基于肿瘤相关巨噬细胞的抗肿瘤免疫治疗策略.pdf

（编校：谈静）MODERNONCO.31.No.23?4455.2023年12 月现代肿瘤医学第31卷第2 3期ers of bladder cancer and experimental verification of mechanismof miR-93-5p in bladder cancer J.BMC Cancer,2021,21(1):1293.57POLI G,EGIDI MG,COCHETTI G,et al.Relationship betweencellular and exosomal miRNAs targeting NOD-like receptors inbladder cancer:preliminary results J.Minerva Urol Nefrol,2020,72(2):207-213.58STROMME O,HECK KA,BREDE G,et al Differentially expressedextracellular vesicle-contained microRNAs before and after tran-surethral resection of bladder tumors J.Curr Issues Mol Biol,2021,43(1):286-300.59PARDINI B,CORDERO F,NACCARATI A,et al.microRNA pro-files in urine by next-generation sequencing can stratify bladdercancer subtypes J.Oncotarget,2018,9(29):20658-20669.60CHEN YH,WANG SQ,WU XL,et al.Characterization of microR-NAs expression profiling in one group of Chinese urothelial cellcarcinoma identified by Solexa sequencing J.Urol Oncol,2013,31(2):219-227.61CHEN L,CUI Z,LIU Y,et al.MicroRNAs as biomarkers for thediagnostics of bladder cancer:a Meta-analysis J.Clin Lab,2015,61(8):1101-1108.62MIAH S,DUDZIEC E,DRAYTON RM,et al.An evaluation of u-rinary microRNA reveals a high sensitivity for bladder cancerJ.Br J Cancer,2012,107(1):123-128.基于肿瘤相关巨噬细胞的抗肿瘤免疫治疗策略罗汝婚，廖秀军2.31武汉市汉口医院药学部，湖北武汉430 0 12；浙江大学医学院附属第二医院大肠外科，教育部肿瘤预防与预警重点实验室，浙江杭州310 0 58；3浙江大学肿瘤研究所，浙江杭州310 0 58【指示性摘要】肿瘤相关巨噬细胞（tumorassociatedmacrophages，T A M s）是肿瘤微环境（tumormicroenviron-ment,TME)中浸润最广泛的免疫细胞,生物学作用复杂且多样,其可促进肿瘤细胞侵袭转移、肿瘤血管生成以及构建抑制性肿瘤微环境。因此，鉴于这些关键作用开发针对TAMs潜在治疗策略，成为现在癌症研究热点。本文总结了TAMs极化对TME的影响,TAMs功能多样性如抑制性和可塑性，其次重点回顾了针对TAMs在药物开发和临床试验中最新研究进展，最后讨论肿瘤免疫治疗新技术和新方法，旨在为更好地解读肿瘤微环境，为肿瘤治疗提供新思路和最大化治疗效益策略。【关键词】肿瘤微环境；肿瘤相关巨噬细胞；免疫治疗；治疗靶点；肿瘤治疗【中图分类号】R730.5【文献标识码】AD0I:10.3969/j.issn.1672-4992.2023.23.031【文章编号】16 7 2-4992-(2 0 2 3)2 3-4455-0 8Anti-tumor immunotherapy strategy based on tumor associated macrophagesLUO Ruhua,LIAO Xiujun2.3Department of Pharmacy,Wuhan Hankou Hospital,Hubei Wuhan 430012,China;Department of Colorectal Surgery and Oncology,KeyLaboratory of Cancer Prevention and Intervention,Ministry of Education,the Second Afiliated Hospital,Zhejiang University School ofMedicine,Zhejiang Hangzhou 310058,China;Cancer Center,Zhejiang University,Zhejiang Hangzhou 310058,China.Abstract)Tumor associated macrophages(TAMs),the most widely infiltrated immune cells in the tumor microenvi-ronment(TME),have complex and diverse biological roles to promote tumor invasion and metastasis,tumor angiogen-esis,and the construction of suppressive tumor microenvironment.Furthermore,given these key roles to develop poten-tial therapeutic strategies became an emerging cancer research hotspot.The paper summarizes the impact of polariza-tion of TAMs on TME,as well as the functional diversity of TAMs such as inhibition and plasticity,and focuses on re-viewing the recent research advances on TAMs in drug development and clinical trials.Finally,new technologies andapproaches to tumor immunotherapy are discussed with the aim of providing new options for tumor treatment and strategiesto maximize therapeutic benefit by better deciphering the TME.【收稿日期】2023-05-06【修回日期】2 0 2 3-0 7-2 5【基金项目】浙江省自然科学基金（编号：LY21H270016）【作者简介】罗汝（1995一）,女，湖北孝感人，初级药师，硕士，主要从事药物精准治疗和肿瘤免疫治疗基础研究。Ema i l l r h 7 2 9a n d r e a 【通信作者】廖秀军（197 7 一），男，湖北孝感人，副主任医师，博士，主要从事结直肠外科临床与基础研究。E-mail：l i a o x i u j u n 12 6.c o m.4456.基于肿瘤相关巨噬细胞的抗肿瘤免疫治疗策略罗汝媚，等Key words I tumor microenvironment,tumor associated macrophage,immunotherapy,therapeutic target,tumor therapyModern 0Oncology 2023,31(23):4455-4462国际癌症研究机构在GLOBOCAN报道了2 0 2 0 年全球最新癌症情况，全年全球约1930 万新发癌症病例和10 0 0万癌症死亡病例，癌症是一项世界性关注的重大健康问题，其发病率仅次于心血管疾病 。癌症治疗的主要技术包括药物治疗、手术治疗以及放疗，但在众多科研工作者的努力下，涌现了许多新型的治疗手段，例如靶向治疗、生物治疗以及新型辅助联合治疗等,其中肿瘤免疫治疗取得了显著的效果。既往治疗是为了“祛邪”，而免疫治疗属于“扶正”，主要通过激活或调动机体自身免疫系统，增强肿瘤微环境抗肿瘤免疫力，清除残留肿瘤从而提高晚期患者生存率2 。尽管临床试验取得了可喜的效果，但仍然有些问题需要解决，如临床稳定性低、免疫相关副作用和异常临床反应等3。为了克服免疫治疗耐受性，抑制性肿瘤微环境（inhibitiontumormi-croenvironment,ITME)受到了越来越多研究者关注，肿瘤微环境中含有多种抑制性细胞群，其中肿瘤相关巨噬细胞（t u mo r a s s o c i a t e d ma c r o p h a g e s，T A M s）可作为肿瘤免疫治疗的新靶点41肿瘤微环境和TAMs癌症被认为是一种肿瘤细胞和肿瘤微环境之间持续动态相互作用的生态过程5。肿瘤微环境是由胶原蛋白和弹性蛋白纤维包裹外部的高度复杂的生态位，主要包括肿瘤中所有非癌性宿主细胞，如成纤维细胞、内皮细胞、神经元、脂肪细胞和先天性免疫性细胞，以及其细胞外基质、细胞因子、可溶性产物等非细胞成分6 。位于肿瘤微环境中的巨噬细胞被称作为肿瘤相关巨噬细胞（TAMs），是M2样巨噬细胞的一种特殊表型，属于单核吞噬细胞系统的先天免疫细胞7-8 。作为TME中主要浸润的免疫细胞,参与肿瘤发生、血管生成和转移、耐药性以及抗肿瘤免疫抑制9。巨噬细胞在不同的组织环境发生特异性分化，可分为两种不同的极化激活状态，即经典活化巨噬细胞（M1型巨噬细胞，脂多糖和IFN-诱导）和交替活化巨噬细胞（M2型巨噬细胞,IL-4或TCF-诱导）【10】,根据其分泌不同的细胞因子而具有相反的免疫功能（图1）。M1型巨噬细胞又称促炎性巨噬细胞,通过介导Th1型免疫反应,分泌TNF-、I L-6 和IL-12等促炎性细胞因子、细胞因子信号抑制因子3（suppressorofcytokine signaling3,SOCS3）和趋化因子（CXCL9和CXCL10等），从而激活固有免疫细胞，达到杀灭肿瘤细胞、清除体内病原体、抑制血管生成和促进适应性免疫应答等能力M2型巨噬细胞称为抑炎性巨噬细胞，主要通过激活STAT6、PPAR-、SO CS2,合成分泌多种抑炎因子如IL-10和TGF-、精氨酸酶-1（Arginase-1,Arg-1）以及 CCL17、CCL2 2等趋化因子上调,参与Th2介导的免疫反应12 ,抑制CD8*T细胞介导的免疫应答，促进肿瘤血管生成以及肿瘤细胞增殖,成为肿瘤侵袭和转移的“帮凶 13。除此以外，M2-TAMs还可抑制T细胞和NK细胞活性和增殖能力，促进恶性肿瘤的生长。TAMs还与TME中葡萄糖14、脂质15 和谷氨酰胺16 的代谢谱相关，肿瘤细胞利用自身代谢产物调节肿瘤浸润免疫细胞,其糖酵解所产生乳酸更利于M2-TAMs极化,由于TAM多态性和相关分子的复杂性,TAMs与肿瘤中TME相互作用需要进一步研究CD4TBacteriaPD-L1lymphocytesLPS4IFNTLRGM-CSFCSF-1AntigenCD80MHCILpresentationPD1InducedInducedMMPSFasLIL-10IL-12AlternativelyactivatedClassicallyactivatedTNF-macrophages(M1)Bloodmonocytasmacrophages(M2)TumorcellsVAngiogenesisVImmunesuppression(TregorTh2)VTumoralgrowthfactorsVImmuneactivation(ThlandNK)VTissueremodelingmetastasisVApoptosis oftumorcellsMacrophagesVMaturationofAPCCytokinesreleased:Cytokinesreleased:IntumorTNF-,IL-6,IL-12,IL-10,TGF-,CCL1,microenvironmentRecruitingTumorassociatedIL-1,IL-23,CXCL9,macrophagesCCL17,CCL18,CCL22macrophages(TAMs)Tyro3andangiogenesisCCL24,CXCL13,VEGFCXCL16,CCL5Release/ExpressionIL-10CD206InteractionTGF-CD81CCL2andotherCCL2CD163TumorcellsTAMsCCchemokinesCCL5MHCII图1TAMs的主要分类以及与肿瘤细胞相互作用机制Fig.1The main classification of TAMs and interaction mechanisms with tumor cells2TAM功能多样性在肿瘤微环境中TAMs可对特定刺激产生可逆反应的能力，即转化为抑瘤M1样和促瘤M2样表型，这一可塑性导致产生TAMs的不同亚群17 。目前研究表明，TAMs是一种无明确来源的巨噬细胞，M1/M2代表了TAMs的两种极端激活状态，常处于两种状态的持续过度态，这也凸显了TAMs的异质性和可塑性 。随着单细胞组学技术的出现，我们对TAMs异质性的理解发生了变化，传统的分类已经不能完全反应其复杂性，但其丰度与癌症患者临床预后的相关性已被证实18 。CD86作为常用组织学分析巨噬细胞标记物之一,也已不具有特殊性,并在大量的RNA-seq研究中证实TAMs中富含TNF、SIG LEC1、CCL8 和CSF1与低生存率有关19。因此，不需要定义巨噬细胞整体多样性，重要的是功能，而不是表型。TAMs的可塑性和多样性有助于解释其不MODERNONO31,No.2344572023年12 月现代肿瘤医学第31卷第2 3期同生物学功能以及潜在抗肿瘤能力,故识别TAMs中抗肿瘤和促肿瘤标记物至关重要。肿瘤是一种特殊的高炎性疾病，可能在肿瘤发展后期由M1-TAMs演变为M2-TAMs,从而发挥促肿瘤作用2 0 。通常认为PI3K途径和CSF-1/CSF-1R信号轴是M2-TAMs极化的重要方式2 1,但通过双重阻断减少M2-TAMs数量和CD8+T细胞反应刺激，在乳腺癌2 2 、甲状腺癌2 3、胶质母细胞瘤治疗中与单药相比效果无明显差异2 4，故需要探索其他相关靶标如CXCL12-CXCR4、I L-12 等,重编程TAMs表型来达到抑制肿瘤生长。为了更好了解TAMs在TME中激活状态和信号传递机制，需更进一步研究相关特异性标记物以及作用机制为肿瘤治疗方法提供方向。3针对TAMs治疗策略以往的综述主要讨论通过清除或灭活单核细胞/巨噬细胞（如CSF-1/CSF-1R信号轴或双膦麟酸盐）以及抑制单核细胞/巨噬细胞向肿瘤部位募集（CCL2CCR2 信号轴）的方法来治疗肿瘤2 5-2 7 。然而，大多数针对清除或灭活巨噬细胞方法主要缺点是巨噬细胞系统性和无特异靶向性，使得机体免疫系统受损削弱其防御能力。根据TAMs功能多样性显示其可采取多种方法用于治疗2 8 ，鉴于TAMs高可塑性，迄今为止，已经出现针对TAMs的各类靶点治疗策略并处于已经完成或正在进行的动物模型实验和临床实验（表1）。这些策略主要包括两大类：一类是重新编程TAMs，通过靶向巨噬细胞极化信号通路或TAMs优势表达靶点/标记物，逆转为肿瘤相关巨噬细胞的抗肿瘤表型；另一类是基于TAMs特定功能如吞噬作用和免疫抑制等的治疗策略以及巨噬细胞工程化改造（图2）。MonocytesTerminationof RecruitmentTAMREPROGRAMMINGLiposomesTLR-7,8,9CD40agonistsAgonists8CCL2/CCR2CSF-1/CSF-IRAnti-CSF-1RinhibitorinhibitorAnti-CCR211CSF-1RTumorCellsTLR-7,8,9CD408CD86CCL2CSF-1CCLR2CD80CXCR4FibroblastM2-PI3KyinhibitorApoptosis+MCXCL12AMHCAnti-CXCR4NF-KBPI3KTAMDEPLETIONTRAILTAMSPhagoeytosisAnti-MAPKTrabectedinCaspase8Eatme signalICDSurvivalPD-LICSF-IRSiRNASIRPaBisphosphonatesPD-1CTLA4Anti-CD47DasatinibDOXImmunecheckpoint-HInhibitblockade(ICB)Gd-Zol+Activenanorods图2针对TAMs的相关治疗策略Fig.2Therapeutic strategies based on TAMs3.1Toll样受体（Toll-likereceptor,TLR）激动剂人类基因组编码巨噬细胞和其他骨髓细胞可表达多种TLR,并识别相关病原体所威胁的分子模式。TLR激动剂可引起强烈的免疫反应，激活M1样巨噬细胞，可保护宿主免受感染，促进机体抗肿瘤免疫反应，因此TLR激动剂可作为抗肿瘤治疗中免疫佐剂。常见的TLR激动剂主要包括TLR2、TLR3、T LR5、T LR7、T LR8 和TLR9,均已在临床前研究中显现出治疗效果。例如常见的TLR9一是一种模式识别受体，主要位于免疫细胞内并在各类癌症中过表达如乳腺癌、胃癌、前列腺癌等2 9。其配体为非甲基化胞苷磷酸鸟苷寡核苷酸（Cp G o l i g o n u c l e o t i d e,Cp G O D N），通过网格蛋白包被为高表达TLR9内胚体囊泡，与MyD88结构域识别启动细胞内RAK1-TRAF6复合物从而激活MAPK从触发NF-kB信号传导，增加相关细胞因子和趋化因子的分泌。TLR9激动剂（O D N18 2 6 或MGN1703）可与CTLA4或PD-1拮抗剂联合使用可提高免疫原性差的黑色素瘤小鼠免疫应答。TLR3激动剂poly(I:C)诱导巨噬细胞极化为M1型,共同刺激CD80、CD86、CD 40 表达和细胞因子IL-6、I L-12 和TNF-分泌，抑制抑制性受体Tim-3，提高抗原呈递作用从而增加M1型巨噬细胞丰度而促使肿瘤消退30 。TLR5激动剂通过TLR4信号传导诱导大量免疫细胞浸润而增强宿主抑癌反应31将TLR7/8激动剂R848制备成为新型递送系统与抗PD-1联合治疗各类肿瘤时也可显著增强宿主免疫反应32】。TLR激动剂容易受到肿瘤免疫表型变化、癌症类型和肿瘤微环境等因素的影响改变免疫治疗疗效，特别是在临床前动物实验，临床上通常结合其他免疫疗法如免疫检查点抑制剂和细胞免疫治疗等提高治疗效果33-34O3.2CCL2-CCR2轴抑制剂在不同类型人类肿瘤中，循环单核细胞通过CCL2-CCR2信号轴从骨髓运送到肿瘤部位,增加肿瘤转移率，而肿瘤细胞通过释放CCL2将外周血中表达CCR2的单核细胞募集到肿瘤部位成熟为TAMs,加速病情进展3。因此，可通过阻断CCL2-CCR2轴抑制TAMs招募并增强 CD8*T细胞在肿瘤微环境中的抗肿瘤效果来更大程度降低肿瘤发生率。有研究学者通过基因敲除或小分子抑制剂PF-04136309降低CCL2-CCR2信号从而抑制肿瘤生长和转移扩散36 。该小分子药物可干扰CCL2与受体CCR2结合阻止CCR2的激活和下游的信号传导，并在一项I期临床实验中得到证实，联用疗法效果更为显著，也为CCL2CCR2 介导TAMs招募提供有力的临床证明37 。其次,Carlumab在人肿瘤治疗中显示出初步抗肿瘤活性，但因短暂CCR2抑制性而限制其在临床上的使用38 。其实CCL2-CCR2抑制剂可减少TME.4458：基于肿瘤相关巨噬细胞的抗肿瘤免疫治疗策略罗汝媚，等中抑制性免疫细胞数量特别是Treg细胞39。虽然越来越多的研究证据表明CCL2特异性单克隆抗体虽然可抑制TAMs募集延缓肿瘤发展，但仍然有些问题需要解决，单抗Carlum-ab在治疗转移性前列腺癌中并未阻断CCL2-CCR2信号轴，这一问题可能是由于TME负反馈导致CCL2增加40 。总之,阻断CCL2-CCR2可有效抑制肿瘤生长,CCR2抑制剂可能比CCL2抗体更有效抑制TAMs募集。表1靶向TAMs药物临床试验实例Tab.1Examples of TAMs-targeted drug in clinical trialsTarget siteAgentTumor modelsMechanisms of actionClinical trial numberPhaseTLR agonistTLR9SD101Metastatic melanoma or head neck cancerNCT02521870TLR7/8IMO-2125MetastaticmelanomaStrengthened immunityNCT03445533IITLR4GSK1795091Advanced malignanciesNCT02798978CCL2-CCR2 inhibitorCCL2CNTO 888(Carlumab)Metastatic castrate-resistant prostate cancerNCT00992186CCR2PF04136309Metastatic pancreatic ductal adenocarcinomaInhibit TAMs recruitmentNCT02732938CCX872-BPancreatic adenocarcinomaNCT03778879VIIMLN1202Bone metastasisNCT01015560IBisphosphonatesAlendronateBreast neoplasmsNCT02781805BisphosphonatesBreast cancerTAMs depletionNCT00127205Zoledronic acidHormone-refractory prostate cancerNCT00636740CSF-IR inhibitorCSF-1RPLX3397Recurrent glioblastomaNCT01349036IPancreatic cancerCSF1R blockingFPA008(Cabiralizumab)Colorectal cancerNCT02713529VIIAntibodies or inhibitorsNon-small cell lung cancerFPA008Tenosynovial giant cell tumorNCT02471716VIIPLX7486Advanced solid tumorsNCTO01804530TrabectedinMalignant pleural mesotheliomaNCT02194231ITrabectedinTAMs depletionSolid tumorNCT034965191CD40 agonistCP-870893Recurrent melanomaNCT011036351SEA-CD40Solid tumorsCD40 agonist antibodies,NCT023766991ChiLob7/4LymphomaTAM programmingNCT01561911APX005MCNS primary tumorNCT033898021CD47-SIRP inhibitorCD47Hu5F9-C4Solid tumorNCT022164091Advanced solid cancersSIRP or CD47 blocking antibodies,SRF231NCT035123401Hematologic cancerstarget CD47/SIRP axisALX148Acute myeloid leukemiaNCT04755244VIIPI3K inhibitorPI3Ky inhibitorPI3KIPI-549Advanced solid tumorsNCT02637531TAM programmingOthersCXCR1/2ReparixinLocally advanced or metastatic breast cancerCXCR1/2 antagonistNCT05212701STAT3AZD9150Advanced solidmalignanciesSTAT3 inhibitorsNCT033941441IL-1RAnakinraPancreatic adenocarcinomaIL-1R antagonistNCT025503271CD52AlemtuzumabPeripheral T-cell lymphomaTAMs depletionNCT01806337I3.3CSF-1/CSF-1R信号阻滞剂CSF1是一种多生物过程的趋化因子，可诱导单核一巨噬细胞在内等多种细胞的增殖、分化，诱导其趋化活性。在鼠类乳腺癌和胶质母细胞瘤的几项临床前研究中证实，CSF-1/CSF-1R阻滞剂可减缓原发性肿瘤的生长、转移并提高荷瘤小鼠的存活率41-43。滑膜肉瘤是一种高度表达CSF-1的特征型肿瘤类型，在单独使用Emactuzumab单抗或联用时均可减少实体瘤患者体内M2T A M s 的数量（NCT O 14946 8 8)44。另外,CSF-1R抑制剂(GW2580)的阻断作用可减少原肿瘤处M2-TAMs浸润，逆转晚期上皮性卵巢癌恶性腹水的血管渗漏45,BLZ945也具有类似作用机制43。临床前研究结果显示BLZ945还对胶质母细胞瘤、乳腺癌和宫颈癌均有一定抗肿瘤作用，联合治疗晚期实体瘤也正在1临床研究中42-43。抗体阻断CSF-1信号方法如AMG820和IMC-CS4治疗晚期实体瘤疗效正处于I期临床试验中，这些数据证实了CSF-1/CSF-1R抑制剂在协同免疫治疗效果的临床价值，同时暴露了药物在治疗的同时加速肿瘤耐药问题的出现。在胶质母细胞瘤小鼠模型中发现一种耐药机制,TME启动异型旁分泌，由T细胞或其他细胞分泌IL-4诱导IGF-1上调，激活神经胶质瘤细胞中ICF-1R:4459.MODERNONCOL.31.No.23现代肿瘤医学2023年12 月第31卷第2 3期和PI3K信号传导，从而促进肿瘤生长和恶化；抗PD-1抗性肝癌患者表达CSF-1转变巨细胞表型并驱动免疫逃逸、抗PD-1耐受性等耐药机制46 。然而，这使得我们需要更好地了解临床上如何控制或阻止耐药性发生，提高疗效。3.4双膦酸盐类双麟酸盐是破骨细胞介导的骨吸收抑制剂，广泛用于绝经后骨质疏松、变形性骨炎以及恶性肿瘤骨转移等骨病的治疗。除此作用外，此类药物还可调节TAMs使其具备抗肿瘤活性47 。双膦酸脂质体可通过减少TAMs的数量增强索菲拉尼对肝细胞癌异种移植模型中肿瘤血管生成、生长和转移的抑制作用48 。另外在小鼠肺癌模型中显示其减少骨骼和肌肉中单核细胞转移的数量,并在小鼠肝癌模型中也得到了证实49。接受伊班膦酸盐或唑来膦酸治疗的癌症患者给药后,IFN-、T NF-和IL-6的循环浓度均显著升高,进一步验证了氨基双膦酸盐可能通过促进M2型向M1型复极化以触发炎症反应。另外，非氨基双膦酸盐药物Clodronate则是通过抑制细胞而非细胞毒性的方式发挥作用，抑制巨噬细胞中iNOSmRNA表达，同时在非细胞毒性浓度下减少IL-6、IL-1、T NF-和NO的分泌50 。尽管双麟酸盐已在各种临床前动物模型中提高了存活率，但单药治疗结果并不理想。事实上，双膦酸盐可能干扰正常组织中的巨噬细胞，从而影响抗肿瘤先天免疫。3.5TrabectedinTrabectedin是一种从加勒比海被囊动物红树海蜻体内分离提取出来的烷化剂,与DNA小沟的特定序列共价结合，干扰转录耦合核苷酸切除修复系统中XPG蛋白正常功能，从而诱导DNA双链断裂。Trabectedin激活Caspase8并诱导巨噬细胞调亡,以减少肿瘤组织中TAMs数量，其中TRAIL-R2是仅存在于TAM上的死亡受体51。2 0 15年获得欧盟委员会批准用于治疗卵巢癌和软组织肉瘤，在体外可选择性清除人单核细胞或巨噬细胞同时抑制CCL2和IL-6功能，为体内靶向TAMs的临床应用提供了证据52 。在四种不同小鼠模型的临床前研究中,Trabectedin可选择性杀死血液、脾脏和肿瘤中的单核巨噬细胞,激活 Caspase 8并在TRAIL-R2介导的调亡途径中保护中性粒细胞和淋巴细胞，减少肿瘤区域募集和血管生成。软组织肉瘤患者治疗后活检结果也显示TAMs密度降低与血管生成减少相关,在实体瘤中也得到了相应的治疗效果53。目前有很多临床机制研究转化为临床试验，以评估其在多种人类癌症治疗中的安全性和有效性。3.6CD40激动剂CD40是TNF受体超家族成员，由包括B细胞、树突细胞和巨噬细胞在内的抗原呈递细胞广泛表达，与其配体CD4OL（主要由T细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞表达）相互作用，上调MHC分子表达和IL-1、I L-12、T NF-、M I P1和NO等促炎性细胞因子释放，促进T细胞的活化54。现如今有三种广泛测试抗CD40抗体包括CP-870893、D a c e t u z u m a b以及ChiLob7/4。强激动剂CP-870893是一种CD40人源化免疫球蛋白G2（h u ma n i z e d i mmu n o g l o b u l i n G 2，Ig G 2）单克隆抗体（monoclonalantibody，mA b），有证据显示CD40在不参与任何免疫效应通路的情况下能促进肿瘤细胞调亡，联合化疗治疗实体瘤患者如胰腺癌、间皮瘤和黑色素瘤的协同作用已在临床中得到验证55。Dacetuzumab 是一种比CP-870893弱的CD40激动剂IgC1mAb,通过发出生长抑制信号诱导细胞调亡，对正常细胞无明显影响。此外，已证实在体外介导B细胞淋巴瘤细胞系抗体依赖性细胞毒性，并增加B细胞淋巴瘤小鼠异种移植模型的存活率56 。相比于CP-870893其更易诱导细胞毒性作用来对抗肿瘤细胞如B细胞恶性肿瘤、部分黑色素瘤等。第三类激动剂为ChiLob7/4,其作用最弱,是一种 CD40嵌合IgG1mAb,诱导炎性细胞因子分泌,并在表达CD40的实体瘤和耐药性弥漫性大B细胞淋巴瘤I期临床研究中取得了较好的结果57-58 3.7SIRP-CD47巨噬细胞和树突细胞等吞噬细胞表面表达信号调节蛋白-（s i g n a l r e g u l a t o r y p r o t e i n,SIRP）与肿瘤细胞表面的CD47相互作用，发出“不要吃我”的信号，抑制吞噬行为，对体内稳态具有重要意义59。在各类癌症模型临床前实验中,拮抗CD47可恢复巨噬细胞对肿瘤细胞的吞噬和杀伤能力,产生有效的抗肿瘤免疫反应6 0 。有研究者将抗SIRP抗体与CSF-1R抑制剂组合成一个独特的超分子系统，实现TAM复极化6 1。除了抗CD47抗体外，对CD47具有高亲和力的SIRP类似物被相继开发，如药物TTI-621的IgG1Fc区与巨噬细胞上的Fc受体结合并激活，协同增强巨噬细胞的吞噬作用6 2 ，由于SIRP仅在髓系细胞（如巨噬细胞、单核细胞、粒细胞等）和神经元细胞表面表达，故研发了抗SIRP药物KWAR23，但是双特异性抗SIPR/CD7O抗体更有效6 3。尽管关于抗SIRP疗法相关研究不如抗CD47疗法多，但现有数据表明其特异性和副作用较少，使其成为阻断CD47-SIRP通路中有前景的方法之一。由于临床前研究取得了不错的效果，针对CD47-SIRP信号的相关变体如Hu5F9-G464)、CC-90 0 0 2（抗CD47抗体)(6 5、ALX148（高亲和力SIRP变体）6 6】和TTI-621（SIRP-Fc融合）6 7 也正处于研究阶段。其他“不吃我 信号如CD24，可与TAM表达Siglec-10结合保护癌细胞免遭巨噬细胞“攻击”6 8 ，另外一个关键信号是MHCI结合蛋白家族如LILRB1,无特异性，易造成全身毒性6 9。总之，通过激活TAM吞噬能力是一种潜在肿瘤治疗方式。3.8外泌体靶向递送外泌体作为一种新型载药载体，已被用于药物递送的天然纳米级囊泡，具有优异的生物相容性、靶向性和低免疫原性等特点。与细胞膜相似结构,可穿透生物膜如血脑屏障，到达受体细胞后，通过生物膜融合（包括内吞作用、胞饮作用和吞噬作用）将囊内容物分泌到受体细胞中作用于相应信号通路7 0 。鉴于巨噬细胞可优先拦截外泌体的特点，则递送基因药物或细胞毒性药物可优先抑制TAMs,如装载miR-214可显著抑制胃肿瘤的生长；相比游离多柔比星，通过外泌体递送多柔比星可使肿瘤细胞死亡倍数增加10 倍7 1。肿瘤细胞所分泌带有原细胞相关遗传信息的外泌体可作为肿瘤免疫治疗的手段,在胰腺癌细胞分泌的外泌体中含有miR-155和miR-125b可诱导巨噬细胞表型为M1型，同样，结肠癌分泌wt-p53和miR-125b转染的外泌体也可介导巨噬细胞向M1表型复极化7 2-7 3。此外,Codiak公司等人开发了反义核苷酸工程化外泌体（antisense nucleotide exosomes，exoASO），研究表明exoASO可优先被M2-TAMs摄取，降低STAT6和C/EBPmRNA水平,其结果与M2-TAMs到M1-TAMs复极化行为一致，也证实了外泌体可作为调节TAMs生物学功能的药物递送系统，未来也需要克服更多地困难达到临床使用标准7 4:4460.基于肿瘤相关巨噬细胞的抗肿瘤免疫治疗策略罗汝媚，等3.9其他治疗策略近些年来,TAMs重编程策略日新月异，相关研究成果众多。PI3K可通过抑制NF-kB通路和激活C/EBP来控制免疫激活与抑制之间进行转换7 5,PI3K8/抑制剂RP6530在霍奇金淋巴瘤异种移植模型中使TAMs复极化,抑制肿瘤血管生成并促进肿瘤消退。截至目前，更为火热的研究话题是嵌合抗原受体（chimeric antigenreceptor，CA R），它是一个单链可变片段抗体，可附着在肿瘤细胞特定蛋白质上，根据胞内结构域不同,CAR已经发展至第四代，在血液肿瘤中取得了较好的治疗效果，受到基因工程CAR-T的启发，开发了类似的CAR-M、CA R-NK 等细胞疗法7 6 。有研究者通过诱导全能干细胞衍生CAR-M（i n d u c e d p l u r i p o t e n t s t e mcells derived CAR-macrophages,CAR-iMACs）解决了肿瘤免疫治疗率低问题，体内可增殖并维持抗肿瘤活性7 7 。另外一种人类表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2,HER-2的CAR-M,与HER-2结合后可增加MMPs的表达,降解肿瘤细胞外基质，而由CD147组成的细胞内区域可促进TME中T细胞浸润，并抑制小鼠乳腺癌肿瘤生长7 8 。同时，C