系统消化系统-胃肠动力障碍胃肠动力障碍胃轻瘫治疗胃轻瘫治疗n n1、少量多餐，n n2、多巴胺受体激动剂：胃复安 5-20mg，餐前30分钟服用，吗丁啉10mg 3次/日，餐前30分钟。n n3、胃动素受体激动剂：红霉素 250mg 3次/日，n n4、胃食管反流：H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂、西沙比利、莫沙必利。n n5、空肠造瘘。泌尿生殖系统泌尿生殖系统n n阳痿：血管扩张剂，甲钴胺、性腺制剂睾丸酮或丙酸睾丸酮等。n n 膀胱功能障碍：如低张性膀胱、排尿无力、尿潴留、残余尿量增多等则采用定时排尿，对严重排尿障碍、尿潴留可用针灸、按摩、或新斯的明注射。必要时则需导尿，保留尿管或膀胱造瘘，由泌尿外科治疗。小结小结n n糖尿病自主神经病变是常见并发症 n n隐匿性、复杂性、危害性是其临床特征 n n诊断手段有限、误诊、漏诊率高 n n治疗方法不多，疗效不确切 n n提高对疾病认识的重要性